2. тепловая радиация (инфракрасное излучение)
3. высокая температура окружающей среды
4. дым
5. токсические продукты горения (угарный газ и др.)
6. сильный психологический эффект.
Массовое применение напалма может привести к возникновению больших групп пораженных с глубокими термическими ожогами, характеризующимися некоторыми особенностями в клиническом течении. Эти особенности обусловлены локализацией напалмовых ожогов, их большой глубиной и значительной площадью поражения, а также тяжелым воздействием на психику пострадавших. Особенно следует учитывать сильный психологический эффект напалмового оружия, который часто приводит к неадекватным поступкам и действиям и тем самым способствует возникновению более тяжелых ожогов.
Ожоги вызываются пламенем горящей непосредственно на коже огнесмеси или тепловой радиацией, действующей на расстоянии от источника горения. Ожоги от напалма обычно глубокие, с омертвением не только кожи, но и глубже расположенных тканей (мышц, сухожилий, костей). Чаще всего поражаются открытые части тела. Характерен синдром лицо-руки, так как пораженный пытается удалить горящий напалм с лица незащищенными руками, причем лицо поражается более чем в 75% случаев. Поражение головы и кистей встречается в 66,6% случаев.
При длительном горении на коже образуется плотный струп темно-коричневого или черного цвета, покрытый остатками несгоревшей огнесмеси. По периферии имеется зона гиперемии, в которой образуются пузыри с геморрагической жидкостью. Иногда из-за выраженного отека тканей образуются линейные разрывы – трещины струпа и видны пораженные мышцы, сухожилия. Ожоги III и IV степени характеризуются потерей чувствительности кожи на месте ожога. При воздействии тепловой радиации ожоги возникают не только на открытых участках тела, но и под одеждой, обычно на стороне, обращенной к источнику горения. Струп в этих случаях мягкий, белесоватого цвета, отмечается выраженная отечность, возможны кровоизлияния.
Напалмовые ожоги отличаются глубиной поражения тканей: ожоги IIIб и IV степени составляют 75,3%, II и IIIа степени – 24,3%, ожоги I степени встречаются исключительно редко.
Степень поражения тканей зависит от продолжительности горения напалма на коже. Чем скорее удается его погасить, тем меньше глубина поражения тканей. Ожоги напалмом часто сопровождаются ожогами от воспламенившейся одежды.
Тяжесть ожогов напалмом зависит не только от глубины и площади поражения, но и от локализации. Ожоги лица и кистей протекают более тяжело и сопровождаются сильными болями. При ожогах лица напалмом очень быстро (через несколько минут) развивается отек век и пострадавшие временно утрачивают способность видеть. Через 2–3 часа после травмы отек еще больше увеличивается.
Степень тяжести ожога органа зрения также определяется глубиной поражения тканей. При поверхностных ожогах отмечается покраснение век и слизистой оболочки глаз, при глубоких ожогах наступает тяжелое повреждение глаза, что приводит к частичной или полной утрате зрения.
Указанными особенностями объясняются тяжесть клинического течения и неблагоприятные исходы лечения пораженных при напалмовых ожогах, а также высокая летальность на месте травмы и в лечебных учреждениях.
Высокая летальность обусловливается двумя обстоятельствами:
1. во-первых, недостаточностью использования средств защиты от напалма
2. во-вторых, развитием различных осложнений, возникающих при напалмовых ожогах.
Выделяют группу ранних первичных осложнений, непосредственно связанных с действием горящего напалма, и осложнений, возникающих в ближайшие сроки после окончания его действия.
Осложнения напалмовых ожогов могут быть классифицированы следующим образом:
1. ранние первичные осложнения: потеря сознания, асфиксия, шок, острая токсемия;
2. ранние вторичные осложнения: нагноение, сепсис, пневмония, осложнения со стороны глаз, кишечные кровотечения;
3. поздние осложнения: рубцовые контрактуры, косметические дефекты, трофические язвы, амилоидоз внутренних органов, прочие заболевания внутренних органов.
В отличие от обычных термических ожогов, при которых потеря сознания происходит лишь в случае очень обширных поражений, при ожогах напалмом это осложнение нередко наблюдается и тогда, когда поражено менее 10% поверхности тела. Установлено, что потеря сознания в известной мере определяется локализацией поражения и наиболее часто отмечается при напалмовых ожогах лица и головы. В механизме потери сознания, кроме резкого болевого раздражения, большое значение имеет психическая травма, которая особенно сильно проявляется при поражении напалмом лица. Напалмовые ожоги чаще, чем другие термические ожоги, осложняются шоком, для которого характерна высокая летальность.
