Иными словами: травмирующая ситуация формирует облик патологического состояния и лишь по мере ее ослабления или разрешения природа, обладающая репаративными силами, смягчает болезненные проявления или вовсе нивелирует их, возвращая психику близко к исходному состоянию.
Отсюда остается сделать лишь один шаг: раз форма и течение болезни определяются психотравмирующими ситуациями, то их и надо делить в зависимости от характера последних - утраты близких, несчастной любви, пожаров, войн, оккупации и т. д… К счастью для человечества, подобный перечень конечен и ограничивается двумя-тремя десятками наименований, а если их группировать по внутреннему родству, то и того меньше. Только фиксировав одну из переменных, причем - главную и формообразующую, можно исследовать вариации, зависящие от второстепенных в данном случае факторов: пола, возраста, психической конституции и т. д. Этого требуют правила общей таксономии, науки о классификации, и просто - элементарной логики: раз в заголовке - класс причин, в подзаголовках должны быть его подвиды (C. Hernpel). Вместо этой стройной системы мы пользуемся архаичным и непоследовательным понятием "неврозов" с их известным подразделением на истерию, психастению, депрессию и т. д., которое уводит нас от первоначального принципа классификации. В итоге эта непоследовательность приводит к тому, что в одном классе сводятся воедино несопоставимые ни по характеру, ни по частоте распространения состояния: истинные реакции, фазы психопатий, проявления вялотекущих психических заболеваний и т. д..
Понятие неврозов, применяемое вместо термина психогений, имеет свои исторические корни и инерцию употребления, которая отчасти объясняет их нынешнюю метаморфозу. Представление о неврозах идет из психиатрии прошлого века, специально - французской, где оно означало не что иное как патологические психические состояния, протекающие на фоне ясного, т. е. не помраченного бредом и галлюцинациями, сознания, где сохраняется критика к болезни - в противовес психозам и слабоумию. Таких неврозов прежде выделяли три: истерию, ипохондрию и эпилепсию. К психогениям как таковым они отношения не имели - в то время вообще не выделяли этого класса психических болезней: вредные факторы рассматривались в их совокупности и взаимодействии. В этом свете неврозы были не столько формой, сколько степенью тяжести болезни и ступенью в "лестнице вырождения". Синдромологический подход к психическим болезням и их систематике имеет безусловное право на существование: он по меньшей мере дополняет нозологическую психиатрию - но чтобы обе можно было сравнивать, необходимо, чтобы в пределах каждой господствовали их собственные системы координат: недопустимо их "взаимозаимствование". Именно это и происходит в группе психогений, где понятие "невроз" исподволь изменило значение и вторглось в нозологически ориентированную психиатрию. Дело, конечно, не в том, что термин изменил свое содержание: мы без ущерба для дела пользуемся словом "бред", не вглядываясь в его значение двухсотлетней давности, - беда в том, что этот термин, мигрируя в номинативном поле, привел с собой в неизменном виде свой словесный и понятийный аппарат и свою, ставшую анахроничной, субклассификацию.
Употребление термина "психогении" вместо алогичного в данных обстоятельствах "невроза" приводит диагноз в соответствие с этиологически направленной психиатрией и убирает из него двусмысленность, вводящую в заблуждение не только словесно, но и понятийно. Простое и ясное деление психогений по виду психотравмирующих ситуаций давно созрело теоретически и практически. В западноевропейской литературе много статей о "неврозах узников концлагерей", "неврозах перемещенных лиц", "неврозах утраты близких" и т. д. У нас А. Г. Амбрумова пишет о "неврозе одиночества", В. А. Молодецкий - о реакциях на "несчастную любовь"; вполне узаконены "психогении экстремальных ситуаций" (см. Ю. А. Александровский с соавт.). Предуготованные реакции исходно патологических лиц считаются при таком подходе промежуточным звеном между психогениями и эндогенно обусловленными расстройствами. Так, И. Н. Боброва и Н. К. Шубина выделяют "реальные и условные пусковые факторы" психогений: "реальные" вызывают развитие психогений вне зависимости от исходного типа личности, вторые - декомпенсацию различных типов психопатий, для которых они специфичны: для "астеников", например, это - переутомление, для кверулянтов - бытовые конфликты и т. д.: нетрудно заметить, что здесь производится деление материала на собственно психогении и психогенные декомпенсации психопатий или постпроцессуального дефекта личности.
