Набл.138. Женщина 55 лет. Из крестьян Рязанской области. Отец - "очень строгий, неразговорчивый", все, что он говорил, выполнялось неукоснительно, хотя он никого не бил; не любил, когда дети шумели; пользовался в деревне репутацией хорошего советчика: с ним советовались о покупках, при принятии каких-либо решений, сам был очень хороший хозяин. Мать - "проще, доступнее". Дети (пятеро) - все похожие Друг на друга: шумные, веселые среди своих и более стеснительные на людях; в зрелом возрасте - работящие, положительные, семейственные. Жила в деревне до 14 лет. Было много подруг, любила пение и танцы. В 14 лет уехала с подругами в Москву, устроилась домработницей у бывшей односельчанки, прожила у нее 2 года, но ушла - так как "не хотела всю жизнь жить в прислугах" - сначала в столовую, затем на завод. В 18 лет "познакомилась с пареньком", вышла замуж. Муж погиб в войну. До сих пор его "жалеет". Считает себя с военных лет вспыльчивой: тогда много "нервничала", особенно хорошо помнит, как потеряла продовольственные карточки. С 46 лет стенокардия. Имела высший разряд в своей профессии, работала все время в цеху, но вынуждена была уйти из-за профессионального конъюнктивита. На новом месте (работает токарем) ее тоже "очень ценят", "не отпустили на пенсию", обращаются к ней за советами. Она отличается прямолинейностью, может сказать резкость, но ей это прощают, так как она "судит по справедливости". Людей вообще любит, но компаний, вечеринок всегда избегала, на них охватывалась грустью. Были знакомые мужчины, но замуж во второй раз "не тянуло". В последние годы часто бывает "печально, одиноко", старается больше времени проводить с соседями, с которыми живет как одна семья. В последние годы - частые головные боли ("редкий день когда голова не болит"), иногда бывает ощущение, что в голове "что-то возится", "больно расчесываться". Плохо засыпает: "нет сна, лежу без мыслей".
Выглядит несколько моложе своих лет, грустноватая, чуть отрешенная. Речь беглая, свободная, с минорной повествовательной интонацией. Малоподвижна, движения приторможены, но без ощущения неестественности или неловкости, мимика меланхоличная, скупая, но тонкая и вполне выразительная (С).
Роднит этот случай с предыдущими наличие длительного неврозоподобного состояния, переходящего в стертую и протрагированную "депрессию настроения". Он отличается от предыдущих, более родственных эпилептоидным, отсутствием истинной ипохондрии, сверхценного отношения к здоровью, кверулянтства и дисфорий - хотя и здесь имеются как бы переходящие по наследству от отца более мягкие черты эпилептотимии: "прямодушие", "любовь к справедливости", независимая резкость и объективность суждений, качества "прирожденного" арбитра и советчика.
3. Конституциональная гипотимия
В этот раздел помещены случаи с еще более стертыми и длительно существующими гипотимными состояниями, которые обычно воспринимались больными не как болезнь, а как привычное для них состояние, "сливающееся с характером". При расспросах удавалось (в какой-то мере и в какой-то части случаев) выявить период возникновения этих расстройств и колебания в их интенсивности в последующем. В целом они соответствовали описаниям П. Б. Ганнушкиным, но составляли слишком пеструю и разнородную группу, чтобы можно было говорить о како, м-то очерченном и однообразном клиническом единстве.
Набл. 139. Женщина 55 лет. Русская, из крестьян Подмосковья. Отец - "добрый, умный"; потеряв две ступни, продолжал служить начальником земельного отдела; после 30 лет спился, умер в доме для инвалидов. Мать - "простая", "здоровая", оставила мужа, когда тот запил, самостоятельно вела хозяйство, умерла в 42 года от рака горла. Две сестры и брат - все люди "нетрудные", спокойные, здоровые. Сыну 33 года, по характеру - "копия обследуемой", флегматичен, "ни на что внешне не реагирует", хотя семействен и заботлив по отношению к близким. Дочери 36 лет: в школьные годы она была "очень серьезной" - настолько, что учителя спрашивали мать, улыбается ли она когда-нибудь; как и брат, закончила вечерний институт, работает инженером; недавно развелась с пьяницей-мужем; после развода "стала какая-то рассеянная".
