В) "неврозы" членов семей душевнобольных и алкоголиков
Таких случаев было много - в соответствии с большой распространенностью психической патологии; частично они описаны выше. Приведем "семейный" случай.
Набл. 193. Женщина 36 лет. Из русских Тамбовской области. О родителях не сообщает ничего примечательного. Кончила школу, квалифицированная рабочая на фабрике. Характеризуется веселой до беспечности, подвижная, любит приодеться и развлечься. Хорошая хозяйка: блюдет чистоту, порядок и нарядность жилища. В последнее время, в связи с постоянным пьянством мужа (набл.172), расстраивается, плачет, "злится", особенно негодует, когда тот пропивает вещи. Застал ее дома после того, как муж унес и продал ее плащ. Вся во власти связанных с этим переживаний, плакала перед приходом врача: лицо злое, с красными пятнами, "вспухшее". Скупо и неохотно раскрывает причину слез; в присутствии свекрови, с которой давно в натянутых отношениях, разражается возмущенными тирадами, объявляет о решении уйти из дома. Постепенно успокаивается, приходит в себя, иногда даже улыбается, говорит более разумно, что давно бы ушла, если бы не ребенок, у которого с отцом хорошие отношения. Мужа считает законченным пьяницей и не особенно винит его в этом, считая его пристрастие болезнью. Хуже настроена в отношении его матери, отличающейся тяжелым характером (набл.72). обе считают одна другую источником зла в семье. Вновь и вновь возвращается к пропаже плаща, думает, что будет носить осенью, сердится, ожесточается, плачет и т. д. (С).
Набл.194. Мальчик 11 лет, сын предыдущей женщины. Отец и бабка описаны выше. Рос и развивался правильно. По характеру тихий, малозаметный, послушный, во дворе достаточно общительный, к нему там хорошо относятся, не обижают. Учится средне. В последнее время очень расстраивается из-за пьянства отца. Никому не говорит об этом, но это видно по всему его виду и поведению: когда отец запивает, мальчик становится неразговорчив, подавлен, подолгу не засыпает, "лежит и о чем-то думает". Но если отец трезв - совершенно меняется, особенно любит гулять с ним: "счастлив", по словам матери (С).
(Отметим еще раз это "любит гулять с ним" - почти всегда скрывающее за собой желание, потребность показать сверстникам и соседям полноценность семьи - трезвого и заботливого отца в данном случае. Семейные коллизии, как известно, тяжелы не только сами по себе, непосредственным воздействием на участников домашней драмы, но и их откликом в ближнем и дальнем окружении, в общественном мнении, знающем всех и каждого - с неизбежной дискредитацией и снижением "рейтинга" всего семейства в целом. Дефилирование с выздоровевшим от пьянства отцом под окнами дома, перед сидящими во дворе соседями является в таких случаях средством социальной реабилитации, восстановления пошатнувшейся репутации.)
Вкратце аналогичные ситуации:
Набл. 195. Женщина 34 лет, русская, служащая со средним образованием, имеет двоих детей. Муж много лет пьянствует. И прежде отличалась вспыльчивостью, неуравновешенностью, но легко успокаивалась и на нервы не жаловалась. В последние годы, в связи с участившимся пьянством мужа, много нервничает, стала резко раздражительна, плаксива, жалуется на зуд, головные боли, сердцебиения и колотье в области сердца. Находят артериальную гипотонию, говорили о ревматизме сердца (?). В беседе, говоря о муже, легко волнуется, "кипятится", "выходит из себя", прекращает на время беседу, затем быстро успокаивается (С?).
Набл.196. Женщина 28 лет, русская, квалифицированная рабочая, имеет мужа и ребенка. Муж систематически пьянствует. Прежде отличалась неустойчивым, скорее - повышенным настроением и на "нервы" не жаловалась. В последний год, в связи с пьянством мужа и бракоразводной ситуацией, начала "психовать": близкие слезы, "ком в горле", "за себя обидно" - все это усиливается, когда ее "жалеют". В беседе эмоционально лабильна, плачет, сердится - без достаточных оснований на то по ходу разговора (С?).
Набл.197. Девушка 18 лет. Кончила школу, начала работать на заводе. Живет в семье, где пьет отец. По характеру "серьезная", малообщительная. В последние 2 года, в связи с ежедневным пьянством отца и домашними скандалами, становится постоянно подавлена, раздражительна, все более замкнута, легко начинает плакать при домашних эксцессах, постоянно и навязчиво думает об отце, об уходе из дома, "не может его видеть". В беседе своих переживаний не раскрывает, плачет (С?).