Так представляют материал психогений и те, кто специально занимается данной патологией: большое число "монотемных" случаев позволяет быстро нащупать их клиническую однородность и целостность. Такой подход основан на том, что все люди, независимо от их особенностей и в чем-то схоже, реагируют на одинаковые психотравмирующие ситуации. Совершенно ясно. что существуют различия между отдельными индивидами, но шизофренией тоже болеют по-разному, однако никому не приходит в голову оспаривать на этом основании факт ее автономного существования.
Перед изложением клиники психогений нашего материала следует напомнить случаи, где психотравмирующие факторы провоцировали или обостряли течение иных психических заболеваний или психопатических состояний. Подобная роль их уже неоднократно отмечалась в историях болезни и жизнеописаниях. Напомним вкратце эти ситуации.
1) Провоцирование психотравмами начала или обострений эндо- и экзогений. В качестве примеров:
В набл.1 шизофренический процесс у ребенка начался после смерти сестры, воспринятой им с "недетским трагизмом": после года тоски с молчаливостью и отгороженностью от домашних, началось уже явно шизофреническое обострение с агрессией к родным и бредовыми расстройствами. Тот же больной, уже будучи взрослым, испытывает ухудшение состояния после всякого "стресса" - например связанного с посещением доктора: отмечается, иными словами, реактивно-лабильное течение шизофренического процесса.
В набл.14 больная, отнесенная к вялотекущей "шизоэпилепсии", после каждой ссоры с соседями (инициируемой ими: они недовольны ее постоянной стиркой), в течение недели чувствует себя хуже: у нее обостряются ее обычные и "инотемные" страхи и тревога.
В набл.162 сенильно-сосудистый депрессивно-бредовой психоз начался вскоре после смерти дочери. В набл.165 также начался сенильный процесс: развившийся на фоне относительно умеренных расстройств памяти острый психогенный психоз с беспамятством и дезориентировкой непосредственно перешел в состояние со стойкими мнестическими расстройствами, далее развивавшимися и прогрессировавшими по типу обычного старческого слабоумия.
2) Провоцирование психогениями декомпенсации психопатий или постпроцессуального дефекта.
Психогении психопатов - отдельная тема, на которой мы не можем здесь останавливаться. Если психогении у исходно "здоровых" людей более или менее сходны и симптомы их предопределены психотравмой, то у психопатов и постпроцессуальных больных клиническая картина во многом преформирована патологической конституцией больного и может расцениваться как их "декомпенсация". В нашем материале отмечались атипичные реакции на потери близких и военные бедствия - в частности у больных с "шизоэпилепсией" (наблюдения 4, 13). Наблюдавшиеся здесь "истероформные" зрительные галлюцинации, страхи являлись не обострением эндогенного процесса и не характерными психогениями, а тем, что называют "реакцией измененной почвы". В набл.14 описано состояние "транса" такой больной в местах заключения: с особого рода обостренной, "сверхъестественной" "проницательностью", пророчествами, "ясновидением" и одновременно - "бесчувствием" по отношению к живой реальности.
Здесь же необходимо упомянуть о наличии признаваемой многими авторами:
3) "невротической конституции", предполагающей структурную природную предрасположенность к развитию психогений, "невротических реакций" - с особой силой их течения, с "невротическим овладением" психикой больной (реже - больного). Конституция эта в нашем материале смыкалась с повышенной эмоциональной, вегетативной и сосудистой лабильностью "наследственных" ("конституциональных") "органиков" (в широком понимании термина) и их склонностью к "застреваниям": с пугливостью, внушаемостью, впечатлительностью, зависимостью от окружающих, постоянной готовностью к "импринтингу" впечатлений неприятного свойства: иногда имелась с отчетливой примитивность психики, умственная неполноценность, граничащая с дебильностью. Примеры такого состояния - в набл.113 (дебильность, психогенный параноид оккупации) или набл.110, где у женщины с невысоким интеллектом, также предрасположенной к тревоге, "испугам" и овладевающим представлениям, развился параноид квартирных отношений, некоторыми деталями сходный с эндогенным, но в целом остающийся, по-видимому, в рамках психогенного. Еще один случай такого рода под рубрикой:
А) депрессии утраты или тяжелой болезни близких
Набл.189. Женщина 57 лет. Из крестьян Московской области. Отца не помнит, мать - "хорошая", спокойная, работящая, крепкого здоровья, умерла в 75 лет Себя помнит в детстве послушной, исполнительной, робкой, пугливой. Когда ей было 6 или 7 лет, мать ударила ее за то, что она ушла из дома не сказавшись, - она рухнула без чувств на пол и в течение года, всякий раз, когда видела возвращающуюся мать, падала без сознания в обмороке ("ничего не чувствовала, память отходила, лежала бледная"); потом это само собой прошло. Кончила 3 класса. В 18 лет вышла замуж, переехала в Москву, стала работать мотористкой. С 21 года по 28 лет родила троих детей, из которых один ребенок вскоре умер от инфекции; в эти годы не работала, вела домашнее хозяйство. В 25 лет травма головы: упал сук на голову - потеряла сознание, не помнила, что с ней было дальше; затем в течение 2–3 лет были головные боли и подташнивания, в последующем прошедшие. До войны характеризует себя "веселой", "незастенчивой", довольной жизнью.
