У некоторых пострадавших наступает "мнимая смерть" – резкое угнетение сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, которое обратимо при адекватной реанимации. У перенесших электротравму могут развиваться параличи, парезы и невриты, помутнение хрусталиков, невротические реакции (повышенные возбудимость и раздражительность, утомляемость), вестибулярные и вазомоторные расстройства.
Местное повреждающее действие электрического тока становится главным образом результатом преобразования электрической энергии в тепловую, что ведет к перегреванию и гибели тканей. Имеют значение также электрохимические и механические эффекты. При прохождении тока через ткани перемещаются ионы в клетках, изменяется их микроструктура, часто образуются газы и пар. Пузырьки газа придают тканям ячеистое строение, что можно видеть на рентгеновских снимках пораженных частей тела. Токи очень высокого напряжения способны вызвать повреждения в виде расслоения тканей и даже отрывы конечностей (взрывоподобное действие электрического разряда). Вследствие судорожного сокращения мышц возможны отрывные и компрессионные переломы костей.
Местные повреждения – электроожоги следует различать по степеням в соответствии с классификацией. Однако надо иметь в виду, что электроожоги почти всегда являются глубокими и поражений I и II степени практически не бывает. Поэтому было предложено выделять только две степени электроожогов: III степень – некроз кожи и подкожной клетчатки и IV степень – некроз мышц и костей, вплоть до обугливания конечности.
При электротравме различают следующие формы’местных поражений:
1. электроожоги, т. е. поражения тканей в местах входа, выхода и на пути движения тока;
2. смешанные и комбинированные поражения:
• электроожог и термический ожог от пламени электрической дуги или загоревшейся одежды;
• электроожог и механическое повреждение;
• сочетание электрического и термического ожогов с механической травмой.
Специфичность течения электрических ожогов обусловлена значительной глубиной омертвения, поражением окружающих ожог тканей и общим воздействием электрического тока. Ткани, погибшие от действия электрического тока, могут быть в состоянии как влажного, так и сухого некроза. При образовании сухого струпа электроожог кажется как бы вдавленным. Нередко в ране имеются и черный, и белый струпы, а по их периферии – узкий ободок, образованный мелкими пузырями, наполненными прозрачной серозной жидкостью. Участки белого (влажного) некроза в ближайшие дни после травмы высыхают. Электроожоги часто бывают множественными, что объясняется контактами с несколькими токоведущими частями.
Отличительная особенность электроожогов – потеря чувствительности неповрежденной кожи вблизи ожога, что обусловлено повреждением нервных волокон и кожных рецепторов. Нередко вследствие кровоизлияний и других морфологических изменений в нервных волокнах развиваются невриты. Вокруг ожога и на некотором удалении от него возникает отек мягких тканей. Плазмопотеря через рану незначительна.
Возможны тяжелые сосудистые расстройства, причины которых разнообразны. Крупный сосуд в области ожога может быть коагулирован вместе с окружающими тканями, что в последующем ведет к ишемии и омертвению тканей вне зоны первичного некроза. Нарушениям кровообращения способствуют выраженный отек тканей и возникающий в результате воздействия тока спазм сосудов. Для электроожогов характерен и тромбоз сосудов разного калибра вследствие повреждения током их интимы. Нарушениями кровоснабжения обусловлена, по-видимому, главная особенность электроожогов – несоответствие между распространенностью поражения кожи и глубжележащих тканей. В отличие от термических ожогов при поражениях электрическим током мышцы, сухожилия и другие глубоко расположенные ткани гибнут на значительно большем протяжении, чем кожа над ними. Поражение стенок сосудов приводит в поздние сроки (на 2–4-й неделе после травмы) к их аррозированию и вторичным, иногда смертельным, кровотечениям. Есть указания на возможность ранних (на 2–4-й день после электротравмы) кровотечений.
В местах выхода тока высокого напряжения возникают разрывы мышц, они выбухают из раны, имеют темный цвет, часто обуглены. Такой ток способен вызывать первичные поражения суставных поверхностей костей. В редких случаях вследствие резкого сокращения мышц от действия электрического тока происходят переломы костей.
Для контактных электроожогов патогномоничны знаки, или метки, тока, имеющие вид резаной раны, ссадины или точечного кровоизлияния. Наиболее часты метки круглой формы, от нескольких миллиметров до 3 см в диаметре с вдавлением в центре. Они выделяются на фоне здоровой кожи своим белесовато-серым цветом. Их появление обусловлено коагуляцией поверхностных слоев кожи. Обычно через 10–12 дней омертвевший эпидермис отторгается, не оставляя ни раны, ни рубца. Иногда на месте метки тока остается пигментное пятно.
