Обследуемая кончила 10-летку, работала статистиком в канцелярии, в 24 года вышла замуж. События дальнейшей жизни передаются крайне неточно. В войну разбомбили дом, ей негде было жить, она устроилась домработницей. В 1965 г. ее сшибло машиной, был перелом основания черепа, в последующем - тяжелые головные боли, шум в голове, плохой сон. Соседи, живущие с ней 3 года, о ее прошлом ничего достоверного сообщить не могут, но в один голос говорят, что она несомненно больна психически - хотя и затрудняются в описании ее состояния. Чаще всего она нелюдима, держится высокомерно, "ходит не здороваясь", в другое же время подолгу, придирчиво, не отступаясь от своего, ссорится с соседями по мелочам: например из-за копейки общего счета, не понимая при этом самого очевидного. Может обвинять и упрекать их в том, что ее комната самая неудобная, "на сквозняке", словно они в этом виноваты. Оставаясь дома одна, никому не открывает, боится незнакомых людей "как маленькая". Хозяйство вести сама не может, готовит лишь самую простую еду. Ее опекает мужчина преклонных лет - по-видимому ее старый знакомый, бывший юрист; он приносит ей продукты, читает старые журналы ("Ниву"), она слушает его с удовольствием ребенка. Обращают также внимание на речь больной: она часто говорит "вразрез" общему разговору, как бы не слыша его, "не думает что говорит", иногда начинает вдруг что-то выкрикивать. Часто выглядит странной, отрешенной: "придет на кухню с занятым видом, походит и уйдет", не откликается в это время на обращенную к ней речь. Боится после травмы переходить улицу.
Долго не открывала дверь квартиры, стояла притаившись за дверью. Держится настороженно и, одновременно - с детским любопытством, в упор, разглядывает врача. Сколько-нибудь связно рассказывает только о событиях детства и молодости, но сообщает лишь отдельные факты, описать их более подробно не может, отмалчивается с важным видом, оставляет многие вопросы без ответа Не смогла назвать текущий год и месяц Года, когда случилась травма, не знает - сказала только, что ее сшибло машиной Свой возраст определила верно. Скупо пожаловалась на головную боль и шум в ушах (А)
По-видимому, здесь имеются грубые мнестические расстройства и, вероятно - эпизоды измененного сознания с состояниями амбулаторного автоматизма, но статус больной поражает сходством с шизофреническим: чудаковатостью, пуэрильностью, диффузной параноидностью, что может стоять в связи с отягощенной шизофренией наследственностью. Слабоумие больной лишено черт эксплозивности, брадипсихии, вязкости, ипохондрии и т. д., характерных для посттравматического психоорганического синдрома. Подобная картина может иметь место при грубых двусторонних лобных деструкциях, не осложненных внутренней гидроцефалией, но возможно также и причудливое сочетание посттравматического (мнестического и эпилептиформного) синдрома и латентно-шизофренических (шизофренических?) проявлений.
Другие экзогении
1. Ревматизм и ревматизмоподобные состояния ("психический ревматизм")
Диагноз ревматизма с формированием порока ставился терапевтами в прошлом 5 лицам. У троих из них соматическое заболевание протекало с массивной вегетативной и неврозоподобной симптоматикой - именно у них порок был мягок и диагноз его с годами подвергался сомнению или снимался. В двух случаях, где порок был грубее, явственнее (в обоих - митральный стеноз), сопутствующая неврозоподобная симптоматика была выражена в меньшей степени (в одном случае) или отсутствовала (в другом). Такой "психосоматический антагонизм" описывался в психиатрии ревматизма и прежде (см., например, у С. А. Хуршудян). Случай, диагностированный терапевтами.
Набл. 182. Женщина 29 лет, из Твери. Отец рано умер от порока сердца, был спокойный, семейственный, хозяйственный. Мать - "вспыльчивая, но отходчивая", одна вырастила детей. Сестра замкнутая, часто "унылая"; брат вспыльчивый. Сама обследуемая была с детства подвижной, жизнерадостной. Кончила 10-летку. В 14 лет первая суставная атака - после нее физически чувствовала себя хорошо, но с тех пор у нее заметные колебания настроения, делалось "вдруг обидно" по самым разным поводам, что не могла учиться музыке, которую любила, что у семьи не было средств для этого - "поплачешь и пройдет", по ее словам. После школы поступила мастером в ателье ("не было выбора"). Вышла в 20 лет замуж за офицера-москвича, стеничного, скрытного, формального. Имеет сына 7 лет. Два года назад перенесла вторую атаку ревматизма с сердечными жалобами. После этого чувствовала себя постоянно плохо, считала, что неизлечимо больна: "только сейчас начинаю приходить в себя". Беспокоили сердцебиения и "нервные приступы": "холодели руки и ноги", "всю начинало трясти", была резкая слабость и одышка от малейшего напряжения. Сказали, что у нее комбинированный митральный порок, но сейчас говорят только о недостаточности клапана. После перенесенного обострения остаются слабость, плаксивость, зависимость настроения от погоды: "стоит туче появиться на небе", как начинают болеть голова и суставы, ощущает разбитость, головокружения, ее "придавливает книзу", она должна лечь. Страдает артериальной гипотонией. Бережет себя, старается меньше заниматься домашним хозяйством, сосредоточена на своем физическом состоянии. Поступила все же в фармакологический техникум - до этого была на инвалидности.
