6. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА
Обработка эта, в силу малого объема выборки, была элементарной. В расчет частоты тех или иных расстройств шли текущие случаи, то есть констатируемые на момент обследования, плюс анамнестические, имевшие место в прошлом. Если состояние того или иного лица ухудшалось после обследования, то такие изменения отражались в жизнеописании, но в расчет частоты не шли. Счет был достаточно условен и ориентировочен - своего рода "прикидка" для будущих исследований. Распространение данных выборки на население производилось с помощью известной формулы:
где m - средняя ошибка показателя,
р - показатель (частота в выборке),
N - число наблюдений.
Бралась удвоенная ошибка - соответствующая 95 % вероятности того, что цифра распространенности того или иного состояния в населении лежит в пределах двойной ошибки показателя. Данные выборки распространялись на все население (N = 415), отдельно - на взрослую, старше 17 лет, его часть (N = 326) и на несовершеннолетних (N = 89).
Существенность различий между отдельными группами, в тех немногих случаях, когда она определялась, производилась по таблицам Боярского (р = 95,5 %).
Клиническая часть
Группировка материала проведена по этиологическому принципу с исходным разделением на экзо-, эндо- и психо- (социо-) гении. Дальнейшее классифицирование экзо- и психогений проводилось в соответствии с причинами болезни: те или иные "органические" мозговые или "общесоматические" заболевания в первом случае и типы психотравмирующих ситуаций - во втором. Деление эндогений проведено, в согласии со многими работавшими в малой психиатрии авторами (напр.: К. Клейст, Т. И. Юдин, П. Б. Ганнушкин), по так называемым "кругам наследования" или "кругам наследственной патологии": шизофреническому, эпилептическому, тимопатическому и олигофреническому. В таких образованиях последовательно располагаются: явные, манифестные случаи заболеваний, их "вялотекущие", стертые, латентные формы и наконец - психопатии, генетически с ними связанные и представляющие собой наиболее бледную, размытую копию "большой болезни" (дебильность - в случае олигофрении). Эти последние постепенно переходят в характерологические аномалии и особенности здоровых лиц популяции, так что, говоря языком Кречмера, "при рассмотрении эндогенных психозов в широких биологических рамках они представляются не чем иным как заострениями нормальных типов темперамента".
Определяя число таких "кругов" и, следовательно, центров группировки материала, мы следовали за психиатрами тридцатых годов, и прежде всего- П. Б. Ганнушкиным, живо интересовавшимся проблемами "пограничной" психиатрической патологии и ее промежуточным положением между психическими заболеваниями, с одной стороны, и "нормой" - с другой. По Ганнушкину (6): "В одном нельзя не согласиться со сторонниками укрупнения психиатрической классификации: если пересмотреть одну за другой отдельные формы психопатий, то окажется, что, не уничтожая их отдельного существования, их все-таки можно объединить по степени близости друг к другу в несколько небольших групп, или, как иногда выражаются, кругов, большей частью стоящих в известном родстве с большими эндогенными психозами. Таковы круг циклоидный, круг шизоидный, эпилептоидный и т. д.".
Некоторые, основываясь на генеалогических работах, говорили также об истерическом, психастеническом и паранойяльном кругах (см., напр., К. Клейст, М. О. Гуревич2): наличие "сквозных" симптомов такого рода в разных поколениях говорит как будто бы в пользу такого предположения. Действительно, в трех и более поколениях отдельных семей могут прослеживаться более или менее сходная истерическая и паранойяльная симптоматика, сходные навязчивости. (О последних писал еще В. Маньян; одно из недавних исследований "сквозных" истерических симптомов см., напр., в работе Э. Б. Дубницкой с соавт.) Другие, констатируя наличие истерической, паранойяльной и психастенической конституций, отказывали им в самостоятельности и самодостаточности в качестве "больших кругов наследования" - подобных эпилептическому или шизофренному. Эти психопатии носят, по мнению этих авторов, производный или краевой характер, они вторичны по отношению к "главным" видам наследственной патологии (шизофрения, эпилепсия, тимопатия) и являются результатами их слияния и взаимоналожения, иногда- их "масками".
