Военно полевая хирургия - Сергей Жидков 19 стр.

Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвения возможна лишь после полной демаркации некроза.

Контактные отморожения – отморожения от соприкосновения обнаженных участков тела с обладающими высокой теплопроводностью предметами, чаще всего металлическими, охлажденными до -40°С и ниже. Дореактивный период отсутствует, так как продолжительность тканевой гипотермии обычно мала, и согревание тканей наступает вскоре после прекращения воздействия холода за счет сохранивших нормальную температуру глубжележащих тканей. В момент травмы пострадавший испытывает ощущения, напоминающие ожог. Глубина поражения может быть различной в зависимости от интенсивности низкотемпературного воздействия. Отморожения 1-й и 2-й степени протекают обычным образом, а при поражениях 3-й степени после отторжения омертвевших тканей остаются различного размера гранулирующие раны, заживающие рубцовым стяжением и эпителизацией с краев. Контактные отморожения 4-й степени наблюдаются редко.

Консервативное лечение

Цель консервативного лечения – предупреждение некроза тканей или уменьшение его глубины и распространенности, ускорение заживления поверхностных поражений или создание оптимальных условий для оперативного лечения высоких степеней поражений.

Первая помощь часто оказывается в порядке само- и взаимопомощи, реже – средним медицинским персоналом или врачами. Нередко она осуществляется в весьма неблагоприятных условиях, поэтому методика первой помощи должна быть не только эффективной, но и простой.

1. Необходимо обеспечить рациональное восстановление нормальной температуры тканей, для чего в зависимости от условий применяют наложение теплоизолирующих повязок.

Для теплоизоляции охлажденных конечностей могут использоваться различные материалы – обычная ватно-марлевая, но обязательно толстая повязка, а также любые подручные средства (предметы одежды, одеяла). Имеются также теплоизолирующие футляры различной конструкции. Теплоизолирующие повязки прекращают дальнейшее охлаждение и предупреждают согревание извне. Согревание тканей идет "из глубины" за счет тепла, приносимого кровью. По мере ликвидации сосудистого спазма восстанавливается кровоток в дистальных отделах конечности. Нормализация температуры конечности и повышение уровня процессов обмена в клетках проходят одновременно.

При отморожениях носа, щек, ушей, особенно если они развились недавно, следует производить растирание пораженных участков теплой чистой рукой или мягкой тканью. Это позволяет быстро согреть ткани и восстановить в них кровообращение.

Рекомендации по оказанию первой помощи при траншейной или иммерсионной стопе, в связи с тем что эти патологические состояния возникают почти исключительно в боевых условиях, скудны и нередко противоречивы.

2. Для ликвидации сосудистого спазма выполняют различного рода блокады.

В дореактивном периоде новокаиновая блокада ускоряет согревание тканей и демаркацию некроза. Блокада, выполненная в реактивном периоде, уменьшает отек, предупреждает развитие гангрены или уменьшает ее протяженность. В реактивном периоде поясничная блокада более эффективна, чем футлярная.

Блокады выполняются после согревания в воде или после наложения теплоизолирующей повязки. Применяются футлярные блокады по А. В. Вишневскому, интра- и периневральные блокады основных нервных стволов, вагосимпатическая и паранефральная блокады 0,25% раствором новокаина, продленная перидуральная блокада в поясничном отделе или продленная блокада плечевого сплетения 1–2% раствором тримекаина В, внутриартериальное введение лекарственных средств (коктейлей) в магистральные сосуды.

Вот примеры некоторых из них:

• 10–20 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл 1 % раствора никотиновой кислоты, 5 тыс. ЕД гепарина;

• никотиновая кислота 1% 1–4 мл, эуфиллин 2,4% 5–10 мл, гепарин 5000-10.000 ЕД, 0,25–0,5% новокаин 10–40 мл.

Нужно помнить, что гепарин не сочетается с папаверином.

Внутриартериальные вливания, как и новокаиновые блокады, выполняются после наложения теплоизолирующих повязок или согревания в воде.

