Еще более тяжелые последствия для больного будут иметь пиеловенозные рефлюксыинфицированной мочи. Речь идет о возможном развитии септического шока. В большинстве случаев в основе патогенеза септического шока при остром калькулезном пиелонефрите и лежит пиеловенозный экстравазат инфицированной мочи.
Четкое представление врачом именно этого момента патогенеза почечной колики позволит применить адекватную лечебную тактику при состояниях, сопровождающихся острой обструкцией верхних мочевыводящих путей.
Наблюдая больных с ПК, мы неоднократно отмечали на урограммах признаки различных лоханочно–почечных рефлюксов. Причем особенно часто лоханочно–почечные рефлюксы мы наблюдали на ретроградных уретеропиелограммах, что, с одной стороны, говорит о необходимости осторожного определения показаний для этого исследования, а с другой – ограничения введения в нерасширенную лоханку почки более 5 мл контрастного вещества (рис. 2.1).
Учитывая патогенетические механизмы, сопровождающие ПК, нельзя не согласится со следующим высказыванием Ю. А. Пытеля и И. И. Золотарева (1985): "Мы вправе говорить, что почечная колика – это серьезное страдание, не только проявляющееся мучительными болями, но и таящее в себе возможное развитие ряда серьезных осложнений, представляющих опасность для жизни больного. Только незамедлительное оказание больному с почечной коликой адекватных лечебных мероприятий во многом предотвращает возникновение тяжелых осложнений".
Учитывая то, что ПК чаще всего возникает при нефролитиазе, при дальнейшем изложении материала мы и будем говорить о ПК, вызванной окклюзией мочеточника конкрементами.
Диагностика
Уровень окклюзии мочеточника камнем отражается на иррадиации болей (рис. 2.2).
Рис. 2.2. Схема иррадиации болей при желчной, почечной и мочеточниковой коликах
Различная иррадиация болей при ПК вызвана особенностями иннервации почки и мочеточника и анастомозами нервного сплетения почечной ножки с нервными сплетениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Все наши больные были госпитализированы, что и позволило провести необходимые обследования и оказать им адекватную помощь. Длительность приступа до поступления в стационар была в среднем 2–5 ч. В наших наблюдениях ПК в 35% случаях сопровождалась рвотой.
Рвота возникала через 10–20 мин после появления болей в поясничной области. При физикальном обследовании отмечена болезненность в соответствующем подреберье и по ходу мочеточника, пальпация была болезненна больше в случаях локализации камня в мочеточнике. Положительный симптом Пастернацкого имел место у всех больных. Симптомы раздражения брюшины были отмечены у 18% больных, что потребовало консультации хирурга при правостороннем процессе. Реакция брюшины при камне мочеточника развивается из–за того, что мочеточник близко прилежит к брюшине на уровне средней и нижней его третей. Поэтому любой патологический процесс в мочеточнике может сопровождаться симптомами раздражения брюшины, парезом кишечника, вздутием живота.
Особенности клинических проявлений правосторонней ПК обусловливают необходимость объективного подтверждения окклюзии верхних мочевыводящих путей. Отсутствием документального подтверждения окклюзии верхних мочевыводящих путей и объясняется часто встречавшаяся ранее ошибочная диагностика острого аппендицита у пациента с правосторонней почечной коликой. Нисколько не умаляя важности значения детального изучения жалоб пациента, анамнеза и результатов пальпации живота, все же в настоящее время необходимо подтверждение окклюзии верхних мочевыводящих путей специальными методами обследования (УЗИ, экскреторной урографией, РРГ).
После физикального обследования выполняются лабораторные исследования крови и мочи.
В общем анализе крови специфических признаков ПК нет. Может иметь место умеренный лейкоцитоз (10–13·10/л), при отсутствии воспаления в почке сдвига формулы белой крови влево не отмечается.
В биохимическом анализе крови необходимо обращать внимание на концентрацию мочевины. Повышение уровня мочевины в крови больного с почечной коликой при хорошо функционирующей второй почке говорит о лоханочно–венозной экстравазации мочи. При таком экстравазате мочи происходит проникновение ее в ток крови, что и вызывает повышение уровня мочевины в крови у больных с почечной коликой. Это требует проведения срочных мероприятий, направленных на восстановление оттока мочи из почки. Обязательно исследуется концентрация креатинина и ионов Садля исключения почечной недостаточности и гиперкальциемии.