Круг эпилептической патологии
Эпилепсии "не везет" в психиатрических систематиках и ежедневной диагностике. Область ее "компетенции" неуклонно сужается в пользу иных эндогений (шизофрении в первую очередь) и симптоматических эпилепсии: травматической, алкогольной и пр. О шизофрении тоже говорят, что она является результатом соединения наследственного предрасположения с иными производящими психоз факторами, но при шизофрении последние обычно не очевидны, ускользают от исследователя, а при эпилепсии лежат на поверхности: ее провоцируют грубые органические мозговые процессы, за счет которых и относят заболевание.
Есть и другие - так сказать, психологические корни этого неприятия. Разум, исследуя психику, склонен искать в ней себя и отталкиваться от иного, неодухотворенного. Это не значит, что он не способен понять иное, но он проводит четкую и непреодолимую грань между разумным и бездушным и, приближаясь к рубежу между ними (с той или с другой его стороны), ведет себя как кривая по отношению к пределу: никогда не сливаясь с ним окончательно; перешагнув же границу, попадает как бы в иное измерение, меняет ориентиры, использует качественно иные методы исследования: знание идеального и материального для него - сферы несоприкасающиеся и несоразмерные. Из древности идет учение о том, что душа и дух подобны божественному - в том смысле, что они не постигаются обычными путями мысли, но воспринимаются как данность и угадываются врожденной интуицией: бог и дух уникальны и потому изначально ни с чём не сравнимы. Как некому уподобить Бога, который един и всеобъемлющ, так же не может сопоставить себя с иным и дух: для этого ему надо выйти за свои пределы, что невозможно. Так, у Ямвлиха Халкидского, III–IV век н. э.: "Ведь, в самом деле, каким же образом сама по себе бестелесная сущность может отличаться от каких-то тел, когда она не имеет ничего общего с причастными ей телами? Каким образом, присутствуя в телах отличным от пространственного образом, она подвергается различению на основании телесных положений?" Несмотря на этот запрет и скепсис, человечество, работая не покладая рук, нашло подходы и к этой сложнейшей из проблем, и психиатрический среди них - едва ли не самый важный: показывая последовательный ряд искажаемых и подавляемых психической болезнью состояний духа - вплоть до его уничтожения, он дает искомый материал для сравнения. На нем, в силу тех же религиозно-гносеологических причин, лежал тот же идейный запрет, от которого наука только теперь начинает освобождаться и который до недавнего времени сужал область применения психиатрии, сводил ее до положения ремесла и практического навыка. Многовековая инерция велика, и наша наука до сих пор стремится задерживаться по "сю" (то есть субъективную) сторону главного философского рубежа. Психозы, протекающие на фоне ясного или слегка деформированного болезнью сознания, по-прежнему - любимый предмет ее рассмотрения: мы узнаем в них общечеловеческие и лишь преувеличенные болезнью заблуждения и фантазии. Но эпилепсия, деменция и олигофрения ставят наблюдателя в тупик, в трудное положение: здесь разум упирается в безмыслие, в свою противоположность и отрицание: поэтому все эти состояния - его нелюбимые детища. Эпилепсия, выключая мыслящий дух, обнаруживает его прямую зависимость от материи - это известно каждому, кто хоть раз наблюдал эпилептические сумерки; человек же, как обособившаяся от плоти личность, получившая автономию от своего вещественного (хотя и живого) субстрата, не любит, когда ему напоминают о его исходной и продолжающейся по сей день зависимости и рабстве, склонен объяснять их вмешательством извне, действием привходящих, случайных причин, "маргинализирует" болезнь, исключает ее из круга имманентно, от природы ему присущих. Поэтому генуинная эпилепсия, хорошо известная по классическим описаниям, к которым трудно добавить что-либо новое, так часто оценивается как симптоматическая, объясняется телесными недугами - точно так же как родители ребенка-эпилептика объясняют его заболевание тысячью разных причин, но только не семейным предрасположением. С олигофренией дело обстоит еще хуже: это не преходящее, а перманентное состояние, оно еще дальше отстоит от здорового разума, и последний склонен ее попросту игнорировать, не замечать ее существования. Это не публицистическое преувеличение. Так же как случайный посетитель, входя впервые в психиатрическую клинику, ужасается увиденному и удивляется тому, "как здесь работают", так и сам психиатр, которому "ничто человеческое не чуждо", "не любит" олигофренов, тяготится семейными узами со столь обидными для него родственниками и не пускает их на порог врачебного сознания. (Мы имеем здесь в виду общую тенденцию, а не отдельных специалистов в этой области, хорошо понимающих важность проблемы и героически работающих с этой, по названным причинам столь трудной, категорией пациентов.)