Обследуемая считает себя с детства невозмутимой, довольно медлительной, но не задумчивой, а, скорее, беззаботной. В юности посещала танцы, кружки самодеятельности, но более всего любила шить и вышивать, что осталось и поныне. В 15 лет приехала в Москву на поиски работы, в 18 - вышла замуж. Близкие подруги были только в детские и юношеские годы - с замужеством внимание сосредоточилось на материальной стороне жизни: "думала больше о деньгах", много работала, "на подруг не хватало времени". Лет с 20 - сильные головные боли во время месячных ("стягивало глаза, были мушки перед глазами, раздражал шум"). С тех же пор начала уставать, становилась тогда ко всему безразлична, не хотелось делать ничего лишнего. Работала на фабрике, затем был перерыв в стаже в связи с рождением двух детей, потом устроилась поваром. Жили с мужем довольно уединенно, отношения были ровные - пока муж не стал пить: тогда спокойно, без ссор, развелась с ним. Он продолжал пить, оставался жить в одной квартире с ней - она нашла способ разъехаться Живет теперь одна, ездит в семьи сына и дочери, внуки ее любят. Остается, как была, "флегматична", на вид - ко всему безразлична, но в деле, по общему мнению, иная, "заботливая". Настроение ее постоянно, однообразно снижено, что она сама воспринимает как чуждое ей состояние, хотя оно у нее такое очень давно. Головные боли прекратились с климаксом, в это время и в течение двух лет потом повышалось давление крови.
Уравновешенная, невозмутимая, разговаривает с врачом охотно, описывает себя полно и объективно. Недовольна своим характером, тем, что всегда немного скучна. Отмечает у себя повышенную брезгливость и еще - нелюбовь к врачам и больницам. О дочери (которая сейчас постоянно "рассеяна") говорит озабоченно, об остальных членах семьи - спокойно, но так же тепло и участливо (С).
Конституциональная гипотимия в этом наблюдении напоминает шизоидию, но характерно шизоидные черты здесь, по-видимому, отсутствуют: обследуемая эмоционально сохранна, у нее нормальные отношения с близкими и окружающими. Она постоянно "скучна", "безразлична на вид", флегматична, но шизоиды с подобной хронической субдепрессией обнаруживают достаточно выраженные личностные особенности: "дрейф по жизни", пассивную подчиняемость, инертность - она же вполне активна и ведет себя житейски ничем не примечательным образом; она и сама отмечает у себя определенный практицизм и обыденность интересов - она вообще относится к себе достаточно критическим образом. Самокритика ее нелицеприятна и останавливает на себе внимание: в ней есть некий сторонний объективизм, за которым стоит обычно "схизис" личности, но который может, видимо, наблюдаться и при хронической субдепрессии, подобной вышеописанной, близкой к "конституциональной", сопровождающейся недовольством жизнью и своим характером.
В следующем наблюдении - также постоянно сниженное настроение, дистимическая неудовлетворенность жизнью и общий "упадок сил", рано выявившиеся и похожие на unlust латентных шизофреников, но не идентичные ему (если всерьез различать все эти состояния), а звучащие скорее эпилептоидной дисфорической нотой и сопровождающиеся мигренозными головными болями:
Набл. 140. Женщина 20 лет. Отцу 46, он шеф-повар; уже лет 20 пьет, но профессионально не снижается; трезвый - "золото", все делает по дому, разговорчив, весел, обходителен; пьяный - придирчив, бранит родню, осыпает ее упреками. Мать - библиотекарь, лицо в деревне уважаемое; в последнее время, из-за пьянства отца, нервная, неуравновешенная.
