Нервные стволы относительно устойчивы к действию ОВ. В том случае, когда нерв поражен ОВ или к нему прилегает инородное тело, зараженное ядом, следует удалить ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва 5% водным раствором хлорамина, а нервный ствол прикрыть здоровыми тканями. Первичный шов кровеносного сосуда и нерва в зараженной ране применять не следует. Хирургическая обработка раны должна быть завершена тщательным гемостазом, удалением сгустков крови и гематом. При необходимости накладывают контрапертуры. Рану дренируют трубчатыми дренажами, ткани вокруг нее инфильтруют раствором антибиотиков. После операции обязательным является внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков. Первичный шов раны, зараженной ОВ, запрещен. Используют отсроченный первичный или вторичный шов.
Обработку ран конечностей завершают их иммобилизацией. Глухие циркулярные гипсовые повязки в первые дни после операции противопоказаны вследствие возможного развития отека с последующим сдавлением и возникновением ишемических расстройств.
Раны, зараженные ОВ типа зарина, замана, V-газов, практически не претерпевают глубоких изменений – не подвергаются некрозу и воспалительным изменениям, поэтому лечение их проводится в соответствии с принципами лечения обычных огнестрельных ран. Вместе с тем тяжелое общее состояние пораженного вследствие отравления ФОВ требует энергичных неотложных действий, направленных на ликвидацию интоксикации и восстановление жизненно важных функций (дыхания, сердечно-сосудистой, центральной нервной и других систем). Первичная хирургическая обработка раны должна производиться только после восстановления жизненно важных функций организма и купирования действия ОВ или параллельно с устранением асфиксии, продолжающегося кровотечения и др.
Дегазацию инструментов после хирургической обработки ран, зараженных ОВ, производят путем тщательного протирания тампоном, смоченным в бензине, кипячения в течение 20–30 мин в 2% растворе двууглекислой соды и последующего обтирания насухо стерильными марлевыми салфетками. Зараженный перевязочный материал (повязки, марлю, вату) во время операции сбрасывают в закрывающиеся баки с дегазатором, а затем сжигают.
Специализированная помощь раненым с химическими поражениями оказывается в зависимости от характера раны, ожога в специализированных госпиталях или госпиталях общехирургического профиля. Там производят первичную хирургическую обработку, если это не было сделано ранее; в лечении должен участвовать терапевт-токсиколог. Лечение направлено на снятие токсического влияния ОВ, коррекцию функций организма, нарушенных вследствие воздействия поражающих факторов, на поднятие иммунологической реактивности организма, профилактику инфекционных осложнений в ране, стимуляцию репаративных процессов в ней.
Глава 8. Повреждения черепа и позвоночника
Под боевыми Повреждениями черепа и головного мозга принято понимать всю совокупность травм и ранений, возникающих у пострадавших в ходе ведения боевых действий.
До последнего времени при анализе структуры боевых повреждений основное внимание нейрохирургов уделялось огнестрельным ранениям, к которым по существу сводилось все многообразие повреждений, возникавших в боевой обстановке.
В настоящее время с учетом изменившегося характера действия войск и их технической оснащенности среди боевых повреждений принято различать:
1. огнестрельные ранения;
2. боевые травмы;
3. взрывные поражения.
По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения составили 67,9% всех боевых повреждений черепа и головного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10,9% случаев, прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые повреждения тупым орудием, транспортные травмы) составили 21,2%.
Классификация боевых повреэвдений черепа и головного мозга
Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга в настоящее время не претерпела существенных изменений по сравнению с периодом Великой Отечественной войны.