Ожоги электрической дугой представляют собой разновидность термических ожогов, так как электроэнергия при вспышке еще до контакта с кожей превращается в тепловую. Температура электрической дуги (3000°С) постоянна при любом напряжении, но размеры ее тем больше, чем выше напряжение тока. При таких ожогах вследствие разбрызгивания и сгорания мелких частиц металла почти всегда наблюдаются закопчение и металлизация обожженных участков, что придает обожженной коже черный, а при замыкании медного проводника зеленый цвет. Вспышкой электрической дуги преимущественно поражаются тыльные поверхности кистей и лицо. В последнем случае, как правило, возникает и поражение глаз ультрафиолетовыми лучами. Очень короткая по времени вспышка вызывает ожоги I и II степени, лишь при очень высоком напряжении возможны тяжелые глубокие ожоги. Наиболее часто встречающиеся ожоги II степени от электрической дуги заживают, не оставляя рубцов. Мелкие частицы металла отходят вместе с отслоившимся эпидермисом.
Первая и доврачебная помощь.
Прежде всего необходимо прекратить действие электрического тока на пострадавшего (отключить от цепи). Нередко пострадавший без посторонней помощи не может вследствие судорожного сокращения мышц оторваться от проводника тока. Следует сбросить с пострадавшего токонесущие провода или перерубить их лопатой, топором или другим инструментом, имеющим деревянную ручку. Если это не удается, пострадавшего оттаскивают, взявшись за части его обмундирования, не прилегающие непосредственно к телу (полы шинели, гимнастерки). С этой целью можно использовать сухую веревку, палку или доску, но не оружие или металлический предмет. Оказывающий помощь должен защитить себя от действия электрического тока, обернув свои руки плащ-накидкой или другой сухой тканью, надеть резиновые перчатки, изолировать себя от земли, встав на сухую доску, резиновый коврик. После прекращения действия тока пострадавшего укладывают на спину, освобождают от стесняющей одежды. Первую медицинскую помощь оказывают немедленно после освобождения пострадавшего от действия электрического тока. При "мнимой смерти" основой оживления являются искусственная вентиляция легких методом "рот в рот" или "рот в нос" и непрямой массаж сердца. Меры по оживлению проводят до тех пор, пока не восстановятся самостоятельное дыхание и сердечная деятельность. На ожоговую поверхность накладывают асептическую повязку, вводят наркотический анальгетик. Эвакуировать пострадавших, получивших электротравму, следует в положении лежа, так как возможны развитие коронароспазма и остановка сердца.
Первая врачебная помощь.
При необходимости продолжают реанимационное пособие (искусственная вентиляция легких, массаж сердца). Дают нюхать 10 % раствор аммиака, внутривенно вводят 1–2 мл 10 % раствора кофеина, 1–2 мл кордиамина. При цианозе вследствие нарушения дыхания и застоя в большом круге кровообращения ("синяя асфиксия") показано кровопускание (200–400 мл крови) путем венесекции большой подкожной вены бедра. При "белой" асфиксии, связанной обычно с первичной остановкой сердца или коллапсом, а также в случае фибрилляции желудочков внутрисердечно вводят 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, 10 мл 1 % раствора новокаина или 6,0 мл 5 % раствора хлорида калия.
После восстановления дыхания и кровообращения пораженные в течение нескольких часов нуждаются в наблюдении на месте, так как после периода относительного благополучия возможно повторное ухудшение их состояния.
Квалифицированная медицинская помощь.
На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи при необходимости осуществляют реанимационные мероприятия по поводу общих проявлений электротравмы (искусственная аппаратная вентиляция легких, массаж сердца, внутрисердечное введение лекарственных средств). При развитии шока в результате обширных электроожогов проводят комплексную противошоковую терапию. Декомпрессивная некротомия показана при глубоких ожогах грудной клетки и конечностей. Эвакуация – после стойкого выведения из тяжелого состояния.
Специализированная медицинская помощь.
В специализированном госпитале, помимо дезинтоксикационных мероприятий, проводят местное лечение в основном по тем же правилам, что и при термических ожогах. Ввиду опасности позднего кровотечения необходимо особенно внимательно наблюдать за пораженными в течение 3–4 недель и всегда иметь наготове жгут. Здесь производят также некоторые ранние оперативные вмешательства: первичные ампутации при полном или почти полном разрушении конечностей, перевязку магистральных кровеносных сосудов на протяжении для профилактики аррозивного кровотечения. При оперативном лечении электроожогов используются сложные методы кожной пластики (лоскутами с осевым кровоснабжением, итальянской и других видов несвободной кожной пластики).