Обследуемая развивалась без особенностей; до школы и после нее любила компании (но ее самая близкая и доверительная подруга, с которой она всем делилась, напротив, была домоседлива и необщительна). Выбиралась на пионерские должности, была отличницей. Месячные с 11 лет, интерес к молодым людям с 15, замуж вышла в 19. С мужем познакомилась в техникуме: оба занимались "организацией культурно-массовой работы". Лет с 16 отмечает у себя нервность и раздражительность: появились головные боли, больше в висках, тупые и длительные - иногда вставала по утрам с ними. Когда чувствует себя хуже обычного, начинает спорить, раздражаться - падает настроение, делается недовольна: чем-то определенным или без внешнего повода. Стала в последнее время менее трудоспособна, недовольна условиями работы. Намеревалась поступать с мужем в институт, но почти не готовится к этому, "нет желания", стала меньше читать. Спорит со свекровью, намеренно ни в чем ей не уступает. Отношения с мужем тоже ухудшились: он деятелен, "полнокровен", предприимчив, любит женщин.
Худая, с блеском глаз, с решительными, порывистыми движениями. Одета и ведет себя претенциозно. На стенах - броские украшения: в частности - большая цепь из крупных позолоченных колец. Лицо малоподвижно, четко очерчено, выражение его сдержанно-недовольное. С врачом ведет себя предупредительно, отвечает на все его вопросы, но думает в это время, кажется, о другом и "попутно" ссорится со свекровью. Застала в этот день дома мужа с зашедшей к ним молодой сотрудницей; приревновала его, встретила гостью с аффектированным гостеприимством, но держалась с ней со скрытой враждебностью, с оттенком превосходства (С).
Эту личность можно было расценить как "истероидную", но. как и в других подобных случаях, это мало что дает для "диагностики": помимо "истероидности" здесь можно найти и черты шизотимии, ювенилизма и конституциональной невропатии - в каком-то ином, нежели в других случаях, сочетании. Тимопатический компонент наличествует в виде хронической неврастеноподобной субдепрессии с ведущим аффектом недовольства: как внешне мотивированного, так и диффузного, безадресного, но проецируемого всегда наружу и не влияющего на самооценку.
Еще одно наблюдение с вегетативными жалобами - настолько благополучное, что его можно было демонстрировать и среди так называемых "минимальных" случаев:
Набл.141. Женщина 39 лет. Родилась в Москве, родители русские, служащие, отец "добродушный", мать "вспыльчивая". Себя характеризует с детства ровной, спокойной, довольно пассивной; среди подруг никогда не играла ведущей роли, но была общительная, "как все", "обычная". Кончила школу и инженерный вуз, работает экономистом. Имеет семью, двоих детей. Муж - начальник цеха, вспыльчивый, честолюбивый, резкий, советуется с женой, но предпочитает решать вопросы по-своему. Не противится этому, обычно соглашается с ним, сосредоточена на ведении хозяйства. В домашних условиях выглядит малозаметной, в разговоре вполне разумна, рассудительна. В квартире - обстановка материального благополучия. Дети учатся хорошо, одна девочка бойкая, общительная, другая - более самолюбива, обидчива, стеснительна, но та и другая - обычные дети. На работе у обследуемой тоже "все в порядке", отношения с сотрудниками "нормальные".
В последние годы жалуется на то, что стало легко меняться настроение: она волнуется из-за мелочей, беспокоят колющие боли в сердце, пьет валерьянку, валокордин. К врачам обращалась дважды, ставился диагноз невроза сердца. Лечиться не захотела, к состоянию своему относится пассивно, приемлет его как неизбежное.
Белокурая, полная, несколько рыхлая, медлительная. В присутствии мужа беседу активно не поддерживает, лаконично подтверждает наличие у нее расстройств, но не хочет рассказывать о них подробнее (Д).
Здесь снова - "болезнь сниженного настроения" и сердечные жалобы, ведущие к постановке диагноза "невроза сердца". Одни из таких больных более сосредоточены на своем физическом состоянии, более активны и "истероидны"; другие более "рыхлы", вялы и пассивны в своем страдании - как в последнем наблюдении. Какое отношение имеет эта патология к группам тимопатии, эпилептоидии и шизоидии, связана ли она с ними вообще, судить при таком "разведении" и недифференцированности аффективных расстройств трудно.