В войну погиб муж, тяжело перенесла эту утрату (30 лет), плакала - затем "решила, что нужно думать о детях, мужа не вернешь". В 32 года сын попал под трамвай, ему раздавило ногу. Узнав об этом, испытала сильнейший "испуг", потеряла сознание, затем была "бесконечная печаль", поддерживаемая зрелищем увечья сына, постоянно плакала. Стала с тех пор "не такая, как прежде", "иная", пугливая, беспокойная, нервная: "чуть какая неприятность, ничего не хочется, тянет в постель, от всех спрятаться". Постоянно предчувствует некое несчастье, готова пугаться, чувство, что что-то уже случилось. В 34 года вышла замуж во второй раз: "хотелось как полегче, а вышло потруднее" - муж плохо относился к одному из сыновей; через 2 года "по-хорошему" разошлась с ним. Много работала, чувствовала себя все так же плохо. С 37 лет боли в сердце, в 42 года инфаркт миокарда, лежала 1,5 месяца дома, так как врачи сочли ее нетранспортабельной, - все это время боялась встать с кровати. После болезни вернулась к работе швеей-мотористкой, так как не хватало стажа для "приличной" пенсии.
В последние два года - пенсионерка, чувствует себя физически лучше, но постоянно занята отношениями с соседями, которые выпивают, грубят и грозят ей. Старается быть меньше дома, боится соседа, не выходит из комнаты, когда тот у себя Рассказывает, что настроение постоянно грустное, "печалится" по незначительным поводам, тревожится за сыновей, остается прежнее предчувствие беды: "все время чего-то боишься". Иногда слышит оклики и звонки в дверь. Беспокоят сердечные боли, слабость, утомляемость, близкие слезы. Ведет вместе с тем довольно активный образ жизни ездит к сыновьям, помогает снохам в хозяйстве, в хороших отношениях с ними Имеет сожителя, с которым регулярно встречается.
Тихая, незаметная, с грустным, несколько недоверчивым взглядом, сидит в одной позе - слегка наклонив голову набок; голос тихий, жалующийся. Жалобы изложены выше "что бы ни случилось, все печалюсь", "у детей маленькая неприятность, а я за всех переживаю", "боюсь чего-то, вздрагиваю". О соседях говорит со сдержанной неприязнью, боится соседа, который действительно груб, бесцеремонен и пьянствует (С).
"Неврозогенная почва" в данном случае как бы слагается из нескольких составляющих: депрессивно-тревожной конституции, затяжной протрагированной, почти конституциональной субдепрессии и синдрома "органической невропатии" - с обмороками, легко возникающими "испугами", вегетативной неустойчивостью, мышечными симптомами, тиками, "вздрагиваниями". На этом фоне реактивные состояния особенно заметны и рельефны, они сопровождаются постоянным предчувствием нового несчастья, аффективной ранимостью, отсутствием радости жизни. (Это не мешает ей отвечать основным жизненным требованиям, делать необходимое и даже по-своему преуспевать: у нее в 57 лет есть сожитель, хорошие отношения с детьми и их семьями, она предприимчива и зарабатывает максимально возможную пенсию - все названные расстройства у нее существуют как бы "сами по себе", мало влияя на ее реальное, "внешнее" существование.)
Случаи депрессий после утраты близких приводились выше, и мы не будем повторять их описания. Чувства, порожденные несчастьем, варьировали от невыносимого отчаяния (смерть детей) до более эгоцентрических, сопровождавшихся тревогой за собственное благополучие и судьбу семьи (в случае утраты кормильца). Психотравма в том и другом случае носила характер хронической и поддерживалась нарушенными отношениями в семье, предметами быта, принадлежавшими покойному (в случае его смерти), зрелищем его увечья или заболевания.
Б) бракоразводные депрессии и сутяжничество
Эти состояния также включали в себя широкий спектр переживаний: от безутешного горя по поводу ухода и потери любимого человека, страха физического и экономического одиночества до активных тяжб по поводу раздела имущества и квартиры; обычно оба эти "ингредиента" соприсутствовали в тех или иных пропорциях.