Глава 6. Поражения холодом
Частота отморожений по отношению к прочим видам травм колеблется в весьма широких пределах. Во время войн она может достигать 45% санитарных потерь. В мирное время отморожения несравненно более редки.
В регионах с умеренным климатом они составляют не более 1 % среди травм мирного времени. На Крайнем Севере они достигают 6–10%. Изредка наблюдаются массовые отморожения, что обычно связано с внезапным ухудшением погодных условий.
Социальная значимость Холодовой травмы определяется тем, что чаще всего страдает трудоспособная часть населения, и большинство пострадавших имеют не только продолжительную потерю трудо- и боеспособности, но часто и тяжелую инвалидность.
Инвалидность – исход глубоких отморожений у 15,2–62,4% пострадавших, поэтому знания Холодовой травмы необходимы каждому врачу.
Холод может оказывать на организм местное повреждающее действие, вызывая отморожения отдельных частей тела, и общее, которое приводит к общему переохлаждению (замерзанию). Как отморожения, так и общее переохлаждение могут развиваться и при отрицательной, и при слабоположительной температуре окружающей среды.
Отморожения
Отморожение – это повреждение тканей, вызванное воздействием низких температур. Поражающее действие низких температур усиливается под влиянием ряда способствующих развитию отморожений факторов, которые принято делить на следующие группы:
1. метеорологические факторы – повышенная влажность, ветер. Они увеличивают скорость теплоотдачи, ухудшают теплоизолирующие защитные свойства одежды и обуви.
2. Факторы, механически нарушающие кровоснабжение подвергающихся действию холода тканей. Чаще всего это обусловлено сдавлением нижних конечностей тесной обувью, лыжными креплениями и т. п. Изредка такое же влияние может оказать тесная одежда, вынужденное длительное пребывание в неудобной позе, отморожению кистей способствует продолжительное сжимание лыжных палок, рычагов управления и т. п.
3. Факторы, понижающие местную устойчивость тканей к действию низких температур (травмы, в том числе перенесенные ранее отморожения, заболевания, сопровождающиеся нарушением кровообращения и иннервации конечностей).
4. Факторы, снижающие общую резистентность, особенно ранения, сопровождающиеся массивной кровопотерей и шоком, физическая усталость, истощение, авитаминозы, недавно перенесенные инфекционные заболевания, алкоголизм, чрезмерное курение.
Эти факторы ухудшают кровоснабжение тканей, понижая их устойчивость к холоду.
При прочих равных условиях чем ниже температура и длительнее охлаждение, тем тяжелее отморожение.
Патогенез
Под действием холода прежде всего повышается тонус гладких мышц стенок кровеносных сосудов, что приводит к снижению кровотока вначале в капиллярах, затем в венулах и артериолах. Дальнейшее снижение температуры вызывает сгущение крови в сосудах охлажденной ткани, затем стаз с агрегацией форменных элементов. Эритроциты склеиваются в "монетныоылсолбики и закупоривают капилляры, наступает прогрессирующая окклюзия микроциркуляторной системы с образованием пристеночных или обтурирующих тромбов. При температуре +8…+12°С прекращается диссоциация оксигемоглобина, и кровь не отдает тканям кислород.
В то же время обменные процессы в клетках продолжаются, хотя и на сниженном уровне. Наступающее кислородное голодание клеток, перенасыщенных продуктами их метаболизма, может привести к их гибели.
Результат непосредственного действия холода на клетки – кратковременное повышение обмена веществ, сопровождающееся расходованием источников теплопродукции (в частности гликогена), которое затем сменяется снижением интенсивности биохимических процессов. В клетках охлажденных тканей исчезает гликоген, снижается активность окислительно-восстановительных ферментов, резко активизируется свободнорадикальное перекисное окисление липидов, что приводит к нарушению структуры и функции биологических мембран.
После согревания тканей быстрое восстановление обменных процессов (через несколько часов) при длительно сохраняющейся дистонии сосудов (до нескольких суток) вызывает циркуляторную гипоксию с развитием дистрофических, некротических и вторичных воспалительных изменений.
Развитие отека тканей при отморожениях связано главным образом с повышением проницаемости сосудистой стенки, а также гидрофильности тканей, обусловленной нарушением кислотно-щелочного равновесия.
