Синдром поражения лобной доли
При этом синдроме характерны изменения поведения, отсутствие завершения плана действия. Наблюдаемые поведенческие расстройства связывают с отсутствием критического к себе отношения, хотя больной совершает действие, считая его завершенным, что следует отнести больше к нарушению приобретенных навыков действия и деятельности в виде лобной апраксии (пример, описанный у Триумфова A.B., как своеобразные нарушения поведения больного при данном синдроме поражения головного мозга при акте мочеиспускания, когда данное действие не довершено или не доведено в отведенном месте в туалете).
Выявляются варианты психомоторной расторможенности, в виде апато-абулического синдрома, астазии-абазии, когда поведение напоминает характер истерического нарушения устойчивости при стоянии и ходьбе из-за потери способности к фиксации центра тяжести и расстройства координации движений при отсутствии параличей.
При поражении заднего отдела третьей лобной извилины (поражение центра Брока) возникает моторная афазия, при которой больной теряет способность говорить, но сохраняет способность понимания речи, иногда теряет способность к письму (аграфии).
Синдром поражения теменной доли
При поражении теменной доли характерны чувствительные расстройства в виде двухмерно– и трехмерно-пространственного чувства (астереогноз), при котором на ощупь больной не может узнать предмет, или проявления аутотопоагнозии, при отсутствии осознания своего паралича (феномен Шильдера-Штенгля).
Монопарез или гемипарез с преобладанием поражения руки или ноги, когда отмечается неловкость движений в связи с проявлением атаксии.
При поражении верхней теменной дольки отмечаются признаки гемигипестезии, дисметрии, апраксии.
При поражении нижней теменной дольки на противоположной очагу стороне выявляются астереогноз, апраксия (нарушение последовательности, плановости движений), а также апраксия конструктивно-пространственного характера, пальцевая агнозия, нарушение схемы тела. Могут быть при левостороннем патологическом очаге в теменно-височной области проявления амнестической и семантической афазии, алексии с утратой понимания написанного, аграфии, при котором выявляется написание письма с ошибками вплоть до бессмыслицы.
Синдром поражения височной доли При поражении левой височной доли (центра Вернике) возникают сенсорная афазия, при которой больной утрачивает способность понимать речь, а также расстройства чтения и письма, акалькулии, амузии, элементы амнестической афазии, при которой характерно забывание названия предмета, но при сохранности его описания (предмет "карандаш" описывается как "это чтобы писать"), а также проявляется симптомами верхнеквадрантной гомонимной гемианопсии.
Синдром поражения теменной доли При этом синдроме значимо выявляется нарушение зрительного ощущения и восприятия. При поражении одной из затылочных долей отмечаются частичная (верхнеквадрантная гемианопсия), скотомы, или в виде гомонимной гемианопсии, проявляющаяся на стороне, противоположной патологическому очагу. Могут сопровождаться нарушениями зрительного восприятия, а именно, различение цвета, или зрительной агнозии, при которой больной – не слепой, и он обходит препятствия, но однако теряет способность узнавать предметы.
Синдромы раздражения коры головного мозга Для очаговых раздражений коры головного мозга характерны припадки очаговой эпилепсии, отражая местоположение очага коры головного мозга и специфически характеризуя тип припадка, так, например, если очаг в проекции передней центральной извилины, то насильственные и непризвольные двигательные нарушения будут в руке и ноге, при очаге в области задней центральной извилины будут выявляться парестезии в области противоположной стороны тела.
Поражения основания головного мозга характеризуются сочетанными поражениями черепных нервов.
Процессы в области передней черепной ямки вызывают при одностороннем поражении атрофию зрительного нерва с амаврозом или амблиопией на стороне поражения и аносмию в виде утраты обоняния.
При поражении в проекции средней черепной ямки страдают функции глазодвигательного, отводящего и блокового нервов в виде офтальмоплегии на стороне поражения с нарушением функции преимущественно первой ветви тройничного нерва.
При поражении в области задней черепной ямки характерны поражения кохлео-вестибулярного, отводящего и тройничного нервов. При более каудальной локализации поражаются блуждающий, языко-глоточный и подъязычный нервы. Мозжечковые расстройства проявляются на стороне поражения в области задней черепной ямки, пирамидные симптомы могут быть в зависимости от объема поражения.
