В настоящее время ведется научная дискуссия относительно того, являются ли подтипы СДВГ (более всего эта дискуссия касается подтипа с доминирующим дефицитом внимания) формами одного расстройства, или это разные по природе расстройства. Так, Barkley (1996. С. 86–92) выдвинул гипотезу о том, что третий подтип (с доминирующим дефицитом внимания) является другим психиатрическим расстройством, которое характеризуется:
• нарушением способности фокусировать внимание и "регистрировать входящую информацию" (в отличие от трудностей с удержанием внимания при СДВГ) – эти дети словно находятся в "когнитивном тумане", они "полуприсутствуют", "летаргичны", не до конца осознают то, что происходит вокруг;
• следующими нейропсихологическими характеристиками: пониженная скорость обработки информации, нарушение памяти (в частности, способности извлекать информацию из "архива" и скорости этого процесса) при отсутствии значительных нарушений исполнительных функций лобной коры и соответственно проблем с импульс-контролем;
• типичными особенностями поведения: "отсутствие", "сон наяву", "растерянность", замедленность реакций, двигательная заторможенность. Эти дети обычно не создают особых трудностей окружающим, а потому не испытывают проблем с "активным" отчуждением, хотя могут иметь проблемы с социальными навыками и быть социально изолированными. У них высокий, как и при комбинированных формах СДВГ, индекс коморбидности относительно специфических расстройств школьных навыков, депрессии и тревожных расстройств.
По мнению Barkley, этот подтип СДВГ является скорее отдельной нозологической единицей, которую он называет расстройством фокусирования внимания, и которая патогенетически связана не с нарушением исполнительных функций и импульс-контролем, а с системой фокусирования внимания и ассоциативными отделами коры, в частности, нарушением связей с гиппокампом, являющимся важной частью системы памяти. Barkley выдвигает гипотезу, что, возможно, при этом расстройстве задействована норадренергическая нейротрансмиттерная система.
До сих пор нет единого мнения относительно вопроса о нозологической принадлежности подтипа с доминирующим дефицитом внимания. Вероятно, он не является однородным, и часть детей с этим расстройством отвечает характеристикам расстройства фокусирования внимания, а другая демонстрирует проявление более легкого подтипа СДВГ, при котором дефицит самоконтроля больше влияет на когнитивные процессы (контроль внимания, эмоций, мышление) и не приводит к наличию выраженной двигательной гиперактивности. У этой подгруппы детей симптомы гиперактивности-импульсивности могут быть выражены слабо, и потому не набирают достаточного количества баллов для диагностики комбинированной формы.
Некоторые факты говорят в пользу единой природы выделенных групп СДВГ. Ввиду того, что симптомы двигательной гиперактивности с возрастом значительно ослабевают и смягчаются (в отличие от импульсивности на когнитивном уровне), выделение подтипа с доминирующим дефицитом внимания может иметь значение собственно в группе подростков и взрослых. Именно у детей, которым в школьном возрасте ставили диагноз, соответствующий комбинированному подтипу, в подростковом и зрелом возрасте более выраженным может стать третий подтип, где ведущим симтомом является дефицит внимания. Таким образом, можно сделать вывод о нозологическом единстве первого (комбинированного) и третьего подтипов (по крайней мере в части случаев), что подтверждается фактом положительной реакции на медикаментозную терапию психостимуляторами. Данные препараты в обеих группах дают эффект, хотя в случаях доминирующего дефицита внимания в меньших дозах и с несколько более высоким показателем резистентности (30 % против 15 % при комбинированном подтипе).
На данный момент вопрос о подтипах СДВГ и клиническом значении их выделения продолжает интенсивно исследоваться.
Степени тяжести
Хотя до сих пор ни в одной диагностической системе не выделены степени тяжести СДВГ, каждый клиницист осознает, что даже в пределах одного подтипа в одной возрастной группе степень выраженности симптомов и их первазивность (присутствие во всех сферах жизни ребенка) может быть очень разной. Это обусловлено, как уже упоминалось выше, этиологическим полиморфизмом СДВГ – у каждого ребенка биологическая почва расстройства своя, и клиническая картина также полиморфна по степени и характеру выраженности симптомов. Поэтому с точки зрения клиники и прогноза выделение степеней тяжести имеет смысл. Отдельные авторы-клиницисты предлагают рассматривать легкую, умеренную и выраженную по степени тяжести формы СДВГ (Terdal, Kennedy, Fusetti, 1993).