Еще одну теорию патогенеза связывают также с прямым повреждающим действием низких температур на ткани и образованием льда сначала в межклеточной жидкости, а затем и внутри клеток. По мере оледенения воды в клетках резко возрастает концентрация электролитов, развивается так называемый осмотический шок. Происходит сдвиг pH в кислую сторону, наступает дегидратация. Эти нарушения приводят к гибели клеток. Возможно и чисто механическое повреждение внутриклеточных структур образующимися кристаллами льда.
Имеющаяся в клетках и межклеточных капиллярных пространствах вода содержит значительное количество растворенных в ней солей и находящихся в коллоидном состоянии белков. Поэтому для оледенения тканей необходимо, чтобы их температура снизилась примерно от -5 до -10°С. Такой уровень тканевой гипотермии теоретически достижим лишь при редких контактных отморожениях, а также при воздействии воздуха, имеющего температуру около -40°С и ниже. Однако и в этих случаях возможность оледенения тканей на значительную глубину сомнительная, так как теплопроводность кожи и подкожной клетчатки низка и, являясь плохим проводником тепла, предохраняет глубжележащие ткани от оледенения.
Классификация отморожений
В зависимости от условий и механизма развития морфологических изменений, клинической картины и течения различают четыре формы местных поражений холодом:
1. от действия холодного воздуха (сухого мороза);
2. траншейная стопа (при длительном периодическом охлаждении во влажной среде);
3. иммерсионная стопа (при погружении в холодную воду);
4. контактные отморожения (от контакта с охлажденными до низкой температуры (- 40°С и ниже) предметами.
Отморожения от действия холодного воздуха преобладают в зимнее время при маневренных боевых операциях сухопутных войск, в мирное время это почти единственная форма Холодовой травмы. Такие отморожения наиболее изучены и применительно к ним создана классификация этого вида травмы по глубине поражения тканей, а также система лечебных мероприятий.
Как правило, поражаются дистальные отделы конечностей. Поражение проксимальных отделов конечностей, особенно нескольких, обычно сопровождается развитием несовместимой с жизнью общей гипотермией. Отморожения на лице обычно локализуются лишь на выступающих его отделах (нос, уши, подбородок) и, как правило, бывают легкими. Возможно развитие отморожений надколенников, изредка встречаются отморожения половых органов, туловища, ягодиц.
Различают два периода отморожений от действия холодного воздуха: "скрытый", или дореактивный, когда ткани находятся в состоянии гипотермии, и реактивный, начинающийся после их согревания.
Тяжесть отморожения и его исход зависят в основном от глубины поражения тканей. Этот признак положен в основу классификации, предложенной еще перед Великой Отечественной войной С. С. Гирголавом и Т. Я. Арьевым.
Различают четыре степени тяжести отморожений.
Отморожения 1-й степени характеризуются расстройствами кровообращения и иннервации без некроза тканей. Характерна обратимость развившихся нарушений, которые имеют чисто функциональный характер и ликвидируются через 3–7 дней.
Отморожения 2-й степени характеризуются некрозом эпидермиса (до базального слоя), который отслаивается выпотевающей из капилляров жидкостью, образуя пузыри. Неповрежденные ростковые слои эпидермиса – источник эпителизации, после которой не остается рубцов.
Отморожения 3 степени характеризуются гибелью кожи на всю глубину. Иногда омертвевают подлежащие мягкие ткани. Местный процесс проявляется развитием воспаления, вначале асептического, а затем гнойно-демаркационного. После отграничения некроза и его отторжения остается гранулирующая рана. При небольших размерах она заживает рубцовым стяжением и эпителизацией с краев. Значительные по площади раны, будучи предоставлены естественному течению, превращаются в длительно не заживающие или хронические язвы.
При отморожениях 4-й степени наступает некроз всех мягких тканей, а также и кости, спонтанное отторжение омертвевших отделов длится многие недели и месяцы.
Отморожения 3–4-й степени принято называть глубокими или отморожениями глубоких степеней. Выраженность изменений тканей при таких отморожениях постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину.
Дистально расположена зона тотального некроза, постепенно переходящая в зону необратимых дегенеративных изменений, которая переходит в зону обратимых изменений. Выше последней располагается зона восходящих патологических процессов.
Во второй и третьей зонах среди сохранившихся тканей имеются отдельные гнезда некроза, размеры и количество которых и определяют обратимость или необратимость изменений на соответствующем уровне.