Набл.94. Мужчина 43 лет, русский, с высшим образованием, учится в аспирантуре. Характеризуется "лицемерным": внешне предупредителен, неэгоистичен, холоден, неприязнен - особенно когда его просят о чем-нибудь: воспринимает такие просьбы враждебно, "никогда не поможет, а навредить сможет". Оставил семью, не встречается с ней. Впечатление от короткого общения с ним соответствует, в общем и целом, характеристике соседей (С).
Набл.95. Юноша 19 лет, русский, учится в институте. Был врожденный порок сердца, оперировался, сейчас чувствует себя удовлетворительно. Характеризуется очень неуравновешенным, вспыльчивым, грубым, эгоистичным, деспотичным. При этом очень много читает, у него разносторонние интересы, любит поговорить на общие темы, но не столько послушать других, сколько развить собственные теории. Когда с ним спорят, ожесточается, ссорится с собеседником, может наговорить колкостей и дерзостей, теряет интерес к разговору, избегает в последующем этого человека, со многими перессорился таким образом (Д?).
Набл.96. Мужчина 42 лет, русский, квалифицированный рабочий. Страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Всегда был властный, ревнивый, мнительный в отношении здоровья, к врачам, несмотря на уговоры близких, не обращался. Очень нервный, раздражительный, вечно чем-то недоволен. Особенно утомляют ночные смены. Выпивает. Производит впечатление возбудимого и пьющего холерика: легкий тремор, блеск глаз, суетлив. Лицо пасмурное, озабочен визитом врача: хочет выглядеть пристойнее, но испытывает внутреннее раздражение, усиливаемое неприятными ему расспросами, "отделывается" пустыми бессодержательными фразами (С).
Ясно, что сведения, изложенные выше, дают основания лишь для самой общей, предварительной оценки состояния. В части наблюдений их дефицит обусловлен недостаточностью обследования вследствие реальных трудностей, в других - "смазанностью", "размытостью", скудностью самой психопатологической картины.
В дополнение - несколько случаев тяжелого пубертата с расторможением влечений и стой или иной степенью асоциальное™ и антисоциальности. У большинства этих юношей, девушек и подростков анамнез сообщал лишь о самом общем психопатическом предрасположении, усиливающемся в подростковом периоде.
Набл.97. Девочка 15 лет. До полутора лет была очень криклива, затем стала спокойнее. Отличалась с детства "леностью". В последний год стало часто меняться настроение, учиться стала еще хуже, не хочет посещать школу, курит украдкой, интересуется мальчиками, много времени проводит во дворе и на улице. О себе ничего не рассказала, отвечала самым нейтральным образом, с оглядкой на родителей (С?).
Набл.98. Мальчик 15 лет. В последние 2 года стал "неуправляем", отказался посещать школу, время проводит на улице, чему семья (пьющая) не противится. Подолгу запирается в ванной. Выглядит "нагловатым", дерзким, как бы не понимает вопросов, переспрашивает, "прикидывается дурачком" - так же, со слов матери, вел себя и в школе (С?).
Набл.99. Девушка 19 лет. После школы поступила в институт, но почти не занимается, прогуливает занятия, пьет, водит к себе мужчин (живет одна в коммунальной квартире, родителей нет). Крупная, рослая. Густо накрашена. Отвечает безразлично, бессодержательно, терпеливо ждет ухода врача (С?).
Набл.100. Мальчик 14 лет. Отличался до года нервностью, которая потом прошла, но в последние 2 года стал "трудным", дерзким, на него жалуются соседи, с которыми он демонстративно не здоровается. Прогуливает школу. Сведений о себе не дал, отвечал пустыми фразами, хотя старался глядеть приветливо (С?).
В какой степени все эти случаи относятся к собственно эндогенной психической патологии, в какой - вызваны или осложнены социальной "запущенностью", сказать трудно: не только из-за недостаточности сведений, но и из-за отсутствия естественных границ внутри этой группы состояний - особенно при их малой выраженности, обыденности, клинической "смазанности".
4. Пароксизмальный вегетативный синдром. Краевые случаи эпилептоидии
Краевые случаи эпилептоидии
Вегетативная патология распространена универсально и участвует едва ли не во всех психических и "нервных" расстройствах. В описанных выше случаях типичной эпилептоидии она тоже была достаточно яркой, что отражено в жизнеописаниях. В настоящем разделе речь пойдет об атипичной эпилептоидии, где на первом плане - однотипные повторяющиеся вегетативные кризы, а характерная личностная патология выражена слабее и иначе, чем в типичном варианте. Характеропатия, сохраняя сходство с эпилептоидной, какой-то стороной своей приближалась к тимопатической: повышенной аффективной лабильностью, впечатлительностью, внушаемостью, чувствительностью - или же приобретала астенические тона, не свойственную эпилептоидии истощаемость и слезливость: тогда могло возникнуть ощущение течения мягкого органического процесса, эпилептоидизирующего психику. Если это так, то психопатию таких состояний следовало считать симптоматической, но какой органический процесс лежит в основе того или иного случая, установить или даже предположить с какой-то долей вероятности практически невозможно: вся группа в целом клинически представляется как бы промежуточной между эндо- и экзогениями. В иных наблюдениях на первом плане стояло психогенное провоцирование расстройств - тогда такие случаи примыкали к так называемой невротической конституции с "особой подверженностью неврозам".