Нейропсихологические синдромы
Спор в приоритете изучения высшей нервной деятельности продолжается между нейрофизиологами, психиатрами и неврологами в настоящее время. Поэтому предмет изучения мозговых функций исходит из тех методологий, которые являются сущностью дисциплины, но, тем не менее, неожиданные открытия способствуют познанию микромира как нейрона, так и всей мозговой ткани человека.
При клиническом изучении заболеваний головного мозга клиницисты сталкиваются с проблемами нарушений когнитивных функций. Когнитивные нарушения объединяют расстройства пяти основных мозговых функций: праксиса, гнозиса, речи, памяти и мышления.
Принципиальный спор между локализационистами и эквипотенциалистами в 50-е годы прошлого века продолжился за стенами лабораторий и клиник и перерос в плоскость идеологических дискуссий, которые порой заканчивались оргвыводами, не оставляя место для научных дискуссий и экспериментов. Неврология лишилась на многие годы научных баз, уступая первенство в научно-исследовательских изысканиях зарубежным лабораториям.
A.B. Триумфов отметил в комментарии предисловия к своей книге от 1951 года, что И.П. Павлов внес критическую поправку в понятие об ограниченности территорий корковых функций и в учение об узкой локализации функций гнозии и праксии, речи и психики, противопоставляя этому учение о высшей нервной деятельности, о первой и второй сигнальной системах, о ведущей роли возбуждения и торможения в высшей нервной деятельности.
Таким образом, клиницисты вынуждены были пребывать в ограниченных рамках интерпретации топической диагностики при поражениях нервной системы. На практике часто имеется расхождение не в диагнозе, а в понимании нарушенных мозговых функций. Так, например, с точки зрения учения Н.П. Павлова, надо было обосновывать, что обширные корковые территории, имеющие отношение к праксии, являются двигательным анализатором, причем как и в гностической деятельности, так и в отношении двигательной праксии, с учетом первой и второй сигнальной системы.
В настоящее время нарушения гнозиса, праксиса, речи и других синдромов клиницистами рассматриваются как проявления нарушений нейропсихологических феноменов высшей нервной деятельности.
Апраксия проявляется в виде нарушения произвольных целенаправленных действий без признаков паралича или инкоординации движений. В результате нарушения синтеза и анализа теряются навыки сложных и целенаправленных действий, при сохранности элементарных движений. Различают идеаторную (невозможность составления плана последовательных действий), моторную (нарушаются выполнения действия по заданию и по подражанию), конструктивную (невозможность разместить предметы в двухмерном и трехмерном пространствах) апраксии (H. Liepmann, 1863–1925).
Агнозия понимается как нарушение понимания и узнавания предметов и явлений, возникающее в связи с расстройством функций высших познавательных механизмов, обеспечивающих объединение элементарных ощущений, восприятий и формирование в сознании целостных образов.
Агнозия рассматривается как невозможность понимания и узнавания предметов и явлений на основе нарушений синтеза: слуховой, тактильной, зрительной и других феноменов. Аутотопоагнозия характеризуется нарушением восприятия собственного тела и его частей, при неспособности больного узнавать, называть и показывать по заданию собственные пальцы руки.
Изучение функции речи и восстановление нарушений речи является наиболее сложной проблемой в неврологии. Для практического руководства остается значимая методика афатических нарушений, например, при нарушении речи в виде сенсорной афазии, которая может быть связана с центром Вернике, расположенного в височной доле, а именно, в заднем отделе верхней височной извилины, или моторной афазии, которая связана с поражением центра Брока, который находится в лобной доле, в заднем отделе нижней лобной извилины. Алексия связана с локализацией поражения в теменной доле, в угловой извилине. Аграфия связана с поражением центра письма, который расположен в заднем отделе второй лобной извилины.
По общепринятой неврологической терминологии афазия считается расстройством обобщающей и приобретенной речи, возникающим у больных с сохранным артикуляционным аппаратом и достаточным слухом, при которых частично или полностью утрачивается пользование речью или понимание речи, а также отсутствие самоконтроля и понимания сущности своего дефекта. Термин афазия ввел в 1864 году французский врач A. Trousseau (1801–1867).
Расстройство памяти (амнезия) в виде неспособности вспоминания усвоенной информации и запоминания новой информации, а также его воспроизведения – такое нарушение памяти сказывается на всех видах психической деятельности, однако расстройство памяти при этом имеет модально-неспецифический характер. Данное нарушение памяти связывают с поражением медиобазальных отделов полушарий большого мозга, гиппокампа, свода, ядер таламуса, сосцевидного тела (круга Пейпеца).
