Кровопотеря, физическая нагрузка, перегревание и переохлаждение значительно снижают резистентность организма к воздействию поражающих факторов. В этих условиях даже небольшая доза ОВ и легкое ранение могут вызвать тяжелое комбинированное поражение, которое развивается вследствие нарушения адаптационно-регуляторных процессов. Острая кровопотеря существенно утяжеляет состояние раненых при комбинированном поражении, приводит к более выраженным нарушениям гемодинамики, дыхания, метаболизма, увеличивает летальность. При этом возрастает потребность в проведении инфузионно-трансфузионной терапии по жизненным показаниям и в более ранние сроки. Шок, развившийся при комбинированном поражении, протекает тяжелее и требует энергичного проведения комплекса противошоковых мероприятий. Инфузионно-трансфузионная терапия не только восстанавливает и нормализует функции центральных и периферических звеньев системы кровообращения, но и обеспечивает снижение концентрации яда и его метаболитов в крови, содействует более быстрому их выведению из тканей.
При всех КХП развиваются симптомы местного и общерезорбтивного действия ОВ. Их выраженность зависит от характера и локализации раны, ожога, травмы, от поражающих свойств ОВ, его дозы, продолжительности воздействия яда, места и площади пораженного участка. Поэтому очень важно выделение комбинированных поражений, связанных с воздействие ОВ кожно-резорбтивного (воспалительно-некротического) действия и ОВ нервно-паралитического действия.
Особенности воздействия на ткани боевых отравляющих веществ
Раны, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются:
1. глубокими деструктивно-некротическими изменениями в пораженных участках;
2. склонностью к осложнениям гнойной и анаэробной инфекцией;
3. вялой регенерацией и длительностью процесса заживления.
Механизм токсического действия иприта связан с его способностью взаимодействовать с белковыми системами клеток, нарушая их функции. Иприт активно реагирует с нуклеиновыми кислотами, с карбоксильными, карбонильными, сульфгидрильными аминогруппами, особенно с имидазольными группами нуклеиновых структур. Среди ферментов наиболее чувствительны к иприту фосфокиназы (гексокиназа и аденозинтрифосфатаза). Глубокое нарушение биохимических систем лежит в основе трофических нарушений, снижения всех видов реактивности, характеризующих своеобразие развития и течения ипритных поражений.
Токсическое действие люизита обусловлено нарушением окислительных процессов в клетках и тканях в результате взаимодействия с сульфгидрильными группами ферментов, например с пируватоксидазной системой, обеспечивающей превращение пировиноградной кислоты в крови и тканях. Сульфгидрильные группы белков имеют большое значение в процессах возникновения и проведения нервных импульсов, в нервнорефлекторной регуляции физиологических процессов. Взаимодействие люизита с сульфгидрильными группами различных систем организма и лежит в основе его токсического действия.
Иприт и особенно люизит проникают из раны в окружающие ткани значительно быстрее образования первичного некроза, травматического отека и лейкоцитарного барьера. Поэтому дегенеративно-воспалительные изменения в зараженной ране могут распространяться далеко за пределы зоны первичного некроза, образовывая новые очаги, не склонные к ограничению иммунобиологическими барьерами.
Установить факт заражения раны отравляющими веществами не всегда легко, особенно если учесть, что для проявления действия некоторых ОВ существует длительный инкубационный период. При обследовании пострадавшего следует учитывать признаки общерезорбтивного действия того или иного ОВ, однотипные у всех пораженных, доставленных из одного региона. При осмотре области ранения также наблюдается однообразие изменений в тканях. Кроме того, необходимо обращать внимание на присутствие в ране или на коже и обмундировании следов отравляющих веществ. Показателем заражения раны ОВ можно считать также несоответствие болевых ощущений характеру повреждений. В ряде случаев подозрение может возникнуть из-за необычного запаха, кровоточивости или, наоборот, сухости раны. Иногда можно наблюдать своеобразный отек и некроз тканей. Отмечается вялая, чрезвычайно замедленная регенерация и мучительно долгое заживление ран и эпителизация ожоговых поверхностей. Исходы лечения у многих пораженных неудовлетворительны, с последующей инвалидизацией в связи с большим числом ампутаций, экзартикуляций, развитием келоидных, нередко изъязвляющихся рубцов, рубцовых контрактур, атрофии мышц, ипритной астенизацией и т. п.
Поражение костей приводит к возникновению некротического остита с вялым и длительным течением остеомиелитического процесса, образованию ложных суставов, уродливым формам костной мозоли и длительным срокам консолидации переломов.