Вторичные проблемы и сопутствующие расстройства
СДВГ часто приводит к развитию вторичных проблем, и их наличие или отсутствие в значительной мере определяет прогноз. Можно сказать, что СДВГ – это своего рода катализатор реакций социальной среды, расстройство, в котором главные этиологические факторы – биологические, а главные прогностические – психосоциальные.
Так, прямыми непосредственными следствиями СДВГ являются проблемы по меньшей мере в нескольких сферах жизни ребенка: семья, отношения с ровесниками, поведение в школе и на улице, учеба. Но, конечно, степень выраженности этих проблем, да и вообще их наличие зависят не только от наличия СДВГ, но и от того, как реагирует социальное окружение на ребенка, помогает ли ему преодолевать вызванные расстройством ограничения. СДВГ – это своего рода "невидимые ограничения", и можно провести аналогию, например, с ребенком с ДЦП, который не умеет ходить, а потому пользуется коляской. Если такому ребенку удачно подобрали коляску, если нет архитектурных препятствий и школа адаптирована к его интеграции в обычный класс – такой ребенок будет иметь гораздо более высокие возможности академического обучения и социального развития, чем в условиях домашних занятий с учителями раз в неделю. Степень ограничений, вызванных расстройством, определяется не только самим расстройством, но и адаптацией среды, и другими факторами. Конечно, ограничения при ДЦП и СДВГ значительно различаются, поэтому сравнение очень условно.
В случае отрицательного взаимодействия с социальной средой у ребенка с СДВГ могут нарастать поведенческие проблемы в форме оппозиционного, агрессивного и, наконец, антисоциального поведения, могут быть значительно нарушены социальные отношения – как с родными, так и с ровесниками – соответственно, формируется дефицит социальных и коммуникативных навыков; нарастают академические неудачи в школе – и уже как следствие всего этого развивается негативная самооценка, нарушается развитие личности, возникают вторичные психиатрические расстройства.
Наличие сопутствующего, коморбидного психиатрического расстройства для детей и взрослых с СДВГ – скорее закономерность, чем исключение. По данным исследований (Gillberg, Gillberg, Rasmussen et al., 2004; Pliszka, 1998), по меньшей мере 85 % детей с СДВГ имеют хотя бы одно коморбидное расстройство, а 60 % – два.
Основные коморбидные (сопутствующие) расстройства в детстве
✓ Расстройства поведения (40–60 %) – оппозиционное, агрессивное и антисоциальное поведение.
✓ Расстройство развития речи и школьных навыков (25–40 %).
✓ Тревожные и соматоформные расстройства (21–40 %).
✓ Депрессия (16–26 %), биполярное расстройство.
✓ Тики (до 20 %) – в том числе синдром Жилля де ля Туретта.
✓ Расстройство развития координации движений (до 50 %).
✓ Расстройства спектра аутизма, умственная отсталость, пограничная интеллектуальная недостаточность.
✓ Энурез, расстройства сна.
В подростковом и зрелом возрасте добавляются:
✓ Расстройства личности.
✓ Злоупотребление/ зависимость от алкоголя и наркотиков.
✓ Расстройства импульс-контроля.
Что касается возможных механизмов коморбидности, то можно рассматривать по крайней мере несколько:
1. Один этиологический фактор вызывает два расстройства (например, органическое поражение центральной нервной системы приводит к СДВГ и расстройству развития экспрессивной речи, или одни и те же генные и вызванные ими биохимические нарушения вызывают как синдром Жилля де ля Туретта, так и СДВГ).
2. Коморбидное расстройство является следствием, осложнением СДВГ и его вторичных проблем (расстройство поведения, депрессия, социальная фобия). Возможно также объединенное действие этих двух факторов.
3. Два разных этиологических фактора присутствуют одновременно и вызывают два разных психиатрических расстройства (например, генетический фактор обусловливает развитие у ребенка СДВГ, а злоупотребление матерью алкоголем во время беременности – легкую умственную отсталость).