В анализах мочи при ПК часто выявляется эритроцитурия. Среди наших 800 больных с ПК на момент поступления эритроцитурия была выявлена у 685 человек (85,6±1,2%), у остальных пациентов при поступлении эритроцитурии не было.
Макрогематурия имела место у 90 человек (11,2±1,1%), причем во всех случаях она возникла после появления боли в пояснице (появление гематурии до болевого приступа требует исключения опухоли почки). Лейкоцитурия говорит о присоединении воспалительного процесса. В этих случаях надо выполнить посев мочи для исключения инфекции.
Таким образом, особенности жалоб пациента, анамнез, результаты физикального и лабораторного исследований в большинстве случаев позволяют выявить признаки, позволяющие обоснованно подозревать ПК, предположить ее причину и наметить план последующего специального обследования.
Как уже указывалось выше, диагностика ПК не раскрывает сущности вызвавшего ее заболевания, а лишь указывает на острое нарушение проходимости верхних мочевыводящих путей, которое должно быть подтверждено объективными методами. Причем использование специальных методов обследования в большинстве случаев позволяет диагностировать и заболевание, вызвавшее обструкцию верхних мочевыводящих путей.
Первым методом специального обследования, которое надо применить после проведения физикального и лабораторного исследований является УЗИ почек и мочевого пузыря. УЗИ почек позволяет выявить основной признак нарушенного оттока мочи из лоханки почки – расширение лоханки почки за счет избыточного количества мочи.
В случае мочекаменной болезни при УЗИ иногда можно визуализировать камень в лоханке или в мочеточнике. УЗИ почек и мочевого пузыря позволяет выявить и целый ряд заболеваний, которые могут проявиться почечной коликой, т.е. дает возможность, с одной стороны, подтвердить нарушение оттока мочи из почки, а с другой – уточнить причину, вызвавшую его. Так, УЗИ почек позволяет диагностировать камни лоханки и мочеточника, опухоли паренхимы почки, кистозные поражения почек, уретероцеле, камни, опухоли, дивертикулы мочевого пузыря, доброкачественную гиперплазию простаты.
Таким образом, значение УЗИ при обследовании больных с клиническими признаками ПК является широко доступным и весьма информативным.
После УЗИ выполняется обзорная урография, которая позволяет увидеть тень конкремента в 80–85% случаев ПК, причиной которой является мочекаменная болезнь (МКБ). Если камень на обзорной урограмме виден и его размер не превышает 0,5 см, то ЭУ можно не выполнять. Экскреторная урография проводится после купирования ПК и подготовки больного, с одной стороны, для получения большей информации о мочевыводящих путях, а с другой – на высоте почечной колики контрастное вещество в лоханке может и не накапливаться, поскольку процессы фильтрации в клубочках и реабсорбции в канальцах нефронов при высоком внутрилоханочном давлении резко замедлены.
Если величина камня превышает 0,5 см и вероятность его самостоятельного отхождения сомнительна, то необходимо выполнить сразу экскреторную урографию, что позволит выбрать адекватный метод оказания помощи пациенту. Экскреторная урография должна быть обязательно выполнена в том случае, когда необходимость хирургического лечения пациента очевидна (камни диаметром более 1 см, острый пиелонефрит).
На ЭУ основным признаком ПК на почве камня мочеточника или лоханки является расширение чашечно–лоханочной системы и мочеточника выше места нахождения камня (рис. 2.3).
В процессе обследования больного с клиническими проявлениями почечной колики в 15–20% случаев требуется проведение дифференциальной диагностики целого ряда острых заболеваний органов брюшной полости. Необходимо дифференцировать правостороннюю почечную колику, острый аппендицит, печеночную колику, перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, правосторонний аднексит. Левостороннюю ПК приходится дифференцировать от острого панкреатита, панкреатичесой колики, острой кишечной непроходимости, тромбоза брыжеечных сосудов.
Не вдаваясь в разбор причин схожести клинических проявлений ПК с перечисленными заболеваниями органов брюшной полости, отметим, что в подавляющем большинстве случаев диагностические ошибки происходят из–за отказа от выполнения исследований, объективно подтверждающих обструкцию верхних мочевыводящих путей – ведущего признака ПК.
Здесь надо напомнить, что необходимость в дифференциальной диагностике двух и более заболеваний возникает в том случае, когда эти заболевания могут проявляться похожими клиническими симптомами. Поэтому с учетом дефицита времени в условиях экстренного дежурства уролог должен применить два–три максимально информативных исследования, которые позволят выявить обструкцию верхних мочевыводящих путей или исключить ее.