Поражение суставов сопровождается обширной некротизацией всех тканей с развитием тяжелейших панартритов, нередко осложняющихся обширными гнойными затеками, тромбозами расположенных рядом крупных сосудов и сепсисом. Все это предопределяет необходимость обширных резекций суставов и ампутаций конечностей.
При заражении ран черепа, груди и живота характерно развитие менингоэнцефалита, эмпиемы плевры и перитонита даже при непроникающих ранениях, так как твердая мозговая оболочка, плевра и брюшина проницаемы для ОВ.
Таким образом, полостные вмешательства придется выполнять и при непроникающих ранениях, что, безусловно, увеличит нагрузку на хирургические бригады.
Диагностика заражения ран ипритом:
1. специфический запах горчицы, горелой резины, чеснока;
2. проникновение иприта в раны безболезненно;
3. появление пятен темно-бурого цвета маслянистого вида;
4. ткани окрашиваются через несколько часов в буро-коричневый цвет;
5. по истечении 2–4 ч, а чаще к концу первых суток на коже вокруг раны появляются признаки буллезно-язвенного дерматита;
6. к концу 2–3 сут отчетливо выявляются очаги некроза;
7. химическая проба на содержание иприта в раневом отделяемом положительная 48 ч;
8. при попадании в рану значительного количества иприта через 12–24 ч (скрытый период) выявляются симптомы общерезорбтивного действия ОВ (угнетение, апатия, падение АД, головная боль, рвота, высокая лихорадка, гемморагический энтероколит, судороги, коматозное состояние);
9. заживление раны протекает очень медленно (месяцы), с образованием обширных рубцов с язвами.
Диагностика заражений ран люизитом:
1. специфический запах герани;
2. резкая жгучая боль при попадании в рану люизита;
3. через 10–15 мин окрашивание тканей в ране в серо-пепельный цвет;
4. повышенная кровоточивость раны (кровь алого цвета);
5. через 15–20 мин появление признаков буллезного дерматита, пузыри большие, заполнены гемморагической жидкостью;
6. в ране к концу первых суток появление очагов некроза;
7. спустя 2–3 ч при заражении раны появляются признаки обще-резорбтивного действия люизита (слюнотечение, тошнота, рвота, падение гемодинамики, температуры тела, отек легких);
8. образование грубых болезненных рубцов.
Для быстрого распознавания КХП в конкретной боевой обстановке следует правильно оценить некоторые диагностически важные моменты:
1. совпадение места и времени ранения с данными об очаге химического поражения;
2. массовость однотипных жалоб и объективных признаков;
3. данные химической индикации ОВ;
4. данные рентгенологического обследования – иприт и люизит рентгеноконтрастны так же, как и металлические инородные тела.
Ранения в комбинации с поражениями отравляющими веществами нервно-паралитического действия
ОВ нервно-паралитического действия представляют собой эфиры фосфорной кислоты, в связи с чем их принято называть фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ). В основе механизма токсического действия ФОВ наиболее важную роль играет инактивация холинэстеразы – фермента, гидролизующего ацетилхолин, который распадается при этом на холин и уксусную кислоту. Ацетилхолин – один из посредников (медиаторов) в передаче нервных импульсов в синапсах центральной и периферической нервной системы. В результате отравления ФОВ происходит накопление избыточного ацетилхолина в местах его образования, что ведет к перевозбуждению холинергических систем. Действие ацетилхолина на холинергические системы сходно с действием таких холиномиметиков, как мускарин и никотин, поэтому при поражении ФОВ различают симптомы, наблюдаемые при отравдении этими веществами.
К симптомам, обусловленным мускориноподобным действием, относятся:
1. миоз, боль в глазах с иррадиацией в лобные доли, ослабление зрения;
2. ринорея, гиперемия слизистой носовых ходов;
3. чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, свистящие хрипы, в результате резкого нарушения дыхания – цианоз;
4. брадикардия, падение артериального давления;
5. тошнота, рвота, чувство тяжести в поджелудочной области, изжога, отрыжка, тенезмы, диарея, непроизвольная дефекация, частое, а также непроизвольное мочеиспускание;
6. повышенная потливость, саливация и слезотечение.
К симптомам, обусловленным никотиноподобным действием, относятся:
1. подергивание отдельных мышечных волокон (фибрилляция);
2. общая слабость;
3. слабость дыхательных мышц;
4. двигательное возбуждение, судороги.