Помимо этого, следует использовать простые способы общего согревания, применяемые при любых формах локального поражения: горячий сладкий чай, теплое укутывание, небольшие дозы алкоголя, если исключена опасность повторного охлаждения.

Консервативное лечение в реактивном периоде. Исходя из представлений о высокой обратимости патологического процесса при отморожениях, а также роли вазомоторных расстройств и тромбоза сосудов в патогенезе гибели тканей, есть основание полагать, что в ранние сроки реактивного периода необратимые изменения можно предупредить или уменьшить их распространенность рациональной консервативной терапией.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия включает препараты реологического, дезагрегационного, антикоагулянтного, фибринолитического действия и другие средства (табл. 3,4).

Таблица 3. Примерная схема внутривенной инфузионной терапии пострадавших с отморожениями конечностей

При отсутствии фибринолизина схема несколько изменяется.

Таблица 4. Схема внутривенной инфузионной терапии больных с отморожениями конечностей (без фибринолизина)

Поскольку лечение может начинаться в любое время суток, нужно лишь соблюдать приведенные временные интервалы. Общий объем вводимых жидкостей – 2200 мл. Одновременно внутрь назначается ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3 раза в день. Отсутствующие препараты заменяются аналогичными или близкими по действию.

Продолжительность инфузионной терапии зависит от течения местного процесса, но обычно не превышает 4–5 дней. Фибринолизин применяется только в первые 2–3 суток. Гепарин вводят еще 1–2 суток после прекращения введения фибринолизина. Антикоагулянтная терапия прекращается либо снижением дозы гепарина в течение 2–3 суток, либо переходом за сутки до ее прекращения на антикоагулянты непрямого действия (пелентан 0,3 г 3 раза в день с постепенным снижением дозы до поддерживающей, под контролем протромбинового индекса).

Проводя инфузионно-антикоагулянтную терапию при поражениях крупных сегментов конечностей, необходимо помнить, что в случае их тотальной гибели в конце первой – начале второй недели возникает необходимость в некрэктомии. К этому времени доза антикоагулянтов должна гарантировать величину ПТИ не менее 40–50%.

После прекращения инфузионной терапии продолжают прием сосудорасширяющих и дезагрегационных препаратов, средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал, аспирин, компламин) в течение 1–1,5 месяца.

Инфузионно-антикоагулянтная терапия назначается всем пострадавшим, поступающим в первые сутки после травмы, когда имеются подозрения на отморожения 3–4-й степени. На фоне проводимого лечения существенно меняется течение местного процесса. Через несколько часов на пораженных сегментах конечностей формируются обширные пузыри, заполненные геморрагической жидкостью; часто при нарушении целостности пузырей повязки пропитываются кровянистым отделяемым. Пузыри локализуются как на тыльной, так нередко и на ладонной или подошвенной поверхности. Эти явления не должны расцениваться как осложнение антикоагулянтной терапии или ухудшение в течении местного процесса. Если содержимое пузырей серозное, то следует считать, что имеет место отморожение 2-й степени, и продолжать инфузионную терапию не имеет смысла.

При проведении антикоагулянтной терапии необходим контроль за состоянием системы гемостаза. Перед очередным введением гепарина один-два раза в сутки определяют время свертывания крови – оно не должно быть удлинено более чем в два-три раза. Не следует снижать уровень фибриногена менее 1 г/л, а протромбиновый индекс ниже 40%. Эти показатели определяют ежедневно.

Антикоагулянтная терапия противопоказана страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, геморрагическими диатезами, осложненными кровотечениями, геморроем, при сочетании отморожений с механическими травмами, при которых возможно развитие кровотечений. На фоне антикоагулянтной терапии противопоказано выполнение некротомии. При противопоказаниях к применению антикоагулянтов указанное выше лечение может проводиться без применения гепарина и фибринолизина. В этом случае сроки начала и продолжительность лечения аналогичны, но эффективность ниже.

Принципиальное значение имеет срок начала терапии. Распространенные омертвения тканей удавалось предупредить у 88% больных, которым инфузионно-антикоагулянтную терапию начинали в дореактивном или в первые 12 ч реактивного периода.