Влияние повторяющихся семейных конфликтов на детей - особенно в случаях, когда они сопровождались телесной (и сексуальной?) агрессией, - может, по-видимому, "остаться на всю жизнь", стать отправной точкой формирования стойкого психосоматического синдрома с постоянной нервностью и возбудимостью, задержкой эмоционального созревания, фригидностью женщин.
Набл. 198. Женщина 24 лет. Мать терпеливая, спокойная, уравновешенная. Отец до войны также спокойный и семейственный; вернувшись инвалидом, начал пить, быстро спился, деградировал. Приводил домой хмельные компании, был, пьяный, жесток, придирчив, бил домашних, издевался над дочерью. Мать с ребенком не уходила, потому что "некуда" и еще потому, что, трезвый, он был "хороший" и "его было жалко". Обследуемая росла "забитой", запуганной, очень боялась пьяного отца, стыдилась его, постоянно "о нем помнила", "не могла никого позвать к себе", вздрагивала, "пугалась" не только дома, но и находясь в иных местах. Мать называет ее "с детства нервной": у нее легко появлялась "нервная сыпь", от страха "делалась сама не своя", легко начинала плакать, тряслись руки. Кончила 10-летку, работает в заводской лаборатории. Считает, что у нее до сих пор остались признаки детской нервности: по-прежнему чего-то "пугается", не уверена в себе, мнительна, с легко меняющимся настроением. В семейной жизни зависима от мужа, ревнует его, хотя сильного телесного влечения к нему не испытывает: боится более всего потерять семью.
Внешне - признаки психического инфантилизма, интонации детские - особенно когда жалуется. Все свои болезненные явления упорно связывает с пьянством отца: очень боялась его, на протяжении нескольких лет ходила домой с привычным страхом: не пьян ли - и это чувство осталось в ней и сегодня, когда "бояться уже некого" (С).
Все случаи этого рода касались до сих пор детей и женщин: это во многом связано с тем, что основными "возмутителями спокойствия" в выборке были мужчины, а женщины и дети - стороной страдательной, что не является, разумеется, абсолютным правилом. В нижеследующем наблюдении сходной депрессией страдает мужчина, на которого легла сейчас основная нагрузка в доме.
Набл.199. Мужчина 46 лет. Из крестьян Смоленской области. Родителей характеризует "спокойными". Сам в молодые годы также спокойный, уравновешенный, последовательный в поступках. После школы служил в армии, поступил там в институт, кончил его, работает инженером. Женился, в течение 20 лет живет с семьей жены Прежде был веселый, непритязательный, приветливый, участвовал в самодеятельности, любит до сих пор играть на домре и балалайке. В последние 5–6 лет в связи с болезнью жены и плохими жилищными условиями семьи (до недавнего времени семья жила вшестером в комнате 28 кв. м в перенаселенной коммунальной квартире) становится все более раздражителен, вспыльчив, часто сумрачен, чего раньше не бывало, нет прежней радости жизни. Продолжает жить интересами семьи, старается больше заработать, выполняет большую часть домашней работы. Лучше себя чувствует в отпуску. У жены после удаления легкого по поводу бронхоэктазий - астенодепрессивное состояние с ипохондрией.
В разговоре доступен, откровенен. Настроение снижено, пасмурен, объясняет это домашней обстановкой: должен обо всем думать, никто за него ничего не сделает, все в семье больные, подавленные, раздражительные (С).
В данном случае, помимо бытовых неурядиц, имеет, возможно, место явление психической индукции: на этого человека неблагоприятным образом влияет душевное состояние не только жены, развившееся после полостной операции, но и других членов семейства, также страдающих протрагированными депрессиями и описанных в разных разделах выше. Приведем случай жены, поскольку он, видимо, тоже относится к психогениям, хотя и другого свойства, а именно - "неврозов тяжелых соматических болезней" и специально - "послеоперационной ипохондрии". Полостные операции, как известно, производят на отдельных лиц совершенно "неизгладимое" впечатление, навсегда инвалидизируя их в их собственном представлении. В таких случаях, дифференцируя состояние с соматогенной астенией, необходимо, по-видимому, учитывать мнение больных, когда они устанавливают причинную связь между своим психическим состоянием и теми или иными "драматическими" событиями в ходе физического заболевания и его лечения: пункциями, неосторожными замечаниями врачей во время обследования, соседством тяжелых больных в палате и т. д.; в данном случае - это было хирургическое вмешательство, поразившее воображение этой женщины и "опрокинувшее" ее привычное существование.
