При поступлении пострадавшего с наложенными теплоизолирующими повязками спустя 2–3 ч и более после прекращения действия холода повязки не снимать, проводить аналогичное общее лечение. Использовать теплоизолирующие повязки в тех случаях, когда по условиям оказания первой врачебной помощи согревание в теплой воде невозможно.
В медицинском пункте пораженные участки обрабатываются спиртом или слабым раствором йода, накладываются утепляющие ватномарлевые повязки. Начинается такая же терапия, как и при поступлении в дореактивном периоде.
В ОмедБ или госпитале при поступлении в дореактивном периоде и ранние сроки реактивного периода первая помощь оказывается по такому же методу. Начинается инфузионная терапия в полном объеме при малейшем подозрении на наличие глубоких отморожений.
В поздние сроки реактивного периода (начиная со вторых суток) по возможности оценивается глубина поражения, отмороженные участки обрабатываются спиртом или слабым раствором йода, проводится их туалет (удаляются висящие обрывки эпидермиса или покрышки пузырей в случае нагноения их содержимого). В зависимости от степени отморожения и времени, прошедшего после травмы, накладываются повязки (сухие – при сохранившихся пузырях или сомнительном диагнозе, мазевые – при явном отморожении 1–2-й степени с удаленной покрышкой пузырей, влажно-высыхающие – при явном отморожении 3–4-й степени).
Пострадавших с отморожениями 1-й степени лечат в медицинском пункте части. Назначают дезагреганты (аспирин, трентал), спазмолитики (папаверин, но-шпа, никотиновая кислота, компламин), УВЧ на участки поражения (не сочетать с мазевыми повязками). Находящиеся на амбулаторном лечении должны быть освобождены от выполнения служебных обязанностей, связанных с пребыванием на морозе, при отморожении пальцев кистей освобождают и от работ, требующих тонких движений.
При отморожениях 2-й степени (при незначительных поражениях) лечение может осуществляться в условиях медицинского пункта или ОмедБ (госпитале). Лечение в основном не отличается от такового при отморожениях 1-й степени. Эпитализация раневой поверхности завершается за 10–14 сут, однако после этого еще длительно (до месяца) сохраняются тугоподвижность суставов пальцев, болезненность конечностей, повышенная чувствительность кожи ко всем видам раздражителей, что требует продолжения лечения. Это необходимо учитывать при определении срока возвращения в строй.
Отморожения 3-й степени требуют длительного, как правило, стационарного лечения. Для местного лечения используются влажновысыхающие и мазевые повязки (в зависимости от фазы местного процесса), УВЧ, УФО. Рубцевание ран может затягиваться в отдельных случаях до полутора – двух месяцев. Зарубцевавшиеся участки нестойки к механическим нагрузкам, могут изъязвляться. Изредка требуется оперативное восстановление кожного покрова (на подошвенной поверхности, в области надколенников). Общее лечение сводится к назначению обезболивающих, сосудорасширяющих, дезагрегационных, общеукрепляющих средств. С учетом всех этих обстоятельств лечение отморожений 3-й степени должно осуществляться в ОмедБ или госпитале.
Общее охлаждение (замерзание)
Замерзание – это угнетение функций организма вплоть до полного их исчезновения, вызванное действием низких температур.
Человек, как и все теплокровные, обладает способностью сохранять постоянную температуру тела при значительных колебаниях внешней среды. В диапазоне 36,4–37,4°С выработалась определенная последовательность и взаимосвязь всех жизненных процессов. Увеличение или уменьшение температуры тела приводит к патологическому сдвигу сложных биологических коррелятивных взаимосвязей.
При воздействии низких температур в организме вначале возникает усиленная функция защитных механизмов (уменьшается теплоотдача, усиливается теплопродукция). Продолжительность и эффективность этих защитных мероприятий зависит от запасов энергетических ресурсов в организме. Истощение их уменьшает порог, за которым следует начало общего охлаждения. Это физиологически обусловленная защитная реакция организма.
Выделяют четыре наиболее тяжелые формы охлаждения:
1. остановка дыхания;
2. фибрилляция желудочков сердца;
3. асистолия;
4. коллапс.
Клиника.