Ранения подразделяют:
1. по их характеру:
• ранения мягких тканей
• непроникающие (экстрадуральные)
• проникающие
2. по виду ранящего снаряда:
• пулевые
• осколочные
3. по виду раневого канала:
• слепые (простые, радиарные, сегментарные, диаметральные)
• сквозные (сегментарные, диаметральные)
• касательные (тангенциальные)
• рикошетирующие
4. по локализации:
• ранения свода черепа (лобная, теменная, височная, затылочная области, их сочетание)
• парабазальные – передние (лобно-орбитальная область, повреждение придаточных пазух носа, ранение глазного яблока)
• средние (височно-сосцевидные)
• задние (задняя черепная ямка, краниоспитальные);
5. по стороне ранения черепа
6. по количеству
• одиночные
• множественные
• сочетанные ранения
7. по видам перелома черепа:
• неполные
• линейные
• вдавленные
• раздробленные
• дырчатые
• оскольчатые
8. по воздействию комбинаций различных факторов (механического, лучевого, химического, термического) – комбинированные повреждения
9. по характеру повреждения мозга
• сотрясение
• ушиб
• размозжение
• сдавление
10. по тяжести
• легкие
• средней тяжести
• тяжелые
11. по тяжести состояния раненого
• удовлетворительное
• средней тяжести
• тяжелое
• терминальное.
Классификация основывается на предложенном в 1917 г. Н. Н. Петровым делении всех упомянутых повреждений по характеру ранения на ранения мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие и проникающие.
Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким. При них остаются целыми не только твердая мозговая оболочка, но и кости черепа, а страдают лишь его покровы – кожа, апоневроз, мышцы, надкостница. Однако при ранениях мягких тканей черепа могут возникать сотрясение, ушиб головного мозга – результат передачи кинетической энергии ранящего снаряда через сохраненную кость на мозговое вещество по аналогии с закрытыми повреждениями. Ранения мягких тканей встречались во время Великой Отечественной войны в 54,6% случаев, у 56,9% раненых они сопровождались утратой сознания, что было обусловлено сопутствующей травмой мозга.
Непроникающие ранения характеризуются повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целостности твердой мозговой оболочки, являющейся барьером, предохраняющим мозг от распространения раневой инфекции. Непроникающие ранения встречаются в 17,3% случаев. Это более тяжелые повреждения по сравнению с ранениями мягких тканей, поскольку они сопровождаются контузией мозга в зоне повреждения кости.
Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются огнестрельным переломом костей свода или основания с нарушением целостности твердой мозговой оболочки и непосредственным проникновением бактериального загрязнения вместе с ранящим снарядом в подоболочечное пространство и вещество мозга. Проникающие ранения составляют 28,1% всех огнестрельных ранений черепа.
К легким огнестрельным ранениям относятся ранения мягких тканей черепа без сопутствующих повреждений мозга.
К средней тяжести – ранения мягких тканей, сочетающиеся с сотрясением или ушибом головного мозга легкой и средней степени, непроникающие ранения черепа с ушибом головного мозга легкой и средней степени.
К тяжелым – непроникающие ранения с ушибом тяжелой степени или сдавлением головного мозга, а также проникающие ранения черепа и головного мозга.
Большинство исследователей считают, что тяжесть состояния раненого и прогноз при травме мозга определяются глубиной утраты сознания.
Выделяют 7 градаций состояния сознания:
1. ясное
2. оглушение умеренное
3. оглушение глубокое
4. сопор
5. кома умеренная
6. кома глубокая
7. кома запредельная.
Оглушение – нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности.
При оглушении I степени (умеренное) имеется:
1. частичная дезориентация
2. умеренная сонливость
3. но больной выполняет все команды.
При оглушении II степени (глубокое) больной:
1. дезориентирован в обстановке, месте, времени и лицах
2. ориентироваться в собственной личности иногда может
3. наблюдается глубокая сонливость
4. пострадавший может выполнять лишь простые команды.
Сопор - выключение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители при возможности элементарного словесного контакта. При отсутствии словесного контакта эта фаза может быть обозначена как аппалический синдром.
Кома - полное выключение сознания.
Кома I степени (умеренная), для нее характерны:
1. неразбудимость, раненый не открывает глаза на боль и звук,
2. не локализует болевые раздражители (возможны некоординированные защитные движения).
Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны, чаще повышены. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Нарушен контроль над сфинктерами. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.