Набл.200. Женщина 42 лет. Мать - крестьянка, характеризуется спокойной, несколько медлительной, с годами - более суетливой. Сама обследуемая - с детства спокойная, несколько флегматичная, ровная, пассивная. Ничем особенно не увлекалась, но была старательна и хорошо училась. Кончила 8 классов, работала кассиршей. С 22 лет больна бронхоэктатической болезнью, в последние 15 лет - на инвалидности 3-й и 2-й групп. Два года назад перенесла пульмонэктомию по поводу этого заболевания. Операции очень боялась, сильно волновалась перед ней. После нее никак не может прийти в себя и восстановиться, хотя физическое состояние врачами оценивается как удовлетворительное: переведена на 3-ю группу и работает кассиршей в облегченных условиях. После работы дома ничего не делает, боится, что с ней что-то случится, если она будет перенапрягаться, постоянно говорит о том, что здоровье ее подорвано, что операцию, подобную той, какую сделали ей, производят только в особенно тяжелых случаях; часто возвращается в воспоминаниях к пред- и послеоперационному периоду. Ее "ничто не радует", вспыльчива, раздражительна, кричит на мужа и детей, потом безутешно плачет, надолго "выходит их колеи". Плохой аппетит, вялая, медлительная, плохо спит в последнее время.
Пасмурна, не проявляет интереса к беседе, безразлична к окружающему, прошла "тенью" мимо врача, ушла в другую комнату. Сведения о себе дала самые лаконичные, скудные (С).
В этом случае трудно утверждать категорически, исходя из одной клинической картины, в какой мере это депрессивное состояние остается собственно "невротическим" и в какой - оно "эндогенизировалось" или с самого начала включало в себя эндогенную составляющую. Врач-практик в таких случаях решает вопрос ex juvantibus, назначая лечение и оценивая его результаты: психотерапию и/или антидепрессанты, но и здесь альтернативно-дифференциальный подход носит, по-видимому, чересчур схематический характер: ближе к истине были, видимо, старые авторы, писавшие о совокупном действии различных по своей природе факторов и эквифинальности психической патологии.
Г) "невроз участников и жертв военных действий"
Война с ее экстремальными ситуациями и "запредельными" впечатления-Ми и переживаниями в той или иной мере задела всех лиц нашей выборки, относившихся к зрелому и пожилому возрасту. Мы уже описывали параноид оккупации (набл.113). Напомним также страхи бомбежек у больных с вялотекущей шизофренией, стигматизированной эпилептоидией (набл.4, 13). Было еще большое число лиц, отмечавших, что после войны, принимали ли они участие в военных действиях или жили в тылу, они в той или иной мере изменились - особенно после утраты в войну близких или в результате иных бед и лишений. Изменения эти держались какое-то время и после войны, затем стирались, уменьшались в интенсивности, но до конца не проходили и, что примечательно, вновь оживали в старости, с развитием церебрального атеросклероза: как если бы с присоединением последнего ослабевали "защитные возможности" психики, до того маскирующие, "списывающие в архив" психогенное, аффективное и вегетативное, страдание, отчего оно снова выходило из небытия наружу. И здесь особенно яркими симптомы были при наличии тех или иных симптомов "невропатической конституции": она придавала жалобам яркость, экспрессию, но содержание переживаний всецело определялось травмирующей ситуацией.
Набл.201. Мужчина 66 лет. Белорус. О родителях, братьях и сестрах говорит, что они все были спокойные, прилежные, нетребовательные. До 26 лет жил в деревне, затем переехал в Москву, устроился на завод Характеризуется до войны спокойным, уравновешенным, физически крепким. Не пил и не курил, был примерным семьянином, совестливым, чувствительным, любил мечтать о будущем детей. Был на фронте с 1941 по 1944 год, демобилизовался после ранения в грудную клетку, дважды оперирован. Во время боев испытывал непрерывное чувство тревоги и страха, которое пересиливал, но не мог преодолеть в себе окончательно. Со временем это чувство не притуплялось и не ослабевало: не мог привыкнуть к опасности. Ухудшение состояния - после демобилизации и особенно - после второй операции в тылу: "нервы совсем расшатались", перестал сдерживаться, прилюдно кричал и плакал. Работал мастером в цеху, сильно нервничал из-за разного рода служебных неприятностей, дома - из-за скученности, тесноты; сильно "расстраивался" из-за того, что сын рос непослушным, "хулиганил". Во время "расстройств" "всего разлагало", трясся, испытывал чувство отчаяния.