Все напалмовые ожоги III и IV степени протекают с нагноением, которое часто сочетается с явлениями флегмонозного воспаления в подлежащих тканях. Клинически это проявляется в усилении болей в области ожога, в появлении красноты вокруг зоны поражения и увеличении отека тканей. Усиливаются и общие явления, выражающиеся в повышении температуры тела, учащении пульса, ухудшении самочувствия, снижении аппетита и изменении состава крови. Отторжение некротических тканей у пораженных напалмом происходит медленно и в большинстве случаев заканчивается через 3–4 недели.
Часто после заживления напалмовых ожогов образуются келоидные рубцы, ведущие к резкому ограничению функции конечностей, а при локализации на лице – к обезображиванию. Келоидные рубцы часто изъязвляются и вызывают тяжелые деформации тела, что приводит к резким функциональным нарушениям.
Поражения кожи самовоспламеняющейся огнесмесью, содержащей фосфор, представляют собой термохимические ожоги. Поверхность такого ожога обычно черная, светящаяся в темноте. Позднее вокруг зоны поражения образуется пояс желто-серого цвета, окруженный зоной покраснения. Часто при этих ожогах возникает шок. При этом наблюдаются потеря сознания, возбуждение, судороги, гипотония. Летальность возрастает более чем в 2 раза. Часто поражаются верхние дыхательные пути.
У пострадавших от воздействия вязких зажигательных смесей возникают тяжелые общие изменения как непосредственно после травмы, так и в более отдаленные сроки. Чаще, чем при других видах ожогов, развивается ожоговый шок (30–35% пораженных), даже при площади поражения до 10% поверхности тела. Существенной особенностью шока у пострадавших в напалмовом очаге является потеря сознания или нарушение психической деятельности.
Поражение дыхательных путей существенно отягощает течение ожогового шока и последующих периодов ожоговой болезни, а в ряде случаев представляет непосредственную угрозу жизни пострадавшего и может потребовать неотложных действий.
Тяжело протекает при ожогах напалмом и период острой ожоговой токсемии. Чаще развиваются осложнения: пневмония, сепсис, психические расстройства, нефрит, гепатит, желудочно-кишечные кровотечения. Резкие метаболические нарушения, тяжелая ожоговая инфекция могут приводить к раннему и выраженному ожоговому истощению.
Химические ожоги.
В современной войне значительно увеличилась опасность химических ожогов не только в виде боевых, но и в форме случайных поражений, вызванных контактом с различными, как их называют, агрессивными жидкостями.
Химические ожоги – это различные по глубине повреждения тканей, возникающие в результате воздействия химически активных веществ (кислот, щелочей, солей тяжелых металлов). Поражающее действие химических веществ происходит в момент соприкосновения их с тканями и продолжается до Завершения химических реакций.
По действию на организм химические вещества делятся на две группы:
1. одни вызывают преимущественно местные поражения – ожоги;
2. другие – еще обладают и резорбтивным действием.
Подавляющее большинство химических ожогов происходит в результате несоблюдения мер индивидуальной защиты и нарушения требований инструкций.
Степень поражения зависит от:
1. количества химического вещества и продолжительности его действия;
2. концентрации и других физических свойств агента;
3. площади поражения;
4. строения кожи пораженных участков;
5. индивидуальных особенностей организма;
6. своевременности оказания первой помощи пострадавшему.
При химических ожогах необходимо учитывать природу повреждающего агента и различать:
1. ожоги веществами, вызывающими коагуляционный некроз (кислоты и вещества, действующие подобно им);
2. ожоги веществами, вызывающими колликвационный некроз (щелочи и вещества, действующие подобно им);
3. термохимические ожоги, при которых поражение обусловлено агрессивным веществом и высокотемпературным воздействием.
Жидкие агрессивные вещества, попадая на кожу, растекаются по ее поверхности. Участки поражения обычно четко очерчены, имеют неправильную форму, по периферии часто наблюдаются "потеки". Участки, на которые первоначально попал действующий агент, обычно поражаются глубже. Цвет пораженной кожи зависит от вида химического агента. Кожа, обожженная серной кислотой, становится коричневой или черной, азотной кислотой – желто-зеленой или желто-коричневой, соляной кислотой – желтой, плавиковой – молочно-синей или серой, концентрированным пероксидом водорода – белой, бороводородами – серой. Иногда ощущается характерный запах вещества, которым был нанесен ожог.