В настоящее время имеются исследования нейрохимических и молекулярных механизмов нейрологической памяти. Нейропсихологи стали "охотниками" за поиском фиксации следа памяти (энграммы). В процессе обучения, запоминания выявляются молекулярно-цитологические изменения в клетках центральной нервной системы, которые способны сохраняться от доли секунды до фиксации в течение всей жизни.
Нейрологическая память обладает сложной системной организацией и не имеет строгой локализации в определенных участках мозга. Энграммы фиксируются в мозге в виде изменений синаптического аппарата с проведением возбуждения по определенным нейронам.
Авторы отмечают, что при поражении гиппокампа миндалевидного комплекса и ядер средней линии таламуса могут наблюдаться нарушения выработки условных навыков и запоминания информации. Память относительно к поведенческим и психическим процессам представляется сложным процессом, касающимся организации целого мозга и при заинтересованности большого числа нейронов.
Память условно подразделяют на минимальную кратковременную память, относительно ограниченную во времени и пожизненную долговременную память.
На первых этапах, в стадии минимальной кратковременной памяти продолжительностью не более секунды, меняется функция синапса, связанная с выбросом и сдвигом нейромедиаторов.
В фазе относительного ограничения во времени памяти, которые длятся от нескольких секунд до нескольких суток, выявляются первоначальные синаптические процессы, которые связаны с изменениями концентрации ионов кальция или циклазными системами, которые вовлекают в свой спектр нейрохимические процессы, а также изменяют состав и структуру нейроспецифических белков, изменяя степень фосфорилирования, приводя к модификацию синтеза РНК.
Более важная фаза памяти связана с формированием пожизненной долговременной памяти, при которой необходим постоянный синтез новых биополимеров, который может быть осуществлен вследствие перестроек в функционировании участков генома, сопровождаясь структурными изменениями ДНК, либо образованием устойчивых циклов для постоянного синтеза репрессоров или дерепрессоров, не исключая участие иммунологических механизмов, благодаря которым в мозге синтезируются антителоподобные соединения.
При этом надо иметь в виду, что нейрохимические перестройки затрагивают не только синаптический аппарат, но и изменяет деятельность самого нейрона.
Такие нейропептиды, как вазопрессин и фрагменты АКТГ, также стимулируют процессы, связанные с запоминанием и извлечением информации из памяти (Титов С.А., 1996).
Клинически когнитивные нарушения могут быть связаны с факторными изменениями со стороны нейротрансмиттерных систем, системного метаболизма и возраст-зависимого снижения памяти при доброкачественной старческой забывчивости, что послужило оптимизации процессов синаптической передачи при использовании нейротрансмиттерной терапии (Захаров В.В., 1996).
Когнитивные функции раскрывают мышление как высшую форму познавательной деятельности. Мышление как функция мозга определяет внутреннюю связь между людьми, предметами и явлениями, тесно связанными с памятью, речью, способностью к анализу и синтезу, обобщению накопленных знаний и вновь приобретаемой информации. Смысл философского понимания мышления в его раскрытии сущности осмысления. Уровень мышления и способность к проникновению в суть возникающих проблем и выработки наиболее адекватных решений определяют операционную систему интеллекта.
Интеллект рассматривается как наиболее сложная функция мозга, обеспечивающая возможности ассоциативного и логического мышления, рационального познания, восприятия, выработки абстрактных понятий, способности к суждению, речи на основе врожденных способностей к научению, приобретению стойкого опыта.
Первая ступень познания в виде ощущения определяется как отражение свойств объективной реальности, возникающее в результате воздействия на рецепторы органов и тканей и обусловленное этим возбуждением соответствующих зон коры большого мозга.
Восприятие – вторая ступень познания как процесс отражения в сознании предметов и явлений, с формированием субъективного образа объективного мира. Восприятия суммируются из ощущений и принимают характер зрительных, слуховых, обонятельных и так далее, которые закрепляются в сознании посредством ассоциаций, в дальнейшем объем и полнота восприятия зависят от жизненного опыта, оставаясь в памяти, с переходом на следующий уровень познания в виде представления.
Представление базируется на реальном опыте при определенной роли воображения, фантазии, что создает образ на основе устойчивости, сохраняющихся в памяти ощущений и восприятий.