Внешне - несколько медлительна, размеренна. Настроение снижено, ипохондрична, все мысли - о физическом заболевании (С).
В данном случае, помимо ревматизма сердца и суставов, можно думать о мягкой ревматической энцефалопатии с преимущественно вегетативной симптоматикой, метеопатией, аффективной неустойчивостью, ипохондрией. Диагностика в данном случае упрощается благодаря наличию соматических знаков, но кроме 5 случаев ревматизма, подтвержденного терапевтами, имелось еще по меньшей мере столько же лиц преимущественно среднего возраста, которым этот диагноз не ставился, но они обнаруживали клиническое сходство (и родство?) с ними. Такие лица жаловались на периодически возникающие астенические состояния с суставными болями, ощущением разбитости, общим недомоганием, зависимостью состояния от погодных условий, от простуд, с ухудшениями после "гриппа"; они кутались, берегли ноги и голову от холода. В психическом статусе обнаруживался преобладающий дисфорический фон настроения, имитирующий шизоидность, но с явлениями раздражительной слабости и эпилептоидными и "истероидными" чертами. Общее количество больных в этой плохо отграничиваемой группе таково, что можно говорить о весьма распространенной, статистически существенной патологии. Случай "психосоматического ревматизма", не наблюдавшийся терапевтами. Набл.183. Мужчина 48 лет. Из Брянской области. Родителей-крестьян не помнит, они рано умерли от тифа. Брат - шофер, с годами стал раздражителен. Сам жил в детстве поочередно у разных родных и в детдоме. Кончил 5 классов, работал с 14 лет, был до армии слесарем. О себе говорит скупо: учился средне, "находили способности", но был неприлежен, все время проводил со сверстниками. В годы войны 6 лет прослужил на Дальнем Востоке. Пошел затем в милицию, долгое время был постовым милиционером, сейчас в аппарате отделения (?). Женат с 28 лет. По словам жены, с первых лет совместной жизни ревновал ее, "устраивал сцены", упрекал в том, что на нее смотрят. Перестал ревновать жену лет 6–7 назад. По характеру неприветливый, придирчивый, всегда требовал особой чистоты в доме. Лет с 30 стал раздражительнее, что особенно проявляется в домашних условиях: может обругать жену по незначительному поводу, ударить "под горячую руку". На службе ведет себя сдержанно. С пьющей и скандалящей соседкой старается придерживаться буквы закона, но принимает все доступные ему меры в борьбе с нею. В последние 6 лет чувствует себя хуже: в дождливую погоду беспокоят колени, после простуды (всегда легко простужался) - длительное, на полторы-две недели, недомогание: в это же время усугубляются мрачность и раздражительность. От волнения повышается температура: до 37,3-37,4 гр. Беспокоит хруст в суставах.
Выглядит недовольным, несообщительным, чопорным, "важничает". Довольно недоверчив, поддерживает беседу в пределах, которые задает сам и которые считает уместными: ничего не сказал, например, о своей службе. Судя по атмосфере, царящей в семье, деспотичен, но проявляет заботу к домашним. Все свободное время проводит У телевизора (С).
Еще несколько наблюдений вкратце. Заметим еще раз, что связь "ревматизма" с психической патологией во всех этих случаях констатировалась с разной и часто - минимальной долей вероятности. Случай с ревматическим поражением сердца:
Набл.184. Женщина 46 лет, русская, со средним образованием, работает бухгалтером, замужем, двое детей. С детства - больные суставы и шум в сердце. В последние два года отеки, колющие боли в сердце. Находят ревматизм с недостаточностью митрального клапана. Отличалась всегда впечатлительностью, аффективной неустойчивостью. В последнее время, особенно при семейных и прочих неприятностях, делается тревожна, "вздрагивает", беспокоят ночные кошмары, беспричинное волнение. Говорит обо всем этом с напором, ищет помощи, но, раз выговорившись, теряет интерес к беседе (С?).