Кома II степени (глубокая) – неразбудимость с отсутствием защитных движений на боль, протекает на фоне мышечной гипотонии. Гипо- или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
Кома III степени (запредельная) характеризуется неразбудимостью, двусторонним мидриазом, арефлексией, мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций. Клинически, кроме этого, отмечаются неподвижность глазных яблок, расстройства ритма и частоты дыхания, резчайшая тахикардия, артериальное давление на критических цифрах или не определяется.
Клиника, диагностика ранений черепа и головного мозга
Течение огнестрельных ран черепа и мозга представляет собой весьма сложный и многогранный процесс, характеризующийся строго закономерной сменяемостью клинических проявлений ранения. Особенности морфологии раны черепа заключаются в многоэтажном строении ее оо слоями различного функционального значения и гистологической структуры. С одной стороны, это малодифференцированные обильно кровоснабжаемые покровы черепа, обладающие высокой сопротивляемостью к.инфекции и высокой регенеративной способностью, с другой – высокодифференцированная мозговая ткань с крайне низкими регенеративными возможностями, практически лишенная противомикробной защиты.
Ранения мягких тканей характеризуются преимущественно местными проявлениями и редко осложняются неврологическими расстройствами.
По глубине проникновения ранящего снаряда принято различать следующие ранения мягких тканей головы:
1. с повреждением кожных покровов
2. с повреждением апоневроза
3. с повреждением надкостницы.
Непроникающие ранения относятся к группе тяжелых огнестрельных ранений черепа с повреждением костей.
Структура раны при непроникающих ранениях костей черепа в большинстве случае несложна, за исключением ранений основания черепа. Зона ранения обычно невелика. Раневой канал, как правило, короткий, а строение его несложное. Инородные тела и костные отломки расположены обычно поверхностно. Дно раны образует либо кость, либо твердая мозговая оболочка. В 15,6% случаев непроникающие ранения наносятся пулями и в 84,4% – осколками. Современные непроникающие черепно-мозговые ранения наносятся преимущественно мелкоразмерными ранящими снарядами массой до 1 г. Это обстоятельство определяет и характер повреждения кости, в большинстве случаев являющегося неполным или раздробленным переломом. Грубые очаговые неврологические симптомы при таких ранениях редки, вместе с тем субарахноидальное кровоизлияние или формирование локальных очагов размозжения головного мозга имеет место у двух третей раненых.
Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются периодизацией течения раневой болезни. Каждый период отличается своими неврологическими и хирургическими особенностями.
1. Начальный (острый) период проникающего ранения черепа и мозга характеризуется тяжелым состоянием раненого, преобладанием общемозговых симптомов над очаговыми. Отмечаются различные степени выраженности расстройства сознания, вегетативные реакции, усугубляемые транспортировкой раненых, неизбежно приходящиеся именно на этот период ранения. Продолжительность начального периода 3 сут.
2. Период ранних реакций и осложнений начинается на 3–4-е сутки после ранения и характеризуется чаще всего нарастанием травматического отека и набухания головного мозга, наиболее выраженных вокруг зоны его повреждения. Клиническая картина этого периода характеризуется более отчетливым проявлением очаговых неврологических симптомов на фоне стихания общемозговой неврологической симптоматики. Сохраняющийся травматический отек при этом в известной степени предохраняет от распространения инфекции из зоны раневого канала на мозг и оболочки.
По мере обратного развития отека, которое происходит к концу первой недели после ранения, раскрываются субарахноидальные пространства, восстанавливается ликвороциркуляция, что может способствовать распространению раневой инфекции по подоболоченным пространствам, особенно если в этот период предпринимается транспортировка раненых. Именно на 2–3-ю неделю приходится наибольшее количество инфекционных осложнений.
3. Период ликвидации ранних осложнений, во время которого появляется тенденция к отграничению инфекционных очагов, начинается спустя 3–4 недели после ранения. В этом периоде завершается самоочищение очагов повреждения и замещение тканевых дефектов, т. е. происходит обратное развитие начавшихся во втором периоде воспалительных процессов. При неблагоприятном клиническом течении третьего периода может иметь место возникновение вторичных воспалительных процессов – гнойных энцефалитов и менингитов диффузного характера, а также формирование абсцессов мозга.