В следующем наблюдении тоже нет "собственно депрессии", но обнаруживается патология "основного" настроения: ни на чем не основанная тревожность и неудовлетворенность жизнью при видимом благополучии; такого рода наблюдения родственны, наверно, "эссенциальной тревоге женщин" американских авторов.
Набл.142. Женщина 32 лет. Отец описан далее в разделе "Травматические слабоумие и эпилепсия" (набл.180), мать - среди больных с гипертонической болезнью (набл.161). В детстве была плаксива, беспокойна, неусидчива, громко и по незначительным поводам рыдала дома и на улице, была очень обидчива. В школе до старших классов ленилась, затем "переменилась": стала "серьезнее", ответственнее, прилежнее. В 19 лет лежала в больнице по поводу аппендицита и ей понравилась атмосфера больницы, труд врачей и особенно один из них - с тех пор стала мечтать о медицинской профессии. Кончила с отличием медучилище (сразу в вуз не попала), затем, работая, закончила вечерний мединститут. Лет с 22 становится все более раздражительной, резкой, безапелляционной. Возмущает всякого рода "непорядочность", дома сильно раздражал отец, с которым часто ссорилась, не могла сдерживаться. Долгое время не интересовалась молодыми людьми: первое длительное увлечение в 24 года, замужем за этим человеком (тоже врачом), семейной жизнью довольна. На последнем месяце беременности несколько суха, резковата - особенно в общении с отцом, обрывает его. Суждения категоричные, пристрастные. С врачом держится гостеприимно, вполне откровенна. Жалуется на раздражительность, отсутствие душевного спокойствия - постоянно чем-то озабочена: каждый раз как будто бы - реальными трудностями, но на поверку выходит, что ничем, а из-за дурного настроения; редко бывает веселой, всегда готова возмущаться "несправедливостью" (С).
Этот случай близок к "органико-эпилептоидному" полюсу психической патологии: морализаторством, пристрастностью, нарастающей жесткостью суждений. Снижение настроения носит постоянный характер, имеет дисфорическую тональность, но расстройства ее остаются преимущественно в тимопатическом поле: ее "гложет" явная или подспудная тревога, "отсутствие спокойствия", чувство шаткости бытия, ощущение некой "жизненной трещины".
Еще несколько случаев стертых "застарелых" аффективных расстройств вкратце - для иллюстрации массовости феномена. В некоторых из таких случаев депрессии выглядят психогенно спровоцированными или поддерживаемыми неблагоприятными внешними обстоятельствами. Преморбидно одни из этих лиц ближе к шизотимам, другие - ригидно-ананкастным личностям, но "безупречно здоровых" здесь нет, кажется, вовсе. Группа, без сомнения, сборная - это ясно уже на описательном уровне.
Набл.143. Женщина 30 лет, русская, инженер, замужем. В школе была робкой, после разного рода неприятностей надолго снижалось настроение. Остается малообщительна, не знает никого в доме. Знакомства даются трудно, не знает, о чем говорить с малознакомыми людьми, прежних связей также не поддерживает, в гости с мужем (пишущим мрачные стихи) не ходит. Оба сидят дома, но каждый занят своим: муж сосредоточен на писательстве и работе, она - на домашних делах. В беседе излишне ведома и откровенна, держится с оттенком беспомощности. Жалуется на себя и на свою жизнь, никого в ней не обвиняя. (С?).
Набл. 144. Женщина 55 лет, русская, Работала уборщицей, вдова. Говорит, что в прошлом "намучалась" с душевнобольным мужем, но не оставляла его. Теперь часто- плохое настроение без каких-либо внешних причин, "само по себе". Никого в доме не знает, ни с кем своими переживаниями не делится. Выглядит медлительной, заторможенной, отвечает не сразу, односложно, но всякий раз разумно и точно (С?)