На интенсивное холодовое воздействие организм реагирует защитными компенсаторными механизмами. Усиление теплообразования возникает за счет увеличения мышечного напряжения, фибрилляции мышц (дрожь), сокращения пиалореакторов (гусиная кожа), возникновения озноба. Сужение сосудов кожи уменьшает теплоотдачу на 70%, а расширение увеличивает ее на 90%. За счет мышечной дрожи вырабатывается до 40% необходимого человеку тепла. Клинически эта фаза (фаза компенсации) характеризуется ощущением общей усталости, сонливости, апатии. Пульс и дыхание учащены, АД повышено.
При срыве компенсаторной терморегуляции наступает общее охлаждение.
В зависимости от интенсивности охлаждения выделяют три его вида:
1. острое охлаждение (смертельный исход возможен в течение одного часа);
2. подострое охлаждение (смертельный исход до 4 ч);
3. замедленное охлаждение (смерть позже 4 ч).
В клиническом течении различают три стадии замерзания:
1. Стадия адинамии. Ректальная температура снижена до 33–35°С, сознание сохранено или спутанное, отмечается сонливость, адинамия, брадикардия, тенденция к снижению АД. Речь пострадавшего затруднена, скандированая, невнятная. Резкое расстройство памяти, благодушие, эйфория, отсутствие критики. Самостоятельно передвигаться не может. Зрачки часто расширены. Может наблюдаться недержание мочи и кала.
2. Стадия ступора. Ректальная температура в пределах 29–33°С. Сознание спутанное или отсутствует. Пострадавший в фиксированной позе. Возможны общее окоченение, сонливость, взгляд не фиксирован. Выраженная брадикардия (30–50 ударов в минуту), пульс слабого наполнения и напряжения. АД 80/60 мм рт. ст., дыхание поверхностное 8–10 в минуту.
3. Судорожная стадия. Ректальная температура ниже 30°С. Сознание отсутствует. Отмечаются^удорожные сокращения мускулатуры лица, конечностей. Характерна поза "съежившегося человека". Пульс на периферических артериях не определяется, на сонных и бедренных реже 30 ударов в минуту. АД резко снижено или не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, иногда типа Чейна-Стокса. Зрачки сужены, на свет не реагируют, корнеальные рефлексы ослаблены или отсутствуют.
При снижении температуры тела ниже 24–26°С наступает смерть.
При попадании человека в холодную воду (+4…+10°С) компенсаторные механизмы истощаются быстро. Вскоре наступает окоченение, возникают судороги. Попавший в холодную воду тонет значительно раньше снижения температуры до критического уровня.
Лечение общего охлаждения
Общие принципы лечения:
1. быстрое согревание пострадавшего до 34–36°С без опережающего согревания головы;
2. способы согревания должны предусматривать устранение или уменьшение кислородной задолженности тканей в ходе согревания;
3. восстановление энергетических ресурсов организма;
4. восстановление или поддержание адекватного кровообращения и дыхания;
5. предупреждение отека легких и мозга.
Следует подчеркнуть, что замерзание функционально следует считать обратимым процессом даже при самых глубоких степенях общей гипотермии. Надо также помнить, что лечебный эффект многих лекарственных средств, введенных в охлажденный организм, искажен.
Поэтому основным и главным мероприятием, направленным на восстановление жизнедеятельности организма, находящегося в состоянии гипотермии, является активное и быстрое согревание. Пассивное согревание (укутывание в теплом помещении и пр.) таких пострадавших следует считать бесплодной потерей времени.
Лучше для активного согревания применять горячую ванну, начальная температура воды +36°С, повысить ее в течение 10–15 мин до 40–42°С. Легкое массирование тела будет способствовать восстановлению сосудистого тонуса. Очень важно особое внимание обратить на согревание головы и печени, так как вначале согреваются поверхностные ткани, а органы и системы, обеспечивающие доставку кислорода к тканям находятся в гипотермии длительное время. Не следует спешить с согреванием головы, так как может развиться отек головного мозга. Для этой цели в стационаре можно пользоваться гипотермическим аппаратом типа "Холод" или обкладывать голову льдом. Для улучшения головного кровообращения целесообразно применение сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов (гепарина). Согреванию сердца и улучшению его работы способствует внутривенное введение подогретой (38–39°С) крови и кровезаменителей. Следует помнить, что быстрое и большое введение жидкостей может вызвать прекращение сердечной деятельности. Поэтому переливание должно быть дробным (100–200 мл на одно введение и не более 600 мл всего).
На этапе первой медицинской помощи для согревания можно использовать грелки, бутылки с горячей водой, мешочки с горячим песком, соллюкс, световые ванны.