Впрочем, какими бы ни были научные гипотезы, которые объясняют высокий индекс коморбидных расстройств при СДВГ, существуют очень важные, обусловленные ими клинические выводы: при СДВГ всегда нужно активно искать коморбидные расстройства, они часто определяют прогноз в отношении ребенка в большей степени, чем сам СДВГ. При других расстройствах необходимо всегда помнить о возможности СДВГ, который часто скрывается за маской сопутствующих проблем. Терапия должна быть направлена как на СДВГ, так и на коморбидные расстройства и быть специфической в каждом случае.
Гендерные особенности
Для СДВГ характерны определенные гендерные различия как в презентации симптомов, наличии вторичных проблем и сопутствующих расстройств, распространенности подтипов, так и в отношении клинических последствий, диагностики и терапии. Как уже упоминалось, долгое время считалось, что СДВГ является расстройством исключительно мальчиков, и только исследования, проводимые на протяжении двух последних десятилетий (Gaub, Carlson, 1997; Nadeau, Littman, Quinn, 1999; Nadeau, Quinn, 2002), показали, что у девочек оно в действительности распространено гораздо шире, чем казалось: в клинической популяции соотношение мальчиков и девочек с СДВГ находится в пределах от 9:1 до 6:1, при обследованиях в общей популяции – 3:1. Собственно, стереотип восприятия СДВГ как специфического расстройства мальчиков приводит к тому, что у девочек СДВГ часто не выявляется и соответственно им не оказывается надлежащая помощь, при том что последствия расстройства для них могут быть так же серьезны.
В приведенной ниже таблице подытожены данные исследований относительно гендерных отличий при СДВГ (Arcia, Conners, 1998; Gaub, Carlson, 1997; Biederman, Faraon, Mick et al., 1999).
Девочки
• Наблюдается больше вторичных осложнений по механизму интернализации – депрессия, социальная фобия, другие тревожные и соматоформные расстройства, проблемы с низкой самооценкой и т. п.
• Симптомы СДВГ проявляются менее экстернализованно и на первый план выходят симптомы невнимательности, проблемы с организацией деятельности, трудности в общении, проблемы с учебой. Трудности в социальных отношениях чаще приводят к социальной изоляции, преимущественно вербальной и косвенной агрессии в отличие от прямой физической агрессии у мальчиков.
• Чаще диагностируется подтип с доминирующей невнимательностью – соответственно чаще присутствуют сопутствующие расстройства школьных навыков и интеллектуальная недостаточность.
Мальчики
• Наблюдается больше вторичных осложнений по механизму экстернализации – агрессивное и антисоциальное поведение.
• Симптомы СДВГ экстернализованы – гиперактивность, импульсивность, проблемное поведение более заметно и, возможно, поэтому их родители чаще обращаются за помощью. Проблемы в социальных отношениях чаще решаются с помощью агрессивного поведения – соответственно родители обращаются за психиатрической помощью скорее потому, что больше обеспокоены агрессивным поведением, чем симптомами СДВГ.
• Чаще встречается комбинированный подтип, наблюдаются сопутствующие расстройства в форме агрессивного и антисоциального поведения.
Разумеется, это лишь статистические отличия, выявленные при сравнении больших групп детей. В действительности между девочками и мальчиками с СДВГ много общего. При этом у каждого ребенка независимо от пола свой индивидуальный вариант расстройства. Статистические гендерные различия не должны превратиться в еще один стереотип, который будет заслонять реальную индивидуальность каждого ребенка.
Проявления этого расстройства различны в разные возрастные периоды развития человека. Об этом подробнее говорится в следующем разделе.
Выводы
• СДВГ является полиморфным расстройством, которое имеет много проявлений.
• СДВГ характеризуется ситуативной вариабельностью, изменчивостью симптомов – и это обусловливает частые разногласия в восприятии проблем ребенка.
• В диагностической классификации DSM-IV выделяют три подтипа СДВГ, хотя до сих пор ведутся дискуссии о том, являются ли разные подтипы проявлением одного расстройства или скорее отдельными нозологическими единицами.
• С точки зрения клинической и прогностической ценности можно выделять разные по степени тяжести формы СДВГ: легкую, умеренную и выраженную.
• СДВГ часто приводит к развитию вторичных проблем – поведенческих, социальных, академических; однако наличие или отсутствие этих проблем обусловлено не только СДВГ, но и характером взаимодействия ребенка с социальным окружением, поддержкой, которую он получает, или, наоборот, ее отсутствием. Главные этиологические факторы СДВГ – биологические, а главные прогностические – социальные.
