Этот случай может быть отнесен к проявлениям церебрального атеросклероза с депрессией: учитывая развитие последней на фоне становящегося психоорганического синдрома с мнестическими расстройствами, но в таком случае "за диагностическим кадром" остаются давно существующие у больной состояния с кардиалгиями и вегетативными расстройствами. Имевшие вначале преходящий характер, они с 54 лет оставляют после себя ипохондрический "шлейф" на фоне хронизирующейся субдепрессии. Церебральный атеросклероз, как и многие другие экзогении, вначале, как известно, может выявлять прежде латентную эндогенную симптоматику: она выступает в таких случаях на первый план и лишь затем, по мере развития органического процесса, замещается психоорганическими расстройствами, характерными для сосудистого страдания. Атеросклеротический аспект болезни в данном случае виден и в метаморфозе депрессии, которая, помимо мнестических расстройств, сопровождается теперь слезливостью, плаксивостью, беспомощной капризностью, резиньяцией. Преморбид больной - снова "шизотимно-эпилептотимный": с одной стороны - идеи отношения в молодости (связанные с внешним дефектом), избирательность общения, пренебрежительно-высокомерное отношение к окружающим, сверхценное отношение к учебе, чистоплотность, доходящая до чрезмерной брезгливости, "идеальность" побуждений при определенной эмоциональной холодности и гипосексуальности; с другой - мигрени, вегетативные сосудистые расстройства, "испуг", повлекший за собой косоглазие, а в психическом складе - ревнивое отношение к вещам, жизненным благам и их распределению, практицизм, мягкие сутяжнические наклонности в виде отстаивания своих прав: она повсеместно блюла свои интересы и делала это довольно откровенным и настойчивым образом, да и в квартире ведет себя достаточно бесцеремонно и "склочно".
(30 % выборки.)
Еще несколько изложенных вкратце случаев стертых периодических депрессий.
Набл.126. Женщина 38 лет, русская, с высшим образованием, замужем. Характеризуется сдержанной, "холодноватой", сосредоточенной на работе; домашнее хозяйство ведет спустя рукава, по необходимости, предпочитает общество мужчин, не любит "женских пересудов". В последние годы - очерченные, преимущественно весенние состояния пониженного настроения длительностью до нескольких недель. Продолжает работать в них, внешне они заметны мало, но она хорошо помнит о них, поскольку они сопровождаются тягостным самочувствием (С?).
Набл. 127. Женщина 67 лет, вдова, в прошлом служащая со средним образованием, из Белоруссии, в семье были "намешаны все крови". По характеру экспансивная, сентиментальная, могла поплакать над чем-то трогательным, но при этом всегда блюла свои интересы. Отличалась, по ее собственным словам, трусостью. Интересуется людьми: живет с соседями, молодой парой, опекает ее, помогает в ведении хозяйства, но говорит о них в ироническом тоне, подмечает разного рода несообразности в их поведении. С 55 лет - отчетливые депрессии до двух-трех недель (?) с суточными колебаниями настроения: ограничивает тогда всякую деятельность, делает минимум необходимого, выглядит скучной и потерянной (С).
Набл.128. Женщина 32 лет, русская, работает техником, разведена. С детства любила коллекционировать разные мелочи. Отличалась повышенной впечатлительностью, после неприятностей утрачивала сон и аппетит, навязчиво думала о происшедшем. С мужем, с ее слов, "не сошлись характерами". В последние годы - постоянно вспыльчива, несдержанна и на этом фоне - очерченные фазы тревожного настроения, ничем внешне не провоцируемые, жалуется на них как на нечто ей чуждое и болезненное. Выглядит "рациональной", "хладнокровна", речь скупая, с раздражительной интонацией, с дисфорическим "подтекстом" высказываний (С?).
Набл. 129. Женщина 54 лет, русская, служащая со средним образованием, замужем. Всегда была работящая, аккуратная, любила порядок, спокойная, выдержанная. В
течение года, на фоне климакса, изменилась: стала медлительнее, нерасторопнее, не хочется никого видеть, ходить в гости, "хуже соображает", плохо спит, "в голову лезет ерунда", без конца проверяет, выключила ли газ, одно время "сильно расстраивалась" из-за того, что врачи нашли "изменения" в сердце. Вечером чувствует себя лучше, особенно плохо - утром (С).
(В этом случае депрессия развилась впервые в жизни, но обладает всеми признаками фазовой, периодической.)