Дисфункция центральной нервной системы в результате инактивации ФОВ холинэстеразы мозга имеет решающее значение в клиническом исходе.
Заражение ран ФОВ типа зарин, зоман, V-газа не сопровождается местными дегенеративно-некротическими изменениями, как при заражении ипритом, люизитом, но оказывает значительное влияние на течение раневого процесса и характеризуется выраженным общерезорбтивным действием. Ранние симптомы при заражении ран ФОВ – фибриллярные сокращения мышц в ране и вокруг нее, усиление кровотечения из раны и более обильное потоотделение на зараженном участке кожи вокруг раны. ФОВ быстрее всасывается из раны, чем при других путях поступления яда в организм, и через короткое время (30–40 мин) рана уже не содержит ОВ, а клиническая картина поражения в значительной степени обусловлена резорбтивным действием яда. С увеличением дозы попавшего в организм яда скрытый период и скорость наступления симптомов отравления резко сокращаются и не превышают 5–10 мин. По мере всасывания ФОВ из раны фибрилляция мышц может переходить в общие клоникотонические судороги. Развиваются бронхоспазм, ларингоспазм и миоз. В тяжелых случаях быстро наступает коматозное состояние, приводящее к летальному исходу.
Распознавание характера ОВ, попавшего в рану, имеет большое значение для оказания медицинской помощи и эффективного лечения пораженных на этапах медицинской эвакуации.
Для обнаружения ОВ кожно-резорбтивного действия берется материал, зараженный ОВ. Материал из раны или с окружающих покровов следует брать до применения дегазирующих средств. Небольшими марлевыми тампонами, зажатыми в пинцете, обтирают поверхность, подозрительную на заражение ОВ; из раны осторожно собирают инородные тела, расположенные на поверхности, кусочки тканей, подвергшихся воздействию ОВ. Собранный для исследования материал помещают в пробирку, наливают 2 мл спирта и слегка взбалтывают в течение 2–3 мин. Полученный экстракт фильтруют. Дальнейшее определение иприта или люизита осуществляется с использованием общепринятых реакций индикации ОВ в воде (жидкости).
Микроскопическое исследование пораженных тканей, иссеченных в процессе хирургической обработки раны, позволяет судить о характере ОВ, попавшего в рану. Способ окрашивания зараженных тканей на замороженных срезах наиболее пригоден для раннего обнаружения поражений ипритом. Обработка микроскопического препарата сернистой медью позволяет выявить присутствие фосфора в мышечной ткани.
Практическое значение в выявлении поражений кожно-резорбтивными ОВ имеет рентгенодиагностика. Некоторые представители этой группы ОВ задерживают рентгеновские лучи и поэтому являются контрастными средствами, отличаясь различной степенью проницаемости. Наиболее рентгеноконтрастны люизит и продукт его преобразования во влажной среде – арсеноксид. Способ рентгенологического исследования зараженных ран следует использовать не только для диагностики ОВ в ране, но и в качестве контроля за полноценностью ее хирургической обработки. Применение рентгенографии позволяет ориентироваться в масштабах некроза тканей, особенно при поражении костей и суставов, в отдаленные сроки после поражения.
Обнаружение в ране ОВ нервно-паралитического действия с помощью химической индикации практически не используется в связи с быстрым исчезновением этих ядов из раны. В установлении поражений ФОВ главную роль играет клиническая диагностика характерных признаков общего возбуждения парасимпатической нервной системы.
Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации при химических поражениях
Первая медицинская и доврачебная помощь:
1. надевание противогаза (при попадании ОВ на незащищенную кожу лица противогаз надевается только после обработки кожи дегазирующей жидкостью ИПП; при ранении головы на повязку надевается специальный противогаз для раненных в голову);
2. немедленное введение антидотов (из шприц-тюбика внутримышечно);
3. частичная специальная обработка содержимым индивидуального противохимического пакета;
4. при заражении ФОВ ран конечностей в течение первых 2–3 минут необходимо наложить резиновый жгут сроком на 1 ч с одновременным внутримышечным введением антидота;
5. искусственное дыхание по показаниям;
6. проведение всех мероприятий первой и доврачебной помощи по поводу ранений, травм и ожогов.