Химические ожоги по глубине поражения также подразделяются на четыре степени, как и термические. Ожоги I степени характеризуются лишь умеренно выраженными воспалительными явлениями, гиперемией и отеком кожи. Химический ожог II степени проявляется гибелью эпидермиса, а иногда и верхних слоев дермы. При химическом ожоге III степени происходит омертвение всех слоев кожи, нередко и подкожного жирового слоя. Ожог IV степени характеризуется гибелью кожи и глубжележащих тканей (фасций, мышц, костей). Ожоги I и II степени относят к поверхностным поражениям, a III-IV степеней – к глубоким.
При ожогах I степени от воздействия кислот наблюдаются гиперемия, умеренный отек, образование тонких корочек и пятен. При поражении щелочами на фоне гиперемии имеются участки эпидермиса, лишенные рогового слоя. Вначале они мокнущие, ярко-красного цвета, а затем покрываются темной тонкой корочкой. Отек в области ожога выражен больше, чем при поражениях кислотами. Морфологически при ожогах I степени определяется стертость границ клеток зернистого слоя эпидермиса. Сосочковый слой дермы не изменен, имеются полнокровие и отек. Ожоги I степени протекают благоприятно, не сопровождаются нагноением и инфекционными осложнениями. Отек проходит на 3–4-й день. В конце 1-й – начале 2-й недели отпадают сухие корочки, и на участке поражения остается лишь пигментация, исчезающая через несколько недель после завершения эпителизации.
Для ожогов II степени характерен более выраженный отек, обожженную кожу с трудом можно собрать в складку. Струп тонкий, при ожогах кислотами – сухой, щелочами – влажный, студенистый, мылкий на ощупь. Гистологическое исследование выявляет, что эпидермис в виде темно-коричневой полосы с неразличимыми клеточными границами лежит на сглаженном сосочковом слое. Коллагеновые волокна сосочкового слоя склеены в грубые широкие ленты. Граница омертвения обычно неровная – на одних участках некроз достигает верхних слоев дермы, на других – захватывает лишь верхние слои эпителиального покрова. Как правило, участок некроза окружен зоной отечных тканей, пронизанных множеством расширенных сосудов, заполненных неизмененными эритроцитами. Эндотелий сосудистой стенки набухший, клетки его выступают в просвет сосудов. При ожогах II степени кислотами до начала нагноения некротический струп не меняет своего вида. Под ним из сохранившихся глубоких слоев эпидермиса и эпителиальных придатков идет эпителизация. На 3–4-й неделе струп отторгается, обнажая депигментированный участок розового цвета с умеренно выраженными поверхностными рубцовыми изменениями. Иногда на месте ожога в течение нескольких месяцев или Лет остается белесоватый поверхностный рубец. При ожогах щелочами, если не развивается нагноение, мягкий струп через 2–3 дня уплотняется, подсыхает, становится темно-коричневым или черным. Чаще струп подвергается гнойному расплавлению, и через 3–4 дня образуется покрытая некротическими тканями гноящаяся рана.
При ожогах III-IV степени интенсивность специфической окраски некротического струпа нарастает в течение первых суток после повреждения. Иногда сквозь струп видны тромбированные подкожные вены. На фоне окружающего отека сухой некротический струп, образованный действием кислот, выглядит как бы запавшим, спаян с подлежащими тканями, его невозможно взять в складку. Мягкий струп от действия щелочей обычно расположен на одном уровне с окружающей кожей. До начала отторжения некротизированных тканей дифференциальная диагностика химических ожогов III и IV степени затруднительна. Отторжение некротического струпа при ожогах III-IV степени от действия кислот начинается на 20–25-й день и продолжается от 1 до 4 недель. Ожоги такой же глубины, нанесенные щелочами, при нагноении раны очищаются от некротизированных тканей в конце 3-й – начале 4-й недели. Образуется гранулирующая рана, вид которой иногда зависит от вызвавшего ожог агента. При ожогах азотной кислотой, четырехоксидом азота, фтористоводородной кислотой грануляции обычно вялые, бледные, плоские. Ожоги концентрированным пероксидом водорода характеризуются избыточным ростом и кровоточивостью грануляции. Заживление ран при консервативном лечении происходит путем краевой эпителизации и рубцового стяжения и возможно лишь при небольших их размерах. Исход таких ожогов нередко – гипертрофические и келоидные рубцы, вызывающие значительные функциональные и косметические нарушения. Большие по размерам раны при консервативном лечении часто превращаются в длительно не заживающие или трофические язвы.
Гистоморфологические изменения при глубоких химических ожогах свидетельствуют об омертвении всех слоев кожи и ее придатков. Просветы сосудов или трудноразличимы или расширены, заполнены эритроцитами, часто тромбированы. При поражениях IV степени некроз распространяется на мышцы и кости. Типична неравномерность повреждения тканей, особенно мышц.