Если вернуться к клинике эпилепсии в нашей выборке, то и в ней (поскольку мы следовали общепринятым диагностическим меркам) мы не выявили случаев "чистой" генуинной эпилепсии с психозами, но напомним хотя бы набл.5, где до развития шизофренического (или шизофреноподобного) процесса имела место "травматическая эпилепсия" с психическими пароксизмами, и приведем следующий пример, который мы на сей раз вывели из раздела травматической болезни, где ему надлежало быть по всем общепринятым психиатрическим критериям.
Набл.66. Женщина 51 года. Из татар Нижегородской области. Родители - разнорабочие. Отцу 80 лет, он здоров, всегда был спокойным, "добрым"; впрочем, то же больная говорит и о других членах семьи. Сама до 26 лет жила в деревне, кончила 4 класса. Была спокойной, улыбчивой, ей говорили: "Что смеешься как дура?" - на фотографиях того времени выглядит полной и добродушной. В войну приходилось много работать в колхозе, не уставала. Переехала в Москву по набору, вскоре вышла замуж. Работала на фабрике, освоила профессию швеи-мотористки. С мужем хорошо жили два года, затем он начал пить и "драться" - терпела его ради сына, к которому он хорошо относился.
В 36 лет ей на голову упала часть станка. Потеряла сознание, не помнит, что с ней было в течение суток после травмы. Полтора месяца была в больнице: с головокружениями и головными болями, тошнотой и рвотой. С тех пор здоровой себя не чувствует и состояние с годами ухудшается - несмотря на частое лечение в неврологических стационарах. При ухудшениях развивается сильная слабость, раздражительность, непереносимость резкого света, шума, транспорта, возобновляются рвоты и усиливаются головные боли; рвоты бывают по нескольку раз в день - "зеленью, как у беременной".
Особенно плохо себя чувствует в последние 5 лет, что сама связывает с диагностической спинномозговой пункцией: после нее не вставала в течение 3 месяцев из-за резкой слабости и головокружений. С того же времени начала слышать "звонки в дверь" (идет открывать и, увидев, что никого нет, всякий раз "расстраивается") и особые, возникающие приступами, сновидные состояния, которые описывает следующим образом. От неприятностей и связанного с ними беспокойства или "просто с утра" испытывает беспричинную тревогу, "нервничает", делается рассеянна, начинает двигаться машинально, как в полусне, громко разговаривает с воображаемым собеседником (из реально существующих людей), расхаживает по комнате, отплевывается, начинает мыть посуду, пол, моет их по второму и третьему разу, часто роняет при этом вещи - все как бы помимо воли, хотя сознание сохранено и она даже понимает "задним умом", что с ней снова случился приступ. В этих состояниях часто ощущает чье-то присутствие рядом: если идет по улице, то слышит шаги за собой - будто ее кто-то преследует. К концу приступа (длящегося час и более) сводит мышцы ног, она мерзнет, не может согреться - вынуждена лечь из-за головокружений и настоятельной потребности во сне. Впадает в забытье, после которого окончательно уже приходит в себя и тогда с особой остротой осознает, что с ней был припадок: делается "неловко, стыдно, что так вела себя". Бывают и другие состояния, которые тоже помнит: слышит в голове гул, шум текущей воды, голоса, идущие будто бы из толпы, - всякий раз закрывает при этом глаза. Иногда достаточно закрыть их, чтоб появился гул в голове.
Стала в последнее время злопамятна до жестокости. "Ненавидит" теперь бывшего мужа, с которым развелась и разъехалась, то же чувство испытывает к больничным врачам, будто бы загубившим ее пункцией. Начиная говорить о чем-либо, забывает, о чем шла речь, не замечает, как меняет тему разговора. В последние годы вообще стала хуже память: не уверена в себе, проверяет свои действия. Лечение у невропатологов эффекта теперь не дает. При ухудшениях лучше всего помогает крепкий сладкий чай и грелки на ноги: то и другое успокаивает - не может спать без грелки, "как ребенок без соски".
В беседе попеременно слащава и жестка; обстоятельна в изложении своих жалоб, охотно говорит о них, сосредоточена на болезни. Несколько раз теряла нить разговора, огорчалась, когда ей указывали на это: "Вот опять не знаю с чего начала". В житейских делах вполне ориентирована, заботится о 17-летнем сыне, который по-прежнему во всем ей повинуется (В).