В тех случаях, когда лечение было начато в течение от 13 до 24 ч после травмы, не всегда удавалось предупредить развитие тотального некроза. Эффективность такого^ечения в указанные сроки дает основание выделять в течении реактивного периода его раннюю фазу, ограниченную первыми сутками после прекращения действия холода, которая может быть названа ранним реактивным периодом.

Больным, поступающим на лечение на вторые сутки реактивного периода, назначают сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, ацетилсалициловая кислота, компламин) и общеукрепляющую терапию.

При отморожениях крупных сегментов конечностей 4-й степени показана дезинтоксикационная терапия, инфузии белковых препаратов и в редких случаях – крови до выполнения некрэктомии. Как правило, применяются антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие средства. Всем пострадавшим вводится столбнячный анатоксин.

Местное воздействие в дореактивном и раннем реактивном периодах сводится к обработке пораженных сегментов конечностей спиртом или слабым раствором йода и наложению асептических ватно-марлевых повязок. В ранние сроки после травмы пузыри, если целостность их не нарушена, не вскрываются, так как при отморожениях 2-й степени под ними быстрее наступает эпителизация раневой поверхности и перевязки бывают менее болезненными. При установленном отморожении 3–4-й степени (3–7-е сутки после травмы) пузыри удаляются. Эта манипуляция нужна и при нагноении содержимого пузырей. Если отморожение 4-й степени протекает без образования пузырей, то эпидермис удаляется для ускорения высыхания погибших тканей.

Для местного лечения отморожений специфических медикаментозных средств нет. При отморожениях 1–2-й степени предпочтительны мазевые повязки до полной эпителизации участков поражения.

Местное лечение при отморожениях 3-й степени, как правило, консервативное, площадь образующихся глубоких ран невелика (1–3 см:) и они заживают рубцеванием. В фазе отторжения некротических тканей и очищения ран применяются растворы антисептиков, ферментные препараты. После образования гранулирующих ран накладывают масляно-бальзамические повязки.

При поражении 4-й степени главная задача местного лечения – перевести влажный некроз в сухой, чтобы предупредить развитие местных инфекционных осложнений. Используют два метода лечения: повязочный и бесповязочный. При первом способе местно применяют растворы антисептиков (фурацилин, борная кислота, спирт с фурацилином и т. п.), при втором – высушиванию тканей способствует помещение конечностей в абактериальные изоляторы. Мумификация пальцев в таких условиях наступает за 3–5 суток, а при лечении под повязкой – за 2–3 недели. Высушиванию погибших тканей и улучшению кровообращения в зоне обратимых дегенеративных изменений способствует применение поля УВЧ, УФО.

При поражении крупных сегментов конечностей 4-й степени без хирургической обработки достичь мумификации, как правило, не удается, либо этот процесс затягивается и сопровождается тяжелыми общими нарушениями, либо создается угроза местных гнойных осложнений и сепсиса.

Оперативное лечение отморожений

Классификация оперативных вмешательств при отморожениях:

1. Первичная обработка отморожений (удаление пузырей, обработка мокнущих участков и т. п.).

2. Некротомия (разрезы мягких тканей в пределах некроза, способствующие мумификации тканей):

• ранняя (до 7 сут);

• отсроченная (на 7–12 сут);

• поздняя (позднее 15-х сут);

• повторная.

3. Паллиативная (неполная) некрэктомия:

• ранняя (до 7 сут);

• отсроченная (на 7–15-е сутки);

• поздняя (позднее 15-х суток);

• повторная.

4. Радикальная некрэктомия (иссечение некроза в пределах жизнеспособных тканей, первичная ампутация и экзартикуляция – без зашивания раны, с наложением швов или пересадкой кожи):

• ранняя (до 7-х суток);

• отсроченная (на 7–15-е сутки)

• поздняя (позже 15-х суток);

• повторная.

5. Реконструктивно-пластические операции: реампутация, иссечение рубцов, пересадка кожи.

Хирургическая обработка отморожений предпринимается в целях предупреждения развития влажной гангрены или для перевода ее в сухую, чем предотвращаются или устраняются инфекционные осложнения. Оперативное вмешательство состоит из двух приемов: некротомии (рассечения) и некрэктомии (иссечения).