Труднее оказывать помощь на месте происшествия. Там необходимо вначале убедиться в проходимости дыхательных путей, в отсутствии признаков нарушения кровообращения, мозговой комы, переломов костей. После устранения факторов, угрожающих жизни, принять меры к утеплению (укутыванию) пострадавшего и немедленной эвакуации его в лечебное учреждение.
Организация лечения общего охлаждения (замерзания) на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь:
1. осмотр раненого с целью устранения причин, угрожающих непосредственно жизни;
2. прекращение дальнейшего охлаждения;
3. проведение непрямого массажа сердца и искусственного дыхания;
4. незамедлительная эвакуация, даже в ущерб оказанию помощи на месте.
Доврачебная помощь:
1. фиксация языка (по показаниям);
2. ингаляция кислорода (КИ-4), искусственное дыхание;
3. укутывание в одеяла, спальные мешки, обогревание грудины, правого подреберья, паховых областей химическими грелками.
Первая врачебная помощь оказывается по жизненным показаниям и включает:
1. согревание с помощью грелок;
2. искусственное дыхание с помощью аппаратов ДП-9; ДП-10;
3. ингаляцию кислорода;
4. наложение трахеостомы по показаниям;
5. переливание подогретой до 38–40°С крови или кровезаменителей;
6. симптоматическую терапию.
После выхода из терминального состояния и восстановления температуры тела пострадавшие должны быть отправлены на следующий этап медицинской эвакуации. Поступившие в стадии адинамии общего охлаждения задерживаются на 1–2 дня, в случае отсутствия осложнений возвращаются в строй.
Квалифицированная хирургическая помощь
В сортировочно-эвакуационном отделении выделяют следующие группы пострадавших:
1. Нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям. Это лица в супорозной и судорожной стадиях замерзания. Их направляют в противошоковое отделение для проведения полного комплекса реанимационных мероприятий.
2. Нуждающиеся в мероприятиях первой срочности. Это группа лиц, которым проведение мероприятий первой врачебной помощи оказалось эффективным. Их для дальнейшего лечения направляют в госпитальное отделение, эвакуируют с ОмедБ в военный полевой терапевтический госпиталь.
3. Легкораненые. Это лица, сохранившие способность к передвижению, критически оценивающие свое состояние (стадия адинамии). Помощь им оказывается в сортировочной для легкораненых. После оказания помощи в зависимости от состояния их возвращают в строй или оставляют в команде выздоравливающих.
4. Агонирующие. Ректальная температура менее 26°С, выраженные признаки отека головного мозга.
В противошоковом отделении реанимационные мероприятия включают:
1. согревание пострадавших;
2. вливание подогретой крови, плазмозамещающих растворов дробными дозами;
3. искусственную вентиляцию легких, лечебный наркоз, кислородотерапию;
4. введение нейролептических препаратов и барбитуратов для снятия судорог;
5. введение противоотечных средств по показаниям;
6. введение энергетических продуктов (глюкоза 20–40% с инсулином, АТФ и др.);
7. введение средств, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, эуфиллин 2,4% – 10 мл).
По достижении нормализации и стабилизации гемодинамических показателей пострадавшие переводятся в госпитальное отделение. При отсутствии осложнений в ближайшие 7–8 дней они возвращаются в строй. В случаях развивающихся осложнений их необходимо эвакуировать в лечебные учреждения госпитальной базы по профилю осложнений.
Глава 7. Комбинированные радиационные и химические поражения
Поражения, вызванные совместным воздействием на организм различных видов оружия (огнестрельного, химического, бактериологического) или нескольких поражающих факторов одного вида оружия (например, ударной волны, светового излучения, проникающей радиации при атомном взрыве), принято называть комбинированными боевыми поражениями. Для боевых действий с применением ядерного оружия – это комбинированные радиационные (радиационно-механические, радиационно-термические, радиационно-механо-термические) и нерадиационные (механо-термические) поражения. В случае применения химического оружия наиболее актуальными будут комбинированные механо-химические, или термо-химические поражения: комбинации отравлений одним из видов отравляющих веществ (ОВ) с ранениями^ушибами, открытыми и закрытыми переломами, комбинации таких же отравлений с ожоговыми или Холодовыми травмами. При использовании бактериологического оружия возникает комбинация различных травм с острыми инфекционными заболеваниями.
Доля комбинированных поражений в структуре боевых потерь зависит от ряда обстоятельств, вида и способа применения оружия, степени защищенности живой силы, ее рассредоточения на местности, климатических условий, времени года, суток и т. д. Такие поражения могут составить около 30%, а при определенных условиях – до 70%-80% всех санитарных потерь.