Набл. 130. Мужчина 48 лет, русский, с высшим образованием, женат. Был контужен в войну, имеет 3-ю группу инвалидности. Рассказывает, что смолоду были колебания в настроении: "то все хорошо, то не хочется ни с кем разговаривать". После контузии в войну было тяжелое состояние, получил 2-ю группу инвалидности, страдал головными болями, затем состояние улучшилось. В последние годы, без видимых причин, участились депрессии с почти постоянным пессимистическим настроением: скучный, сидит дома, не хочется никого видеть, ни с кем разговаривать. В беседе лаконичен, пасмурен, после работы дома ничем не занят, бездеятелен (С).
(Последнее наблюдение можно отнести к следующему разделу аффективной патологии: здесь имеет место как бы хронизация прежде периодических состояний депрессии. Не исключено, что причина этого - в движении травматической болезни мозга: самой аффективной патологии такая смена стереотипа как будто бы не свойственна, но при наличии иной производящей хроническую болезнь причины, экзо- или эндогении, подобные отношения возможны.)
2. Затяжные субдепрессии
Они описывались в разделе шизоидии, где были настолько часты, что могли быть отнесены к ее типичным проявлениям. Они были столь же характерны для ригидных личностей, у которых в инволюционном периоде были часты состояния с пониженным настроением, "скучностью", пасмурностью, снижением активности и трудоспособности. Развитию собственно депрессии нередко предшествовал достаточно длительный период неврозоподобных расстройств с вегетативными жалобами, "неврозом сердца", вспыльчивостью, раздражительностью, чувством неудовлетворенности, легко колеблющимся, "падающим" настроением. Депрессии в инволюции имели тенденцию сочетаться с явлениями церебрального атеросклероза или осложняться ими.
Несколько коротких иллюстраций:
Набл.131. Женщина 55 лет, русская, квалифицированная рабочая в прошлом, на пенсии, вдова. Всегда отличалась стеснительностью, робостью - особенно в отношениях с молодыми людьми, стеснялась их; и в более зрелые годы к мужчинам не тянуло, была холодна в интимных отношениях. С военных лет нервная, вспыльчивая. В последние годы - головные боли, плохой, поверхностный сон, боли в области сердца, находят стенокардию. В эти же годы постоянно снижено настроение, меланхолична, выглядит задумчивой, хотя ни о чем специально в это время не думает. Домоседлива, пассивна. В беседе доступна, но рассказывает о себе не сразу, а как бы по принуждению, нехотя; медлительна, рассеянна, машинально делает домашнюю работу (С).
Следующее наблюдение по особенностям преморбида могло быть помещено в разряд шизоэпилептоидии:
Набл.132. Мужчина 51 года, инженер, украинец. Всегда отличался трудным характером: назидательный, обстоятельный, требовал, чтобы делали все "по нему", как он считает нужным; все воспринимает всерьез, не обладает чувством юмора. Руководит всеми действиями сына (описанного в набл.45): недавно тот по его настоянию "выдал" одноклассника и восстановил против себя этим класс, но отец продолжает считать, что совет его был правилен. В последние год-два стал более скрытен, необщителен, постоянно чем-то недоволен, озабочен в отношении здоровья, хотя ничего, кроме радикулита и варикоза вен, у него не находят; считает, что тяжело болен, доказательство тому видит в плохом "общем самочувствии" (С).
В некоторых случаях важную роль в развитии затяжной депрессии играл длительно действующий психотравмирующий фактор - как в следующем наблюдении.
Набл. 133. Женщина 67 лет, русская, образование среднее, в прошлом служащая, разведена. В юности и молодости - исполнительная, с повышенным чувством ответственности, одновременно - стеснительная, впечатлительная, склонная поплакать украдкой. Вела общественную работу, с соседями по дому общалась мало и выборочно: "не со всяким". Страдает гипертонической болезнью, стенокардией. В последние годы постоянно подавлена, сосредоточена на пьянстве сына, который, пьяный, ее пугает и раздражает, боится его. Медлительна, пессимистична; свое состояние целиком связывает с домашней обстановкой: всю жизнь борется с пьянством - вначале мужа, теперь сына (С).
Далее- длительно существующее астенодепрессивное состояние у больной, в анамнезе которой находим легкие колебания настроения и "периодическую эпилептоидию": "декомпенсации органической недостаточности мозга" в условиях гормонального и ситуационного стресса. "Вегетативная эпилептоидия" имеет много точек соприкосновения с конституциональной аффективной патологией - мы писали об этом выше.