Применительно к ПК такими исследованиями являются УЗИ почек, ЭУ и хромоцистоскопия (ХЦС). УЗИ среди перечисленных методов обследования играет ведущую роль, так как ХЦС и ЭУ покажут отсутствие функции почки и при окклюзии почечной артерии, что может способствовать диагностической ошибке. Все же этих исследований вполне достаточно, чтобы в условиях экстренного дежурства в ночное время подтвердить или исключить обструкцию верхних мочевыводящих путей и в большинстве случаев МКБ выявить и локализовать конкремент.
Естественно, в рабочее время могут быть использованы и такие высокотехнологичные исследования, как РКТ, многосрезовая спиральная компьтерная томография (МСКТ), МРТ, РРГ, динамическая сцинтиграфия почек, которые позволяют выявить признаки обструкции верхних мочевыводящих путей и установить причину, вызвавшую обтурацию мочеточника или лоханки почки (камни, опухоли, сгустки крови).
Использование МСКТ, МРТ, РРГ, динамической сцинтиграфии почек особенно важно у больных с выраженным болевым синдромом в поясничной области, причиной которого не является обструкция верхних мочевыводящих путей.
Изучая разделы о почечной колике в ранее опубликованных руководствах по неотложной урологии, мы отметили, что в них повторяется указание на то, что причиной почечной колики может быть и острая ишемия почки. Излагая патогенез почечной колики, мы сознательно не упоминаем ишемию почки как причину ПК, поскольку считаем, что ПК является только следствием острой окклюзии верхних мочевыводящих путей. Выраженный болевой синдром, вызванный острой ишемией почки, должен быть отнесен к ишемическим болям. Патогенетически, да и клинически, между болевым синдромом, вызванным острой окклюзией верхних мочевыводящих путей, и болевым синдромом, вызванным острой ишемией почки, знак равенства ставить нельзя.
Выполняя больным раком почки эмболизацию почечной артерии, мы всегда отмечали развитие интенсивного болевого синдрома в поясничной области на стороне эмболизации, но эти боли носили постоянный характер с тенденцией к ослаблению. В случаях острой ишемии почки никогда не отмечается переполнения лоханки мочой. Вот в этих случаях МСКТ и МРТ с контрастным усилением и непрямая изотопная ангиография позволяют уточнить состояние артериального кровотока в почке и выявить ишемическую природу болевого синдрома.
Следовательно, в условиях экстренного дежурства, если уролог исключает у больного с клиническими проявлениями, похожими на ПК, обструкцию верхних мочевыводящих путей, такой пациент должен быть проконсультирован другими специалистами и в первую очередь хирургом. Это позволит исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости или сосудистую патологию.
Оказание помощи больным с почечной коликой
Лечение больных с ПК зависит от причин, вызвавших острую обтурацию верхних мочевыводящих путей, и в одних случаях может проводиться амбулаторно, в других – только стационарно.
Рассмотрим тактику ведения больных и методы оказания помощи при ПК, вызванной конкрементами в лоханке почки или в мочеточнике.
Выбор тактики ведения больных с ПК на почве камня в верхних мочевыводящих путях зависит от:
1. величины конкремента и вероятности его самостоятельного отхождения;
2. осложнений МКБ (гидронефроз, острый пиелонефрит);
3. сопутствующих заболеваний и осложняющих колику состояний (сахарный диабет, единственная почка).
Амбулаторное лечение больных под наблюдением уролога поликлиники возможно после купирования почечной колики в приемном покое больницы при общем удовлетворительном состоянии и при конкременте диаметром до 5 мм. Пациентам рекомендуется обильное питье (3–4 л/сут), прием анальгетиков и спазмолитиков (баралгина, спазмалгона, дексалгина – внутрь или внутримышечно) и нестероидных противовоспалительных препаратов (нимесила и др.). Возможно выполнение ДЛТ камня в амбулаторных условиях.
В процессе наблюдения за больным (2–3 раза в неделю) пациенту выполняется УЗИ почек для контроля миграции камня и степени ретенционных изменений в почке.
Показаниями для госпитализации больных с ПК являются:
1. камень диаметром более 5 мм с выраженным нарушением оттока мочи (гидронефроз II степени).