4. Период поздних осложнений продолжается в среднем в течение 2–3 лет после ранения и характеризуется обострениями воспалительного процесса, приводящего в некоторых случаях к образованию поздних абсцессов мозга.
5. Период отдаленных последствий отражает стойкий конечный результат травмы и перенесенных осложнений, морфологически характеризуется наличием сформировавшегося рубца на месте бывшего повреждения.
Диагностика огнестрельных черепно-мозговых ранений складывается изданных неврологического, хирургического, рентгенологического и лабораторного исследований. Важнейшая из задач диагностического процесса – определение показаний и противопоказаний к хирургическому вмешательству и очередности его выполнения.
Любое обследование раненого, включая неврологический осмотр, каждый раз, когда это возможно, начинается сбором анамнеза. Для хирурга может иметь очень важное значение, каким образом, когда, где и каким именно видом огнестрельного снаряда нанесено ранение.
Обследование раненого в остром периоде травматической болезни головного мозга требует проведения в строгой логической последовательности ключевых диагностических приемов в сочетании с важнейшими мероприятиями неотложной помощи.
Лечебные мероприятия при этом выполняются синхронно, по мере выявления тех или иных синдромов витальных расстройств.
1. Исследование витальных функций включает оценку дыхания (ритм и число дыхательных движений, проходимость дыхательных путей), измерение артериального давления и числа сердечных сокращений. Нарастание внутричерепного давления вызывает повышение артериального давления в сочетании с брадикардией. Гипотензия с другими признаками шока, как правило, не бывает обусловлена только изолированной травмой головы, поэтому следует предпринимать дополнительные диагностические усилия по выявлению внечерепных повреждений у таких раненых. Патологические типы дыхания и повышение температуры тела в остром периоде ранения указывают на тяжелое повреждение ствола головного мозга.
2. Общехирургический осмотр – следующий этап обследования раненных в голову. В ходе осмотра прежде всего предпринимаются шаги по выявлению видимых или прогнозируемых по механизму развития важнейших внечерепных повреждений (патологическая деформация конечности, наличие кровоточащих ран, клинические проявления внутриполостного кровотечения). Особое значение имеет своевременная диагностика внечерепных повреждений у раненых с взрывными поражениями, сопровождающимися расстройствами сознания.
3. Неврологическое исследование включает прежде всего оценку состояния сознания, реакции и величины зрачков, функции глазодвигательных нервов, корнеальных, глоточных рефлексов, состояние рефлекторно-двигательной сферы, чувствительности, речи, психики, зрения, слуха. Неравенство зрачков и их реакции является очень важным признаком при оценке состояния раненных в голову. Постепенно расширяющийся зрачок одного глаза, который теряет реакцию на свет, имеет исключительно важное значение и заставляет предположить тяжелое внутричерепное повреждение. Расширение обоих зрачков служит поздним и неблагоприятным признаком. Следует отметить локализованную слабость одной части тела. Оценка'двигательной функции базируется на результатах проверки сухожильных рефлексов, наличия патологических рефлексов. Особое внимание должно быть обращено на оболочечные симптомы.
4. Местное исследование раны – важнейший и наиболее информативный этап диагностики проникающих черепно-мозговых ранений, однако оно может быть эффективным только после выполнения тщательного туалета кожи и удаления всего волосяного покрова головы. По этой причине местный осмотр и ревизия ран головы выполняются в перевязочной диагностического отделения специализированного госпиталя. На этапе квалифицированной помощи эти мероприятия оправданны только при наличии показаний к неотложной операции.
Главная задача хирургического осмотра раны – подготовка операционного поля и определение очередности направления в операционную для выполнения первичной хирургической обработки. При внешнем осмотре прежде всего обращают внимание на характер отделяемого из раны. Выделение мозгового детрита или ликвора из раны является абсолютным диагностическим признаком проникающего черепно-мозгового ранения. Дальнейшее исследование таких ран в диагностической перевязочной не проводится. Раненые с проникающими черепно-мозговыми ранениями направляются в операционную.