Первая врачебная помощь:
1. частичная специальная обработка при возможности со сменой белья и обмундирования;
2. повторное введение антидотов, при отравлении ФОВ внутримышечное введение 1–2 шприц-тюбика афина или 2–4 мл 0,1% раствора атропина, введение реактиваторов холинэстеразы – 2–3 мл 15% раствора дипироксима, 3 мл 40% раствора изонитрозина;
3. искусственное дыхание с помощью маски;
4. оксигенотерапия;
5. при отравлении ФОВ – введение промедола;
6. при судорогах – внутримышечное введение 5–10% раствора барбамила (5–10 мл);
7. в тяжелых случаях введение сердечных и вазопрессорных средств;
8. при поражении ФОВ обработка кожных покровов вокруг ран (ожогов) смесью 8% двууглекислой соды и 5% раствора пероксида водорода, взятых в равных объемах (смесь готовят перед применением), а раны – 5% раствором двууглекислой соды;
9. при поражении ипритом обработка кожных покровов вокруг ран (ожогов) 10% спиртовым раствором хлорамина, а раны – 5–10% водным раствором пероксида водорода;
10. при поражении люизитов обработка окружности ран (ожогов) 5% настойкой йода или люголевским раствором, а раны – 5% раствором пероксида водорода;
11. проведение всех мероприятий первой врачебной помощи по поводу ранения, травм и ожогов.
При массовом поступлении раненых с химическими поражениями помощь оказывается по жизненным показаниям с обязательным введением антидотов и реактиваторов холинэстеразы.
Квалифицированная медицинская помощь заключается прежде всего в хирургической обработке ран. Лучший результат дает хирургическая обработка, выполненная в первые часы после поражения.
Для оказания медицинской помощи раненым с комбинированными химическими поражениями выделяют:
1. специально обученный персонал, снабженный индивидуальными средствами защиты (противогаз, защитная одежда, фартук, полихлорвиниловые нарукавники, резиновые перчатки), дегазирующими средствами и антидотами;
2. отдельную перевязочную или операционную;
3. при небольшом числе пораженных можно ограничиться отдельными операционными столами.
В случае заражения раны стойкими ОВ (иприт, люизит) хирургическая обработка должна производиться в наиболее ранние сроки. Широкое иссечение зараженной раны лишь в первые 2–3 ч после поражения дает удовлетворительные результаты. Хирургическая обработка зараженных ОВ ран показана и в более поздние сроки, когда ОВ уже полностью подверглись резорбции, так как и в этих случаях создается условие для их более благоприятного течения.
Отсроченная хирургическая обработка раны, зараженной ОВ кожно-резорбтивного действия, допускается только в тех случаях, когда по условиям обстановки необходимо резкое сокращение объема хирургической помощи в полевых лечебных учреждениях.
Перчатки во время операции следует периодически протирать (или обмывать в тазиках) 5–10% спиртовым раствором хлорамина. Все манипуляции нужно производить с помощью инструментов. При нарушении целостности перчатки ее надо немедленно снять, руки обработать хлорамином, спиртом, одеть новые перчатки.
К операции должно бьггь подготовлено достаточное количество инструментов, чтобы иметь возможность менять их в ходе вмешательства. Во избежание занесения ОВ в глубину раны использованные хирургические инструменты и шприцы немедленно обезвреживаются. Перед началом хирургической обработки необходимо произвести тщательный туалет и дегазацию кожи вокруг раны и промыть рану струей 5% раствора хлорамина. С поверхности раны удаляют загрязненные частицы, видимые следы ОВ, свободно лежащие обрывки тканей, инородные тела.
При хирургической обработке важное значение имеет строгая последовательность и по возможности радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию ОВ тканей:
1. кожные края раны иссекают только в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные покровы, которые могут быть изменены в пределах целой анатомической области;
2. очень тщательно иссекают подкожную жировую клетчатку, которая долго удерживает ОВ;
3. иссечение мышц производят в пределах здоровых тканей. При поражениях ипритом в качестве вспомогательного метода можно применять орошение раны раствором перманганата калия 1:1 ООО – не омертвевшие, но пораженные ипритом мышцы приобретают темно-бурую окраску. Межфасциальные и субфасциальные гематомы удаляют, а полости их дренируют.
Костная рана должна быть обработана очень тщательно, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-резорбтивного действия. При хирургической обработке следует удалять не только свободно лежащие отломки, но и отломки (даже крупные), связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зараженных ОВ, опиливают в пределах здоррвых тканей.
Кровеносные сосуды перевязывают за пределами действия ОВ во избежание возможного образования на стенках сосудов, высокочувствительных к ОВ, некрозов и возникновения вторичного кровотечения. Не следует перевязывать непораженные крупные кровеносные сосуды, в случае обнажения во время хирургической обработки они прикрываются здоровыми мягкими тканями.