2. лихорадка (более 38°С), свидетельствующая о развитии острого вторичного пиелонефрита. Необходимо экстренное отведение мочи из почки (катетеризация, пункционная нефростомия или открытая операция) с последующей антибактериальной терапией;
3. выраженный болевой синдром, не купирующийся приемом анальгетиков и спазмолитиков, что требует катетеризации лоханки почки;
4. неукротимая рвота с явлениями обезвоживания – состояние, требующее внутривенной инфузионной терапии;
5. ПК в случае единственной почки – для экстренного восстановления оттока мочи с целью ликвидации анурии;
6. ПК у больных с сахарным диабетом – создается повышенная угроза развития тяжелых осложнений в виде острого пиелонефрита или развития тяжелого нефротоксикоза, вызванного введением контрастных веществ с целью выполнения экскреторной урографии. Особенно часто эти осложнения развиваются у больных с плохо корригируемой гипергликемией;
7. ПК у беременных. В этой ситуации необходимо выполнение УЗИ почек, МРТ или хромоцистоскопии. Если медикаментозная терапия (спазмолитики, анальгетики) не дает эффекта, то показана катетеризация лоханки почки или установка самоудерживающегося катетера–стента.
8. ПК у больных после сеанса ДЛТ. Колика возникает из–за обтурации мочеточника группой фрагментов раздробленного конкремента. Пациенту может понадобиться дополнительный сеанс ДЛТ или УРС с контактной литотрипсией. Как последняя мера – отведение мочи пункционцой нефростомой.
Если почечная колика вызвана камнем мочеточника и его величина не превышает 5 мм, то при односторонней почечной колике купировать ее в стационарных условиях можно применяя ряд лечебных воздействий: медикаментозную терапию; воздействие на рефлексогенные зоны; эндоскопические манипуляции и операции; хирургическое лечение в виде ДЛТ, пункционной нефростомии, открытой пиело– или уретеролитотомии.
Столь обширный арсенал лечебных мероприятий для купирования ПК свидетельствует о том, что, с одной стороны, универсального метода лечения больных с ПК, вызванной камнем в верхних мочевыводящих путях, нет, а с другой – не всегда примененный метод лечения оказывается эффективным. Выбор метода оказания помощи пациентам с ПК, вызванной камнем, зависит от многих моментов. В одних и тех же клинических ситуациях, но в разных лечебных учреждениях лечение пациента может быть проведено по–разному.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия оказывается эффективной только в случае одновременного использования препаратов трех групп: анальгетиков, спазмолитиков и нейролептиков. Необходимо применение лекарственных препаратов, действующих на главное звено патогенеза ПК.
Лучшим препаратом для купирования ПК является баралгин (5,0 мл внутривенно при выраженном болевом синдроме, или внутримышечно – при умеренном).
Можно использовать внутримышечное введение литической смеси следующего состава: 1,0 мл 1%раствора промедола + 1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата или 1–2% раствора папаверина гидрохлорида + 1,0 мл аминазина. Возможны и комбинации других препаратов, но из перечисленных групп. Здесь следует напомнить, что введение с обезболивающей целью морфина недопустимо, так как он вызывает спазм гладкой мускулатуры, что будет способствовать повышению давления в лоханке почки и создаст условия для развития лоханочно–почечных рефлюксов.
Хорошо зарекомендовали себя для купирования почечной колики нестероидные противовоспалительные препараты, и в частности кеторолак в дозе 60 мг внутримышечно или диклофенак натрия, ректальные свечи 100 мг или таблетки 100 мг сублингвально или 75 мг внутримышечно, внутривенно. Возможно сочетание этих препаратов со спазмолитиками.
После купирования почечной колики, вызванной камнем в мочеточнике, могут быть назначены следующие препараты:
1. ависан по 0,1–0,05 г 0,1 3–4 раза в день после еды;
2. марена красильная по 0,25 г по 2–3 таблетки 3–4 раза в день;
3. литовит – 1 таблетка 3 раза в день;
3. фитолит – 3–4 таблетки 3 раза в день;
4. урокалун – 2 капсулы 3 раза в день после еды;
5. спазмоцистенал (цистенал) или уролесан по 15–25 капель на кусочке сахара под язык 1–3 раза в день;
6. олиметин (роватин) по 3–5 капель 2 раза в день;
7. пинабин внутрь по 5 капель на кусочке сахара за 15–20 мин до еды 3 раза в день.