• СДВГ является расстройством с высоким индексом коморбидности, то есть наличия сопутствующих психиатрических расстройств. Об этом следует помнить в клинической практике, учитывая важность своевременного выявления и адекватной терапии коморбидных расстройств у детей с СДВГ.
• СДВГ у девочек часто бывает скрытым, проявляется несколько иначе, чем у мальчиков, однако не менее нуждается в соответствующем клиническом внимании и адекватной терапии.
Возрастная динамика СДВГ
Симптомы СДВГ различны в каждой возрастной группе, специфичны и вторичные последствия и проблемы, связанные с этим расстройством. В этой главе рассматривается возрастная динамика СДВГ, понимание которой очень важно для оказания соответствующей помощи лицам с СДВГ и их окружению.
Некоторые родители отмечают, что уже на стадии внутриутробного развития их ребенок был "гиперактивным" – много двигался, толкался и явно отличался от своих братьев или сестер. Иногда это бывает проявлением внутриутробной гипоксии, а иногда генетически заложенного темперамента.
На первом году жизни у некоторых (не у всех!) детей с СДВГ отмечаются признаки так называемого "тяжелого" темперамента. Эти дети много и интенсивно плачут, легко раздражаются, гипервозбудимы, плохо адаптируются к изменениям в режиме, у них часто доминирует плохое настроение, наблюдаются неурегулированные биологические ритмы сна, питания и высокий уровень активности. Признаки "тяжелого" темперамента, хотя и встречаются у детей с СДВГ чаще, наблюдаются и у детей без СДВГ. Тем не менее дети с "тяжелым" темпераментом представляют особую трудность для родителей, которые нуждаются в квалифицированной помощи, чтобы адаптироваться и найти правильный подход к ребенку. У части детей с СДВГ (тоже далеко не у всех) наблюдается ускоренное двигательное развитие, и родители отмечают, что ребенок "уже в 9 месяцев носился, как тайфун, по дому", "не пошел, а сразу побежал" и т. п.
Возрастной период от одного года до шести для многих родителей бывает наиболее трудным, поскольку типичные в это время для всех детей оппозиционность, негативизм, склонность к эмоциональным реакциям, умноженные на импульсивность и гиперактивность ребенка с СДВГ, создают настоящую "взрывную смесь".
Соответственно одна из главных задач родителей в это время – помощь ребенку в развитии самоконтроля, обучение социальным правилам поведения – особенно трудна, и без применения дополнительных, специфических для детей с СДВГ техник дисциплины родители могут ощущать себя несостоятельными в своей родительской роли.
Основные симптомы СДВГ у ребенка этого возраста – двигательная гиперактивность, "неуправляемость" и склонность к сильным эмоциональным реакциям. Двигательная гиперактивность обычно выражена более всего – именно от нее и от непослушания родители в этот период "сходят с ума". Дома, в транспорте, в общественных местах, на игровой площадке – ребенок неудержим в своей потребности двигаться, исследовать, искать новые впечатления и приключения. Родители, которым трудно "догнать" свое дитя, переживают стресс, поскольку ощущают напряжение, стараясь обезопасить ребенка, предотвратить несчастный случай или просто заставить его делать то, что нужно.
Именно в этот период двигательная гиперактивность часто не воспринимается родителями как "симптом", поскольку она типична для многих дошкольников (хотя и не в такой интенсивности, как при СДВГ). Это не создает значительных проблем, ведь взрослые обычно не ограничивают детей-дошкольников в возможности двигаться. Также скорее всего именно поэтому родители обычно не предъявляют жалоб и относительно нарушения внимания – ведь ребенок в этом возрасте достаточно редко оказывается в ситуации, где от него требовалась бы продолжительная концентрация и сосредоточенность. Однако при целевом опросе подобные проблемы обычно выявляются – например, отмечается, что ребенок очень мало интересуется книгами, быстро начинает скучать и отдает предпочтение более активным занятиям. Можно сказать, что симптомы СДВГ в этом возрасте являются гиперболизацией типичных для этого возраста характеристик поведения ребенка, а потому часто воспринимаются родителями как нечто преходящее. Они просто ждут, что к школе поведение ребенка изменится, и к специалистам не обращаются.