При комбинированных поражениях обычно выделяют ведущее поражение, которое определяет состояние пострадавшего, особенности течения патологического процесса, методы и сроки лечения, а нередко и исходы. Ведущее поражение может быть вызвано любым видом оружия или одним из его поражающих факторов, и значение его не остается постоянным. В ряде случаев ведущее поражение, имеющее первостепенную важность в первые часы или дни после ранения, в дальнейшем может стать второстепенным или вовсе утратить свое значение. Тяжесть комбинированного поражения определяется суммарным влиянием на организм всех поражающих факторов. Одной из основных черт, характеризующих течение и исходы комбинированных поражений, является так называемый синдром взаимного отягощения.
Обширная огнестрельная рана сопровождается выраженной общей реакцией, которая при значительной кровопотере почти всегда проявляется развитием травматического шока. В комбинациях с лучевым поражением, ожоговой травмой, поражением ОВ (как при одномоментном, так и при неодновременном их возникновении) огнестрельное повреждение в первые часы нередко бывает ведущим и создает значительный "эффект отягощения" для других поражающих факторов.
Основой диагностики и медицинской сортировки при комбинированных поражениях остаются классические положения об учете данных анамнеза, оценке общего состояния и объективной характеристике местных изменений в области ранения. Использование данных физической (приборной) дозиметрии и результатов лабораторного обследования создает лишь желательное дополнение, но не решает основных вопросов медицинской сортировки и лечебной тактики. Лечение должно быть направлено на профилактику и ликвидацию последствий действия всех факторов, т. е. оно должно быть комплексным – и хирургическим, и медикаментозным.
Общие черты комбинированных поражений:
1. взаимное отягощение поражений;
2. сложность оказания первой медицинской помощи и последующего лечения;
3. затруднение сортировки пораженных;
4. более частые осложнения, в том числе инфекционные, худшие ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Особенности комбинированных поражений:
1. внезапность поражения личного состава одномоментно на больших площадях;
2. массовость санитарных потерь, их многовариантность – ранения, закрытые травмы, термические ожоги, острая лучевая болезнь, поражения отравляющими веществами в различных видах;
3. отсутствие опыта медицинской службы и других служб войск в организации и оказании медицинской помощи при применении оружия массового поражения;
4. слабая практическая осведомленность о комбинированных радиационных и химических поражениях;
5. одинаковая уязвимость армии, населения и медицинской службы от ядерного и химического оружия.
Комбинированные радиационные поражения (КРП) вызываются действием двух и более поражающих факторов ядерного взрыва (механическая травма от ударной волны, ожог под действием светового излучения, острая лучевая болезнь (ОЛБ) от проникающей радиации). Комбинированными радиационными поражениями следует считать и такие, когда к действию ядерного оружия присоединилось воздействие огнестрельного или термического оружия.
Поэтому возможны самые различные виды КРП (двухфакторные, трехфакторные и т. д.):
1. ранения + закрытые повреждения + ОЛБ;
2. термические ожоги + закрытые повреждения + ОЛБ;
3. огнестрельные ранения + поражения ОВ + ОЛБ и т. п.
Поражающие факторы ядерного взрыва:
1. ударная волна – 50% мощности ядерного взрыва (причина смерти 18,4% пораженных в Хиросиме);
2. световое излучение – 35% мощности ядерного взрыва (51,7% погибших в Хиросиме). Основное поражение вызывают инфракрасные лучи (плавят, обугливают и воспламеняют различные материалы, вызывают ожоги). Ультрафиолетовые лучи, в световом излучении действующие главным образом на глаза – ожоги и некрозы сетчатки глаз.
3. Радиоактивное излучение – 15% мощности ядерного взрыва (послужило причиной гибели 29,9% пораженных от лучевой болезни). Наиболее опасны гамма-лучи и поток нейтронов, они вызывают ионизацию тканей организма и сложные радиохимические превращения в тканях и органах.
Главным компонентом КРП считают, несомненно, ожоги. Обилие ожогов – характернейшее последствие ядерного взрыва, предполагаемое число обожженных 60–70% всех потерь.
Все КРП делятся на две основные группы:
1. комбинация механической или термической травмы с ОЛБ, возникшей в результате воздействия внешнего источника проникающей радиации, но без загрязнения раны или ожога РВ;