Основные закономерности развития раневого процесса, как и при термических ожогах. Однако химические ожоги характеризуются торпидным течением раневого процесса (замедленное отторжение омертвевших тканей, позднее образование грануляций, медленное заживление), что связано со значительными нарушениями в тканях, возникающими под влиянием химических агентов.
Общие нарушения чаще всего связаны с резорбцией агрессивных жидкостей, их ингаляцией (вплоть до отека легких, мозговой комы, коллапса, метгемоглобинемии).
Первая медицинская и доврачебная помощь. Оказывая первую помощь, необходимо помнить о факторе времени. Пораженный участок промывают проточной водой в течение 1–1,5 ч.
Применяют местные нейтрализующие вещества:
1. при ожогах кислотами – 2–3% раствор натрия бикарбоната;
2. щелочами - 2–5% раствор уксусной или лимонной кислоты.
Накладывают сухую асептическую повязку. Обмундирование, пропитанное химическим веществом, удаляют. Проводят обезболивание.
Первая врачебная помощь. Контролируют эффективность проведенных ранее мероприятий (выявляют запах химического вещества, прикладывают к обожженной поверхности лакмусовую бумажку). При необходимости прибегают к дополнительному обмыванию обожженных участков водой, нейтрализующим раствором. На раны накладывают сухие асептические повязки. Неотложные противошоковые мероприятия осуществляют в том же объеме, что и при термических ожогах.
Квалифицированная медицинская помощь и специализированное лечение проводятся в соответствии с общими принципами помощи при ожогах. Осуществляют мероприятия неотложной реанимационно-противошоковой помощи в полном объеме.
Особое внимание уделяют борьбе с последствиями резорбтивно-токсического воздействия агрессивных веществ. При интоксикации, проявляющейся метгемоглобинемией (азотная кислота и оксиды азота), целесообразно ввести внутривенно 200 мл хромосмона (1% раствор метиленового синего на 20% растворе глюкозы), 5–10% раствора глюкозы с добавлением инсулина из расчета 1 ЕД инсулина на 3–5 г глюкозы и витаминов С, К, группы В. Ввиду декальцинирующего и антихолэстеразного действия фтора при ожогах, вызванных этим веществом, вводят атропина сульфат и раствор хлорида или глюконата кальция. Борьбу с отеком легких вследствие поражения органов дыхания парами агрессивных жидкостей проводят по общим правилам.
Подавляющее большинство обожженных с химическими ожогами направляют в специализированные госпитали, при поверхностных ожогах - для лечения направляют в ВПГЛР.
Поражение электрическим током.
Поражения электрическим током в боевых условиях могут возникать при преодолении электрифицированных заграждений, обслуживании электросиловых установок и изредка в результате воздействия разрядов атмосферного электричества (молния). Поражения чаще обусловлены непосредственным контактом с токоведущим проводником (предметом). Возможны поражения через дуговой контакт, возникающий в результате ионизации воздуха между человеком и источником электричества, а также от так называемого шагового напряжения, создающегося вследствие разности потенциалов на грунте, на котором находится неизолированный проводник тока.
Тяжесть поражения электрическим током зависит от силы тока, длительности воздействия, вида тока (переменный или постоянный), площади контакта с источником тока, пути прохождения тока через тело. Увеличение длительности воздействия и площади контакта усиливает тяжесть поражения. Путь прохождения тока через тело принято называть петлей тока. Опасность нарушения жизнедеятельности организма повышается, если на пути тока находятся жизненно важные органы (сердце, головной мозг). Наиболее опасны петли: "рука-рука", "рука-голова", "голова-ноги" а также полная петля – "две руки – две ноги".
Электрический ток распространяется преимущественно по тканям, имеющим высокую электропроводность (мышцы, кровь, спинномозговая жидкость). Наименьшей электропроводностью обладают сухая кожа, кости, жировая ткань. Усиливает поражение мокрое обмундирование, а утомление, истощение, механические травмы (в том числе ранения) повышают чувствительность организма к электровоздействию. При электропоражениях на организм действуют тепловой, электрохимический и механический факторы.
Клинические проявления поражений электрическим током подразделяются на общие (электротравма) и местные (электроожоги). Часто они сочетаются.
Среди общих нарушений ведущее значение имеют расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем, спазм дыхательной мускулатуры и мышц гортани. Выраженность этих расстройств варьирует в широких пределах – от кратковременных и бесследно проходящих до быстро приводящих к смерти.
Нарушение функций сердца: мерцательная аритмия, коронароспазм, фибрилляция. Поражение продолговатого мозга – прямое действие тока.