В остальных случаях ревматизм как терапевтическое заболевание был еще более проблематичен, поскольку отсутствовало характерное поражение сердца, суставов и т. д., или же если соответствующие жалобы имелись, то они носили самый стертый, аморфный характер. Последнее не доказывает, но и не опровергает наличия ревматизма, который, впрочем, настолько отличается от привычного "терапевтического", что целесообразней говорить о "психосоматическом" ревматизме или "психическом параревматизме" - с психопатоподобными проявлениями на первом плане и самыми аморфными периодическими суставными, сердечными и общими соматическими жалобами на втором. В западной психосоматической литературе считается, что он психогенного происхождения, - отечественный терапевт проф. В. И. Смоленский (не рискуя, видимо, выступать с этим в специальной литературе) говорил в 1961-62 гг. на лекциях перед студентами о доброкачественном течении в таких случаях некоего недифференцированного и латентного коллагеноза, минимальной, наимягчайшей форме системной красной волчанки (?). (Нечто подобное действительно находят в семьях больных СКВ среди внешне здоровых их членов.)
Набл. 185. Женщина 23 лет, русская, студентка вуза, не замужем. С детства очень стеснительная, с легко возникающей дрожью в руках, домоседливая; отличалась худобой. С 12 лет - суставные боли и периодическое общее недомогание с повышенной раздражительностью и снижением работоспособности. Такие состояния бывают и поныне. Теперь постоянно чувствует себя не вполне здоровой: чувство "несвежести" в голове, нет, как у других, облегчения после сессии, вообще - радости жизни. Вполне доступна и доверительна, жалуется на свое состояние, но не может "выговориться"1 настроение после беседы остается столь же сниженным и брюзжащим, как и до нее Депрессивной медлительности нет - напротив, суетливая до "верчености", непоседливая, с поспешными ответами и движениями (С).
Набл.186. Женщина 48 лет, русская, образование среднее, служащая. Характеризуется впечатлительной, недалекой. С 40 лет - суставные боли, периоды астении с ощущением переутомления, с "забеганностью" и "рассеянностью", когда много движется и словно не может присесть и отдохнуть, хотя испытывает постоянное чувство усталости. После операции по поводу туберкулеза легких, сейчас излеченного, были ночные кошмары. Внешне ничем не примечательна (С).
Набл. 187. Мужчина 59 лет, русский, квалифицированный рабочий. Перенес плеврит, врачи говорили тогда о ревматизме. По характеру сдержанный, немногословный Часто бывает дурное настроение - тогда в особенности не расположен разговаривать, раздражителен, но "про себя", сдерживается. Бывают состояния с недомоганием, разбитостью, ломотой в суставах - тогда усиливается и раздражительность. В беседу вовлечь не удалось: выглядит пасмурным, иногда - ожесточенным; ответы односложные, вынужденные - хотя и старается держаться рамок приличия (С).
Набл.188. Женщина 25 лет, русская, техник, замужем, имеет ребенка. В юности находили ревматизм, но потом диагноз сняли. Характеризуется повышенно ответственной, педантичной в работе и вялой, пассивной в домашних условиях: "не приспособлена" к ведению хозяйства, устает от него, не любит им заниматься, о чем говорит открыто, не видя в этом ничего предосудительного. Довольно безразлична к половым отношениям - легко говорит и об этом тоже, не чувствуя себя ущербной в связи с этим обстоятельством (С?).
Напомним также, что ревматизм, с той или иной степенью вероятия, предполагался у некоторых депрессивных больных (набл.136 и 137). Суммируя, можно сказать, что во всех подобных случаях в психическом статусе отмечались различные сочетания истеро-, эпилепто- и шизоидоподобных черт с астенодепрессивными состояниями, носившими характер соматогенных- больные говорили об усталости, вялости, мышечной слабости, потливости; настроение было преимущественно сниженным, брюзжащим, дисфорическим Состояние это безусловно наследуется, носит семейный характер, но, кажется различно в своих проявлениях у разных членов семейства.
2. Иные причины
В выборке было 2 случая тиреотоксикоза: один с типичной соматической картиной, с глазными симптомами, второй - стертый, сомнительный но с богатой неврозоподобной симптоматикой.
1 случай тяжелого врожденного порока сердца с задержкой физического и умственного развития (описан в набл. 115).
Наконец, одна женщина стояла на учете в диспансере с диагнозом "остаточные явления органического поражения ЦНС", но не обнаруживала расстройств этого круга (равно как и прочих тоже).