Набл.145. Женщина 55 лет, служащая со средним образованием, разведена. Страдала с наступления месячных и до климакса мигренями. По характеру флегматичная, "безразличная", необщительная - на этом фоне, для нее обычном, бывают еще и состояния беспричинно сниженного настроения, на которые она жалуется (С?)
В следующем наблюдении можно, по-видимому, говорить не о конституциональной, а о хронической субдепрессии с неврастеноподобным фасадом, развившейся у личности ригидного склада, но где проходит грань между конституциональной гипотимией и хронической субдепрессией, имеющей свое начало и реже - окончание, сказать так же трудно, как и о начале процесса при латентной шизофрении. Здесь фигурирует также ипохондрия (канцерофобия), которая в клинике, как известно, всегда усложняет квалификацию случая, сдвигая его в сторону шизоидно-шизофренного полюса патологии:
Набл.146. Женщина 41 года, русская, образование высшее, разведена. Всегда отличалась исполнительностью и повышенным чувством долга. Много и охотно училась, занималась общественной работой (в месткоме). Половое влечение было всегда слабым, могла обходиться без мужчин. Развелась с мужем - оттого, что тот "оказался эгоистом". В последнее время много нервничает: плохо ест, похудела, временами кажется, что у нее рак. Продолжает много работать, как прежде. Выглядит сосредоточенной, "углубленной в свои переживания", недостаточно критично относится к мыслям о раке, хотя называет их "лишь предположениями" (С).
В следующем наблюдении собственно депрессивные расстройства на втором плане, они еще "вызревают": у больной, на фоне общей и давней "торпидности", "тяжеловесности" психики, в течение года - "невротические" расстройства глотания. Это (если у нее нет другой патологии) - "органный невроз" старых авторов:
Набл.147. Женщина 31 года, русская, квалифицированная рабочая, замужем Всегда была слегка медлительна, неповоротлива, не сразу отвечала на вопросы, но на работе это не сказывалось (она станочница), проявлялось больше в обыденной жизни, хотя и здесь не мешало ей полностью справляться с домашними нагрузками. Настроение было всегда ровное, одинаковое. В хороших отношениях с мужем, половое влечение, видимо, повышено: производят с мужем впечатление любовников. Была всегда здорова физически. В течение года, без видимых причин, появились "спазмы" при глотании - постоянно думает о них, ожидает их повторения, стала меньше заниматься домом. Выглядит несколько отрешенной, не глядит на врача, сообщает о своих расстройствах с рассеянностью в лице и в голосе, постоянно прислушивается к ощущениям в глотке. Движения несколько замедленные, растянутые, эротично-жеманные. Рослая, крупная, мускулистая (С).
4. Циклотимия и конституциональная гипертимия
Гипомании, как было сказано выше, встречались значительно реже депрессий. Выраженные мании наблюдались в двух случаях манифестной шизофрении; гипомании в составе циклотимных колебаний - у больных вялотекущей и латентной шизофренией. Далее - еще два наблюдения биполярных циклотимных фаз: у женщин с психопатическими чертами "смешанного" типа. У одной из них легкие депрессивные фазы протекают на фоне конституционально повышенного настроения, хронической экзальтации, мягкой "эстетствующей" шизоидии с легко возникающими состояниями "восторженности":
Набл.148. Женщина 70 лет, русская, в прошлом служащая, вдова. Болела бронхиальной астмой, струмой. Всегда много, "с упоением" читала, относилась к прочитанному как к реальности, близко к сердцу принимала события в мире искусств, ходила на все модные спектакли. Общалась с людьми мало, вела с мужем уединенный образ жизни. В пожилом возрасте возникли отчетливые периоды подавленности, вялости. Раньше они сменялись возвратом к прежнему состоянию, в последнее же время имеют тенденцию удлиняться. При осмотре состояние субдепрессии. Оживляется, рассказывая о прошлом, но ненадолго, говорит, что нет желания кого-либо видеть, с кем-нибудь разговаривать, делает по дому лишь самое необходимое (С).