Третья ступень познания формируется в результате абстрагирования, логических умозаключений, отражая наиболее существенные признаки предметов и явлений, созданных на основе синтеза и обобщения в форме понятия.
Понятия имеют многообразие значений, начиная от бытовых до научных, и в процессе мышления которых создаются все более абстрактные понятия, приводящие к высшему уровню абстрагирования, а именно – категориям.
Внимание рассматривается как форма организации психической деятельности, в процессе которой в сознании происходит выделение определенных объектов и событий при одновременном отвлечении от других факторов.
Память является процессом, включающим фазы запечатления, сохранения и извлечения поступающей информации. Используются для оценки памяти тестовые методики: "обратная память", "заучивания слов", "осведомленность" и др.
При изучении процесса внимания используются в настоящее время компьютерные системы: "мнемотест", "ритмотест", "бинатест" и др.
Во всех мозговых процессах проявляется сознание как совокупность психических процессов, обеспечивающие осознание себя, определенную ориентацию в пространстве, во времени и окружающей обстановке в результате определенного уровня бодрствования и познавательных функций. Сознание определено функциональным состоянием ретикулярной формации и активирующим поддержанием тонуса коры большого мозга.
Другой уровень сознания, мотивация, имеет характер субъективного состояния, возникающего в основе активации мозговых структур, побуждающего к действию, направленному на удовлетворение определенных потребностей; другой вариант проблемы – это влечение, происходящее от сознания субъективного переживания к потребности, которое стимулирует деятельность человека и придает направленность мотивации.
Другой феномен осознанного образа предвосхищаемого результата, на достижение которого направлено действие человека это цель, и сама цель определяет поведенческую реакцию человека.
З. Фрейд (1856–1939) предложил теорию, трактующую психику человека как сферу господства влечений, стимулируемых сексуальным характером, направленных на достижение целей, обеспечивающих удовольствие. Неудовлетворение влечений или сублимированности этих влечений в некоторых фазах жизни формирующейся личности может обусловливать развитие неврозов.
З. Фрейд разработал метод психоанализа для диагностики и психотерапевтического лечения неврозов. В основе психотерапевтического воздействия лежит анализ патологических комплексов с помощью вытеснения свободных ассоциаций и выработки мотивации (побуждения к действию) самоутверждения, индентификации и саморазвития личности.
В дальнейшем психотерапевтические школы разработали техники устранения поведенческих и мотивационно-волевых расстройств. Следует отметить, что волевые качества рассматриваются как свойства человека в его способности сознательно управлять своей психикой и поступками, что определяет на личностном уровне силу воли, энергичность, настойчивость, выдержку, несущие вторичные качественные характеристики, такие как решительность, смелость, самообладание, уверенность в себе, с переходом на морально-ценностный уровень с проявлениями особых качеств личности: ответственность, дисциплинированность, обязательность и принципиальность.
При характеристике личности дают оценку синтонности (эмоциональной уравновешенности) или стеничности, а именно психической активности, устойчивости воли и стремлений в достижении поставленных целей, которые в целом свидетельствуют о личности, имеющей свое мировоззрение, с психологическими и поведенческими особенностями, берущей ответственность за себя и за других.
С научных позиций некоторые учения утратили интерес, как, например, френология, которая коррелировала связь психических и моральных свойств человека со строением его черепа, и, таким образом, о возможности распознавания характерологических способностей и других проявлений психической деятельности определяли по особенностям конфигурации черепа.
Апологетом такого представления о личности с биологическими предпосылками к совершению преступных действий человека, в частности, по особенностям строения черепа, черт лица, являлся итальянский психиатр и криминалист Ч. Ломброзо (1835–1909).
Стандарты и клинические классификации
Изменения в неврологии в последнее десятилетие XX века произошли не в смене парадигмы и переходе на другие технологии, а в смене курса идеологии в обществе.
Изменился статус врача невропатолога на статус врача невролога. Официально была принята не только в целом, но и за основу международная статистическая классификация болезней нервной системы (МКБ–10 пересмотра, 1995). Пересмотр пришелся на период смены поколений неврологов советского периода на постсоветский, и надо отметить, что специалистам третьего и четвертого поколений неврологов пришлось работать не в едином пространстве и не в единой идеологии, и тем не менее сохранившаяся методология в неврологии оказала неоценимую помощь в преемственности поколений и школ и создала дальнейшие перспективы развития неврологии.