Набл.101. Женщина 46 лет. Москвичка, русская. Родители "спокойные, семейственные, хозяйственные". У сына 12 лет ночные страхи среди сна, "бред" при высокой температуре.
Себя характеризует в детстве спокойной и общительной, "уважительной". После 10-летки попала на фронт, где была радисткой. Сразу после армии, "не подумавши как следует", вышла замуж. Муж ее ревновал, пьянствовал, грозился, пьяный, убить. Прожила с ним 10 лет, до 31 года: "все ждала, что образумится", делала аборты, не желая иметь от него детей. Чувствовала себя в молодости хорошо: легко переносила даже фронтовую обстановку, "была молодой и здоровой"; контузий не было. С 30 лет появились резкие, приступами, головные боли, сопровождавшиеся тошнотой, рвотой, мельканием цветных пятен перед глазами, - в это время туго стягивала себе голову полотенцем, ложилась, просила, чтобы не шумели. Боли были вначале связаны с месячными, затем - независимы от них. Стала слезлива, впечатлительна, плакала по любому "чувствительному" поводу - даже когда по телевидению показывали детей; стала плохо спать, видела яркие сны. Обращалась с этим к невропатологу, жаловалась также на частые "волнения", когда "всю трясло": стала вспыльчива на работе и дома; после подобных состояний чувствовала сильную разбитость. Периодически появлялась одышка, скрытое удушье, в последние годы - отеки, появляющиеся и проходящие в течение дня-двух, имеющие признаки аллергических, крапивница. Живет со вторым --мужем, человеком трудным, замкнутым, в последнее время - постоянно сумрачным, неразговорчивым.
Встретила врача благожелательно, в беседе доступна, охотно и подробно жалуется на свое состояние. Настроение очень изменчиво: то легко начинает плакать, то более раздражительна, открыто упрекает мужа, прозрачно намекает на его импотенцию, связывает (при нем) "отрицательные" черты его характера с национальностью (он белорус). Лишена стеснительности, охотно обнажается перед врачом. Соматически - сомнительная недостаточность митрального клапана; врачи то слышат порок, то нет. Охотно согласилась обследоваться, но при повторном визите то же приглашение приняла безразлично, была вообще спокойнее, равнодушнее (Д).
С эпилептоидией этот случай роднят мигренозные головные боли, состояния огневой вспыльчивости и раздражительности с "тряской всего тела". яркие повторяющиеся сновидения, а в психическом отношении - расторможенность, легкая эротичность, довольно бесцеремонные нападки на мужа, попреки националистического свойства. Не вполне характерны для эпилептоидии: слезливость, астения, длительная разбитость, завершающая состояния "волнения", набор аллергических жалоб: крапивница, летучие отеки, стертая бронхиальная астма, подозрение на ревмокардит в анамнезе. Не утверждая этого категорически, можно предположить, что данный мягкий вегетативный эпилептоидный синдром является результатом стертой энцефалопатии "параревматического" характера, которая клинически может выглядеть как смягченный и атипичный вариант эпилептоидии.
Похожий случай в следующем наблюдении.
Набл. 102. Женщина 38 лет. Родители - русские, крестьяне из Тверской области. Оба "спокойные", было еще трое детей, также "спокойных".
Родилась в Москве, кончила 8-летку, работала кладовщицей, переплетчицей. Замужем с 23 лет, роды в 24 и в 31 год; обе беременности сопровождались обмороками. Называет себя по характеру исполнительной, покладистой, простодушной, несколько беспечной. После первых родов, лет с 25, стала заметно впечатлительнее: "чуть что, от работы или неприятности, плачу", "если что не получается, то сразу апатия ко всему, приходится брать себя в руки". Появились сердцебиения, перебои в сердце, боли в сердце от волнения - боится их, кажется, что умирает; все эти явления беспокоят ее преимущественно при месячных. Еще хуже почувствовала себя после вторых родов: стала несдержанной, может накричать на родных, "действует" шум, остаются прежние жалобы на сердце и настроение. К врачам не ходит ("некогда"), с хозяйством справляется: продолжая жаловаться на состояние, выполняет без видимого усилия домашние нагрузки; работоспособна, активна. Любит, когда ей уделяют внимание, за ней ухаживают.