Набл.134. Женщина 60 лет, русская, вдова, в прошлом квалифицированная рабочая. С молодости отличалась неустойчивым настроением, эпизодами "хандры"; часто находили понижение кровяного давления. В прошлом трижды: в пубертатном периоде, в войну и во время беременности - в течение ряда месяцев были обмороки, ночные стертые приступы с непроизвольным мочеиспусканием, ощущениями "проваливания" во сне; дневные состояния, во время которых она как бы "отключалась", эти расстройства всякий раз бесследно проходили. На работе повышенно ответственная, "стахановка", умеренно общительна. В последние 10 лет - почти постоянное чувство усталости, слабости в ногах, тревожность и плаксивость в связи с какими-нибудь обстоятельствами или без достаточного повода. В беседе раздражительна, пессимистична, эмоционально лабильна (С).
Случаи с многолетними вегетативными расстройствами, предшествовавшими депрессии:
Набл.135. Женщина 70 лет, русская, со средним образованием, в прошлом служащая, замужем. По характеру спокойная, уравновешенная, сентиментальная: любила цветы, все красивое, "не терпела сплетен". В 31–32 года находили невроз сердца, тогда были квартирные трудности, сильно нервничала. В последние 7–8 лет - повышение артериального давления, тяжелые головные боли, 4 года назад инсульт с преходящими расстройствами речи, после которого ухудшилась память, все записывает. В последние годы тосклива, сомневается в своих действиях, боится за будущее, стала очень медлительна. Выглядит безрадостной, меланхоличной, делает по дому лишь самое необходимое, видит, с ее слов, все "в черном свете".
Случай, в котором растянутый во времени период "вегетососудистой дистонии" был особенно заметен и в течение нескольких лет определял состояние больной. В нем как будто бы прослеживается связь между становлением хронической ипохондрической депрессии и эпилептоидизирующим процессом ревматической (?) или "параревматической" (?) природы. Тимопатическая группа в особенности разнородна - в ней могут соседствовать самые различные по своему характеру состояния. Дадим этот случай подробнее.
Набл. 136. Женщина 58 лет, русская, из Мордовии. Из крестьянской семьи Мать - "добрая, мягкая", отец "погрубее", но стал таким после фронта. Сестра - "в мать", "мягкотелая". Брат, потеряв ногу в результате несчастного случая, пьет, стал резко вспыльчив, взрывчат, очень тяжел в быту.
Себя характеризует в детстве исполнительной, старательной, "не озорной": боялась ослушаться старших, легко соглашалась делать работу за других - достаточно было попросить ее об этом; сильно обижалась вместе с тем, когда ее обделяли вниманием. Школу по бедности не посещала. В 9 лет начала работать нянькой. В молодые годы самолюбива и стеснительна: стыдилась своей одежды, боялась, что люди плохо о ней подумают, скрытничала, делилась своими переживаниями только с близкой подругой и каждый раз - под большим секретом. В 17 лет гуляла с молодым человеком, который ей нравился, но его взяли в армию, а ее родные выдали замуж за другого. Последнего не любила, он сильно ревновал ее, рассталась с ним, когда он уехал на заработки: отказалась сопровождать его. Жила в общежитии, работала швеей-мотористкой - была в эти годы весела и довольна жизнью, замуж "больше не тянуло".