Хирургическая обработка проводится в пределах омертвевших тканей. Некротомические разрезы проводятся без обезболивания в пределах лишь мертвых тканей, т. е. отступив примерно на 1 см дистальнее предполагаемой границы омертвения. Длина разрезов до 12–15 см и более, количество их до 6–8. Критерий правильности некротомии – безболезненность при ее проведении и отсутствие кровотечения. Операция заканчивается наложением влажно-высыхающей повязки или последующим лечением открытым способом. Срок некротомии – в пределах от нескольких дней до 2 недель, а некрэктомии – от 1,5 до 3 недель после Холодовой травмы, иногда и позже. Особенность некрэктомии состоит в том, что иссечение осуществляется в пределах мертвых тканей, и операция, как правило, производится без обезболивания. Смысл некрэктомии в создании условий для формирования струпа и приближается срок окончательной ампутации.

Наиболее радикальный вариант хирургической обработки – ранние операции при отморожении, проводимые по вторичным показаниям (сепсис и т. п.).

Первичные ампутации – оперативные вмешательства, имеющие целью иссечь омертвевшие ткани в ранние сроки, до появления отчетливой линии демаркации их в пределах предполагаемых здоровых тканей. Первичные ампутации выполняются при угрожающих жизни осложнениях, нарастании явлений интоксикации. Срок первичных ампутаций – в пределах от нескольких дней до 2 недель после травмы.

Ампутация, реампутация и экзартикуляция – оперативные вмешательства в пределах жизнеспособных тканей, при которых преследуется цель иссечь омертвевшие сегменты конечностей и восстановить кожный покров. Операции проводятся пбсле отчетливого выявления линии демаркации, начиная, как правило, с третьей недели после Холодовой травмы.

Тангенциальная некрэктомия (остеонекрэктомия) – оперативное вмешательство, имеющее целью полное иссечение омертвевших тканей, в том числе и костной, по плоскости. Показания и сроки такие же, как при ампутациях.

Оперативное восстановление кожного покрова – дополнительное или самостоятельное оперативное вмешательство, имеющее целью восстановить утраченный при отморожении и не восстановленный в результате перечисленных оперативных вмешательств кожный покров. Это достигается различными способами кожной пластики – местными тканями, лоскутами на питающей ножке, свободной пересадкой кожи. Сроки оперативного восстановления кожного покрова определяются предшествующим оперативным вмешательством или временем самостоятельного отторжения омертвевших тканей. Однако в отдельных случаях оперативное восстановление кожного покрова может быть осуществлено сразу после ампутации (тангенциальной некрэктомии). Наиболее целесообразный срок оперативного восстановления кожного покрова при отморожении в большинстве наблюдений – 1,5 месяца после Холодовой травмы, а иногда и позже.

Реконструктивно-восстановительные операции – оперативные вмешательства, имеющие целью устранить изъяны после предыдущих операций или же повысить функциональные способности культи. Срок их исчисляется месяцами, а иногда и годами после отморожения.

Этапное лечение отморожений

Первая и доврачебная помощь. Наложить теплоизолирующие повязки, согреть пострадавшего всеми доступными средствами (укутывание, горячее питье и т. п.), срочно эвакуировать в лечебное учреждение.

Первая врачебная помощь в медицинском пункте при поступлении в течение 1–2 ч после прекращения действия холода. Выполнить проводниковую или футлярную блокаду на пораженных конечностях, ввести анальгетики, внутривенно или внутриартериально ввести спазмолитики (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота, компламин и др.), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и т. п.), 10 тыс. ЕД гепарина (с учетом противопоказаний), внутрь – 0,25 аспирина. Провести согревание конечностей в теплой воде или общее согревание в теплой ванне в течение 40–60 мин с легким массажем конечностей. После согревания конечностей пораженные места обработать спиртом или слабым раствором йода, наложить ватномарлевые повязки, начать внутривенную инфузионную терапию (400 мл реополиглюкина) и срочно эвакуировать пострадавшего в отдельный медицинский батальон (ОМедБ) или госпиталь.