Начинающая полнеть женщина, с легко появляющимся и преходящим румянцем. О своих расстройствах рассказывает охотно, оживленно, держится без стеснения, уверенно, с кокетливостью. Хотя и говорит, что нуждается в помощи невропатолога, но к предложению такой консультации отнеслась без интереса, согласилась из любезности, что это было бы кстати. Раз "выговорившись", теряет интерес к беседе (Д).
Здесь мы, по-видимому, имеем дело с одним из часто фиксируемых в популяционных работах случаев "невроза женщин", хотя невроза, то есть психогении, здесь всего меньше - имеется лишь перманентная зависимость состояния от внешних обстоятельств, обостренная впечатлительность и чувствительность. Налицо аффективно-вегетативный синдром с усиливающимися с годами эмоциональной лабильностью, раздражительной слабостью, расторможенностью, кокетливостью и особого рода ипохондрией, носящей как бы демонстративный, игровой характер. С эпилептоидией этот синдром имеет много общего, но в сопоставлении с ней ему "не хватает" педантизма и вязкости - эпилептоидия в таких случаях "неглубока", сочетается с астенией и "истерией", сопровождается определен ной долей внушаемости, нехарактерной для истинных эпилептоидов.
Еще один семейный и трудно классифицируемый случай. Трудности систематики в области вегетативных расстройств вполне естественны - учитывая неразработанность проблемы в целом.
Набл.103. Женщина 34 лет. Из крестьян Ярославской области; родители переехали в столицу в 20-х годах. Отец был "хороший, спокойный", мать - вспыльчивая, "горячая и отходчивая". Сводный брат также вспыльчивый, выпивает, страдает язвенной болезнью.
В детстве росла здоровой, "очень спокойной". Начала работать с 16 лет. В 17–18 стали беспокоить сердцебиения, потливость, раздражительность, плаксивость. Обнаружили увеличение щитовидной железы 2-3-й степени, лечилась курсами йода. С 24 лет замужем. В 25 - роды мертворожденным, после чего резкое ухудшение состояния: усилились нервность, раздражительность, расстроился сон, появились яркие сновидения, кошмары: снились война, убийства, за ней будто бы гнались, она убегала, проваливалась. Продолжала плохо себя чувствовать и после второй беременности и родов в 26 лет - тогда к прежним жалобам присоединились приступы тяжелых головных болей с локализацией в левом надбровье: были "мушки перед глазами", не выносила шума, "ничего в этот момент не соображала". Приступы случались чаще всего в транспорте - перестала поэтому им пользоваться. Появились страхи: боялась темноты, казалось, что кто-то идет за ней или стоит рядом, видела пробегающую "сбоку" тень - каждый раз одинаковую. Лечилась у невропатологов, помогал элениум. Некоторое улучшение после третьих родов: стала спокойнее, улучшился сон, уменьшились головные боли. Страдает также язвенной болезнью 12-перстной кишки (5-летней давности), гастритом, колитом, "неврозом сердца" с приступами сердцебиений с колотьем в области сердца и подташниванием. После семейных и квартирных неприятностей, чувствует себя всякий раз хуже (муж одно время сильно пил, с соседями - также плохие отношения со взаимными бытовыми Претензиями). Работала телефонисткой, поваром - сейчас учится на машинистку: хочет сменить работу на более легкую.
Несколько пассивна, малоприметна в домашней обстановке. В беседе вполне доступна, легко раскрывается, подробно описывает свое состояние, так же полно говорит о сыне. Легко появляются слезы, лицо при этом покрывается красными пятнами. Выглядит в течение всей беседы вялой, "рыхлой", медлительной (С).
Набл.104. Мальчик 8 лет, сын описанной выше. Отец вспыльчивый, "горячий", одно время сильно пил, сейчас - реже, но, несмотря на это, делается все более раздражителен и неуравновешен; трижды "спросонок", после сильного шума, "лез в окно", чуть не выпал из него однажды. Брату 1 год и 4 месяца - он беспокойный, ерзает во сне, дергается, вскакивает.
В раннем детстве плохо спал и ел, "капризничал". Говорить стал в 3,5 года. Трудно привыкал к яслям, падал в знак протеста на пол и бился ножками. Рос худеньким, боязливым, застенчивым. До сих пор боится темноты, не ходит один в ванную комнату, говорит, что там кто-то стоит; плаксив и обидчив. В последние 2 года делается более уверен в себе, дерется с девочками в школе. Учится плохо, "ленив", на уроках неспокоен, верчен: то почесывается, то крутит что-то в руках. Дружит со сверстниками, играет в футбол. Просит завести дома собаку, любит животных. Ночное недержание мочи, теперь нечастое. По ночам вскакивает, говорит во сне, "лезет на стену", перебирает и "сучит" руками.