В 1956-60 гг. наступило некоторое улучшение: стал спокойнее, хотя оставался пессимистичным, "угасшим", смотрел на жизнь как на неудавшуюся, постоянно тяготился квартирными условиями. Новое ухудшение - в последние годы, когда появились прежде ему не свойственные головные боли, головокружения, постарел физически Вновь, как когда-то, стал несдержан, плачет навзрыд, постоянно возвращается к тому, что жизнь "загублена". Если по телевизору показывают фильмы на военные темы, начинает рыдать, трястись, охватывается беспричинным отчаянием, тоскливым возбуждением.
В разговоре жалуется, что нет здоровья, что квартиру получили слишком поздно, когда она уже не может ни вылечить, ни утешить, - начинает говорить об этом при первом же появлении врача, еще не разобравшись в цели его визита. Ипохондричен, подавлен, в течение всей беседы готов плакать и жаловаться. По словам родных "после войны всегда такой", только одно время был лучше (С).
(Эти истории болезни читала в свое время - то есть 30 лет назад - проф. В. Н. Фаворина. Квалифицированный психиатр, она понимала и принимала очень многое, но не диагнозы "неврозов", то есть психогений, и хронических - в особенности. У нее было мало замечаний к остальному тексту, но описания, относящиеся к последней теме, были буквально испещрены пометками. В частности, в отношении этой истории на полях значилось: "Здесь, наверно, по характеру психических расстройств, были также и контузии: они часто не фиксируются в документах, когда есть другие тяжелые ранения". Поскольку в других случаях ее замечания носили сходный характер и такое возражение высказывалось тогда не только ею, я беру на себя смелость утверждать, что Виолетта Николаевна, равно как и ее кафедра, не верила (во всяком случае, в то время), что сами по себе тяжелые переживания, даже связанные с войной, могут быть причиной стойких психических расстройств: необходима еще и взрывная волна или чтоб по голове как-то иначе ударили. Между тем сходство с травматической энцефалопатией здесь самое незначительное - состояние похоже скорее на "конституциональную органическую невропатию", но хронологическая связь событий и содержание переживаний указывают на причинную и формообразующую роль психогенного фактора, без которого не было бы и самого состояния и который, пользуясь языком улицы, "расшатал нервную систему" этого человека.) Подобный случай вкратце.
Набл.202. Мужчина 62 лет, русский, квалифицированный рабочий, семейный. Характеризуется в молодости спокойным, положительным, но "трусливым". Партийный. В войну сделался нервным, раздражительным, очень боялся бомбежек. Спасался от них бегством, прятался в подвал при малейшей опасности (часто воображаемой), был вынужден в конце концов бросить завод и уехать в деревню. От службы в армии был по какой-то причине освобожден. После войны стал спокойнее, работал на заводе, был исполнителен, образцово-послушен. В последние годы вновь меняется в характере: стал раздражителен, нервничает - особенно в отношениях с детьми, поучает их, недоволен тем, что его не слушаются. Пасмурен, малообщителен, неразговорчив. О своих страхах в войну говорит доступно и обстоятельно - как о вполне естественном явлении, не видит в них ничего предосудительного (С?).
И здесь очевидна конституциональная почва страдания: эпилептоидия с вегетативной и аффективной лабильностью, повышенная "пугливость" и впечатлительность. Содержание переживаний между тем - общечеловечно и потому понятно. Фуги страха выглядят как индивидуальные реакции и психопатические "срывы", но подобные состояния возможны и как массовый феномен при землетрясениях, когда они как бы санкционируются толпой, ведущей себя совершенно сходным образом. Психогении, подобные описанным выше, "бросающиеся в глаза" в массовых обследованиях, - это, по-видимому, всякий раз некие эндопсихогенные гибриды, предполагающие взаимодействие средовых и личностных факторов: у всех прочих лиц те же реакции лишь менее заметны, поскольку подавляются окружением. (Впрочем, в психогениях мы видим лишь их внешнюю сторону, аффективную и поведенческую составляющие, но вегетативное напряжение и наступающая в связи с этим перестройка нами не фиксируются, остаются "за занавесом". У нас сгорела дача. Мой отец, очень ею дороживший, все удивлялся тому, как легко он воспринял и переносит случившееся, но через полгода он, до того достаточно здоровый человек, умер от повторных инсультов. Что происходило у него в мозгу, в его вегетативных центрах на фоне этого, его самого удивившего, бесстрастия, можно было потом только догадываться.)