Набл. 190. Женщина 24 лет, русская; образование среднее, служащая, замужем, имеет ребенка. Всегда была впечатлительной, стеснительной, боялась общества, незнакомых людей, казалось, что на нее смотрят. Настроение легко падало - после незначительных неприятностей развивалась апатия, все делалось безразличным, "уходила в себя". Муж ее описан вкратце в набл.58: он замкнутый, уходит из дома и возвращается, не объясняя причин своих поступков. Вначале отношения с ним были хорошие, хотя он всегда был очень неразговорчив, была спокойной, довольной жизнью, в последнее же время стала очень нервной в связи с домашней ситуацией, появились тики. Все время ждет, останется ли он ночевать или нет, боится объясниться с ним окончательно. Выглядит подавленной, отрешенной, постоянно думает о семейных отношениях, но не приходит к какому-либо решению (С). Противоположность этому случаю - следующий.
Набл.191. Женщина 45 лет. Из крестьян Калужской области. Родители, братья и сестры - без особенностей в характере, все энергичные, уверенные в себе. Себя характеризует с детства общительной, бойкой, подвижной, хваткой. Училась средне, "как все" Работала после окончания 7-летки в колхозе, вышла замуж за солдата-москвича, переехала, когда ей было 25 лет, в столицу. Работала в регистратуре поликлиники, затем кондитером. Муж в последние 10 лет пьянствовал, пропивал вещи. Год назад развелась с ним, был суд, раздел имущества. В это время сильно нервничала, что вообще ей не свойственно: в молодости и в первые годы замужества была спокойная, уравновешенная. В течение полугода после развода - слабость, головокружения, сердцебиения, пониженное давление крови; врачи говорили о переутомлении, лечилась в дневном стационаре при фабрике. После развода постепенно становится спокойнее, испытывает облегчение от того, что ситуация разрешилась, но еще остается утомляемость, трудно справляться с прежней нагрузкой, пассивнее, чем была прежде. Чувствует, однако, что выздоравливает.
Встретила врача приветливо, в разговоре вполне доступна, без каких-либо особенностей в поведении. Физически - рослая, мышечного типа; соматических жалоб в настоящее время нет (С).
По ведущему синдрому состояние этой больной могло быть оценено как "неврастения", но во всех психогенных (или "невротических") случаях можно при желании найти и депрессию, и неврастению, и истерию, и психастению: едва ли не в каждом имеются еще и овладевающие представления, "навязчивые" мысли о сложившейся ситуации и т. д..
Случай, сходный с предыдущим:
Набл.192. Женщина 45 лет. Из крестьян Смоленской области. Родителей характеризует спокойными, "обычными". Сама тоже была в детстве спокойной, непритязательной, "незадумчивой", довольствовалась малым. В 15 лет переехала с семьей в Москву. После окончания 7 классов и вплоть до недавнего времени работала в торговле. Вышла замуж в 22 года, родила сына (оба описаны выше: муж в набл.167 в разделе алкоголизм, эпилептоидная психопатия, сын - в набл.105, олигофрения). Мужа перед браком почти не знала, послушалась совета родных, очень хотелось замуж. Его эгоизм и невнимательность к ней одно время сильно ее задевали, но после родов сосредоточилась на ребенке, стала меньше думать о муже. В последние годы тот начал пьянствовать, скандалить, драться, грозил убийством. В первое время очень боялась этих угроз, терпела его выходки, но затем поняла, что с ним можно бороться, обратилась в милицию. Развелась с ним полгода назад, думает теперь о разъезде. В эти годы, что прямо связывает с конфликтной домашней ситуацией и страхом перед пьяницей-мужем, стала "нервной", плачет "сама не зная отчего", появляется немотивированная тревога, беспричинно пугается, жалуется на "клубок в горле", расстроился сон, видит кошмарные сны. Мысли утратили подконтрольность, "лезут в голову", думается все время о чем-то неприятном, плачет: "обидно за себя". Постоянно зла на бывшего мужа - в последнее время это чувство скрашивается удовлетворением от того, что нашла на него управу. В физическом состоянии - артериальная гипотония (80/60 мм).
Полная, с крупным округлым лицом - легко, пятнами, краснеющим в ходе разговора. Говорит охотно, обстоятельно, с эмоциональным напором. Настроение в ходе беседы изменчиво, неустойчиво, следует за предметом разговора. Возбуждена, подвижна, отмечает, что разучилась отдыхать, не в состоянии посидеть и тогда, когда для этого есть время и возможность: словно ее кто-то подгоняет (С).