Внешне ничем не примечателен: в разговоре с врачом молчалив, стеснителен, но достаточно боек в общении с матерью и соседским мальчиком (С).
У обоих, у матери и у сына, прослеживаются два вида расстройств: одни можно отнести к конституционально-органическим, эпилептоидным, другие - к редуцированным параноидным. К органико-эпилептоидному ряду у матери относятся: вегетативные, просоночные, истероформные пароксизмы и мигрени - выявившиеся впервые на фоне тиреотоксикоза (?), но в последующем приобретшие самостоятельный характер; у сына - детская органическая невропатия: ночное недержание мочи, истероформные аффект-эпилептоидные состояния, общая гиперкинезия, сноговорение, снохождение, автоматизированные движения и местные судороги во сне (явления, имеющиеся и у его отца и малолетнего брата). К редуцированному параноидному ряду могут быть отнесены: страхи, оклики, "звонки в дверь", чувство присутствия постороннего лица у матери; страхи, ощущение чьего-то угрожающего соседства - у сына. Как все эти семейные данные и находки суммировать и связать воедино, мы сказать затрудняемся и предоставляем это читателю.
Расстройства этого круга непосредственно примыкают к аффективной патологии - к той прежде всего, в основе которой можно заподозрить мягкие органические процессы: на сегодняшний день сомнительные и недоказуемые. Случаи депрессии, "соприкасающиеся" с последними наблюдениями и непосредственно в них переходящие, представлены в тимопатическом разделе, хотя логичнее было бы перейти к ним немедля. Даже самое общее деление наследственного материала на "круги наследования" разрывает непрерывный ряд расстройств, наблюдающихся в населении. Поскольку этот общий объем или массив сцеплен внутри себя многократно, в разных "соединительных звеньях", никакая линейная последовательность изложения не может быть полностью адекватна описываемой реальности, которую можно изобразить лишь в виде многомерной модели со многими внутренними мостками и переходами; для создания такой модели необходим значительно больший, чем у нас, объем выборки.
Прежде чем закончить тему, представляется целесообразным вернуться к эпилептоидии классиков: в какой мере их описания соответствуют тому, что реально встречается (встречалось в конце 70-х годов) в столичном населении.
Наш урожай здесь, на первый взгляд, если не скуден, то лишен большого интереса. Мы выявили около десятка лиц, в той или иной степени соответствующих критериям эпилептоидии классиков - хотя и без "излишеств" их подчас чересчур ярких описаний. Они, равно как и члены их семей, обладали общими чертами - более или менее цельным и наследуемым симптомокомплексом, оправдывающим выделение этого типа в систематике. Это на феноменологическом уровне - лица, наделенные властностью, деспотизмом, повышенными материальными требованиями и притязаниями, кверулирующие, нуждающиеся в образе внешнего врага, на которого привычно нацелены их агрессия и сутяжническая деятельность. Они гиперсоциальны и в борьбе с противником внешне придерживаются принятых правил игры или создают такую видимость, представляя свои действия борьбой за истину и восстановление справедливости и почти веря в свою версию происходящего. Они лицемерны и охотно лгут, но это "ложь наполовину": они считают себя в конечной инстанции правыми и наделенными высшей санкцией на обман и тактические уловки. Они часто (хотя не всегда) если не жизнелюбивы, то "жизнеобильны", неугомонны, подвижны, любят выпить и эротичны выше среднего. Астенический ряд расстройств выражается у них различными состояниями, имеющими общим свойством протекать приступообразно - из них наиболее часты вегетативные и "вазомоторные" кризы: мигрени, приступы общей мышечной дрожи и более парциальные "вздрагивания", пароксизмальная патология сна, разного рода аффективные приступы и судороги - с той или иной степенью сужения сознания, но без его истинного помрачения. С возрастом у таких лиц нарастают черты эмоциональной жесткости, педантизма, учащение дисфорий - характерна, иными словами, прогрессирующая брутализация психики.
Другая разновидность эпилептоидии, уже более расплывчатая и менее характерная - это эпилептоидия с преобладанием или большим удельным весом астенических, вегетативных, вазомоторных, "истероформных" и аффективных расстройств, где брутальность изначально только намечена и лишь затем, медленно прогрессируя, "наживается" с возрастом. Это состояние походит иногда на текущие органические поражения головного мозга с "вторичной" эпилептоидизацией, но экзогенная энцефалопатия в таких случаях слишком стерта и клинически недоказуема. Таких состояний было в общей сложности также около десятка - смотря как и что считать. Были и переходные, смешанные варианты между обоими эпилептоидными типами, отмечавшиеся и другими авторами.
К этому можно присоединить еще около десятка детей с органической невропатией, естественным образом примыкающих к данной группе, - потенциальных эпилептоидов в будущем.