Психогении
Наше исследование не претендовало на сколько-нибудь полный охват этой патологии - эта задача по силам лишь социальному психиатру, нацеленному на ее выполнение и применяющему адекватные подходы и методики. Сегодняшний врач-практик ориентирован на индивидуальную патологию - массовые расстройства плохо фиксируются им, поскольку они универсальны, "общечеловечны", "понятны", представляют собой типовой, "средний", легализованный нравами, общественной моралью, ответ на превратности судьбы отдельного человека или целого общества. То, что описано ниже, представляет собой либо преувеличенные, в сравнении с такой "средней нормой", реакции предрасположенной к тому личности, либо, вследствие особой силы психотравмы, "чрезмерные" реакции, состояния клинически близкие к душевному заболеванию. (Так, можно обгореть под солнцем из-за индивидуальной предрасположенности к этому или вследствие чрезмерной инсоляции и оба состояния будут считаться болезненными, но обычный загар считается нормой и игнорируется наблюдателями - обратят скорее внимание на его отсутствие.)
Между тем и "нормальные" реакции могут быть "патологическими", болезнетворными - вопрос лишь в том, как смотреть на данное явление и чем заканчивается тот или иной случай. Горе после утраты близкого родственника не воспринимается как болезнь ни самим больным, ни его окружающими: действительно, что может быть естественнее, чем скорбь по умершему ребенку или родителю, но по прошествии некоторых сроков, когда психотравма отдаляется во времени, утрачивает остроту, "изживается", больные признают, что были в тот момент как "невменяемые", могли натворить (и в самом деле совершали) массу неосмотрительных и опасных для себя поступков. Кроме того, тяжелые психотравмы почти никогда не проходят бесследно: по глубине остаточных воздействий они не уступают другим возможным причинам заболеваний и могут превосходить их по длительности - в этом отношении старые авторы были правы, ставя психотравмы в один ряд с органическими факторами. После всякой тяжелой и непоправимой утраты люди, претерпевшие ее, говорили, что они изменились - в той или иной степени, но всякий раз окончательно. Сущность этих перемен почти всегда сводилась к тому, что эти лица (а им в населении нет числа) стали менее жизнерадостны и беззаботны, более опасливы и пессимистичны, внутренне готовы к новым бедам - в них словно что-то надломилось, утратилось, угасло. Этот нажитой аффективный изъян сказывался, в частности, в том, что новое горе или бедствие, хотя и поражало человека с не меньшей силой, чем первое, но внешне выглядело скупее, меньше сказывалось на его поведении: к горю привыкают, претерпеваются. Особенно существенны для биолога-наблюдателя - изменения в привычном поведении, свидетельствующие о более глубоких изменениях личности, нежели собственно аффективные расстройства: патология поступков обычно следует за идеаторной и аффективной. У больных возникали привычные действия, ритуалы, стереотипии в поведении, тематически связанные с перенесенным несчастьем и им сформированные: регулярное посещение кладбища (как запечатление ритуала похорон - финальной и наиболее запоминающейся сцены, символизирующей утрату близкого человека) или, в иных конъюнктурах, настороженность, боязнь сказать лишнее, особого рода осмотрительность, повторяющие поведение на допросах, в суде, заключении и т. д.
По-видимому, это основное противоречие проблемы: норма-болезнь психогений - каким-то образом участвует в той путанице, которая царит в классификации психогений и мешает их правильному, естественному делению Систематизаторы их все время сбиваются с ясной и последовательной группировки по типу травмирующего обстоятельства наделение по клинической картине, которая у предрасположенных личностей (коими психиатры занимаются в первую очередь) во многом предуготована конституцией. Считается, видимо, что сами по себе психотравмирующие ситуации не могут определять лица и тяжести болезни, "нормальные" реакции отделяются непроходимой стеной от "патологических", и происходит это прежде всего на территории психиатрических больниц, где подобные "непомерные" реакции обычно концентрируются. Чем дальше от психиатрических стен, тем более заметна, однако, общность, универсальность и специфичность психогений в зависимости от рода психотравмирующего фактора. Из определений этих состояний одной из лучших является формулировка К. Ясперса (цитирую по И. Н Введенскому и М. С. Хейту):
"Мы пользовались лишь теми наблюдениями, в которых, несмотря на известную атипичность и своеобразие, накладываемые патологической почвой, ведущим фактором оставалась психогения, где не только существовала определенная причинная зависимость между психической травмой и реакцией (каузальная связь), но где и содержание реакций достаточно ясно отражало травмирующие переживания (понятная связь) и где течение ее также определялось последними: усиливаясь или ослабевая с их обострением или смягчением, затягиваясь с длительным характером травмы, исчезая совсем с ее устранением или естественным изживанием".