В 26 лет перенесла воспаление суставов (локтевых и более мелких - рук), нашли ревматизм, суставы вылечили, но здоровье с тех пор "стало не то": начала уставать, чего раньше не было; временами вновь "побаливали" суставы, снизилось давление крови. В 32 года уступила настояниям ухаживавшего за нею мужчины, вышла за него: надеялась найти в нем "опору в жизни", родила в 32 года сына. Муж вскоре начал пить, прожила с ним 4 года - затем разошлись. Жила с сыном, сильно утомлялась, оставила фабрику, где проработала 20 лет, думала найти место полегче. Особенно плохо себя почувствовала в 40 лет: "здоровье вконец расшаталось", переутомлялась, плохо спала, "нервничала" по малейшему поводу, обращалась к врачам с жалобами на сердцебиения, боли в сердце, резкую слабость. Находили "невроз сердца", "истощение нервной системы", "воспаление придатков". Дома перестала выносить бытовые неудобства (небольшая комната с общей ванной за стенкой, часто протекал потолок). Добивалась нового жилья, целый год писала письма в разные инстанции - вплоть до главы правительства: было давнее, застарелое, не прекращающееся ни на час чувство обиды на жизнь и людей вокруг. В 47 лет получила новую комнату, но радости по этому поводу не испытала: "сердце уже было испорчено", считала себя к тому времени непоправимо больным человеком. С 42 лет на инвалидности 3-й группы по поводу "ревматизма", "общего невроза". В 53 года инвалидность была снята. Восприняла эго как личную обиду, перестала в знак протеста ходить к врачам. С 53 лет - "климакс" с ухудшением самочувствия: возросли слабость, сердцебиения, одышка; при малейшем недомогании утрачивала трудоспособность: "даже от боли в пояснице". В последние годы к давним жалобам присоединились новые: головокружения при перемене положения тела, непрерывный шум в голове. Появилась почти постоянная боль за грудиной, которая прежде беспокоила лишь временами. Стала хуже память: забывает, зачем вышла из комнаты, перепроверяет свои действия. В последнее время, по оценке родных, редко когда бывает спокойна - обычно в обиженном, раздражительном настроении, брюзжит, всем недовольна, "ругается, если что не по ней" - но не властно, а, скорее, беспомощно, с отчаянием. При головных болях "расстраивается", плачет, говорит, что лучше не жить, чем так болеть. Пытается распоряжаться дома, как прежде, но "из этого ничего не выходит": суетлива, беспокойна, волнуется по пустякам. Дома почти ничего не делает: "сходит в магазин и на весь день устала". Сама добавляет к сказанному детьми, что в последние 5–6 лет "сердце почти все время тоскует": "когда сын был в армии, то из-за него, теперь отчего, сама не знаю".
- Вертикальная депрессивная складка на лбу; седая, астенизированная, выглядит старше своих лет. Все делает медленно, с видимым усилием, с легко возникающей одышкой. Лицо с выражением постоянного сдержанного недовольства; в беседе пассивна, ведома. Считает свое здоровье и жизнь загубленными, визит врача в связи с этим вызывает лишь обиду и злое чувство: "поздно занялись мною". Настроение в ходе разговора изменчивое: легко начинает плакать, но может и заулыбаться. Склонна винить невестку и сына в недостаточно внимательном отношении к ней (что не соответствует истине), глубоко беспомощна и "беззащитна". Данных за порок сердца при обследовании, равно как и в прошлом, не выявлено (В).
Состояние больной в последние годы можно было бы связать с быстро прогрессирующим церебральным атеросклерозом, но при такой трактовке событий остается необъясненным длительный неврозоподобный период страдания, сопровождавшийся нарастанием личностной патологии эпилептоидного круга: с утрированной "обидчивостью", возбудимостью, раздражительной слабостью, сутяжничеством, "застреванием" на квартирном неблагополучии и "несправедливости", допущенной по отношению к ней при снятии инвалидности, а в последнее время - с особенной безутешной, "плачущей" и озлобленной депрессией и ипохондрией. Над всем случаем "висит тень" мягкой энцефалопатии с яркой вегетативной симптоматикой, которую естественно связать с ревматизмом, предположительно имеющимся у больной, но доказать ее, как обычно в таких случаях, сложно (и, по-видимому, нет большой нужды, поскольку, если это и ревматизм, то не тот, который умеют диагностировать и лечить терапевты). Можно лишь отметить, что психическое заболевание началось здесь после артрита и на первых порах была очевидна его связь с неясным телесным недугом, сопровождавшимся преходящими артралгиями, артериальной гипотензией и зависимостью от погодных условий.
Отчасти сходный случай.
Набл.137. Мужчина 63 лет, русский, в прошлом квалифицированный рабочий, женат. В раннем детстве до 5 лет был очень капризен, падал и бился ножками об пол. В последующем характеризовался степенным, положительным, домоседливым; отличался, вместе с тем, впечатлительностью, пугливостью. С 27 лет, после смерти матери, которую перенес очень тяжело, стал нервным, вспыльчивым, появились "сердечные" приступы, которые периодически возобновлялись - говорили о ревматизме. В 37–38 лет перенес "истощение нервной системы", получил на время 2-ю группу инвалидности, затем сменил профессию. После того как ему не возобновили группу, отказался посещать врачей, затаил чувство глубокой обиды на медицину. В последние годы постоянно пасмурен, обижен на жизнь, говорит, что никому не нужен. Молча заботится о внуке. Разговаривает нехотя, выглядит пасмурным, обиженным, в семье держится особняком, молча; может, "накопив обиду", зло пожаловаться на невнимание, неуважение и плохое отношение к нему родственников, затем вновь "отмалчивается" (С).
Еще одно, в чем-то схожее с последними, наблюдение, в котором, однако, уже нет ничего "ревматического".