Клиника, диагностика огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга
В клиническом течении ранений позвоночника и спинного мозга различают 4 периода:
1. острый
2. ранний
3. промежуточный
4. поздний.
1-й период (острый) – так называемый спинальный шок, когда в течение 1–3 дней на фоне тяжелого состояния раненого в клинической картине травмы преобладают явления полного нарушения нервной проводимости спинного мозга. Это проявляется в виде параличей, анестезии ниже зоны повреждения, в нарушении функции тазовых органов и др. Указанные симптомы объясняются не только степенью анатомического повреждения спинного мозга, но и разлитым торможением в его клетках и синапсах в ответ на травму.
2-й период (ранний) продолжается 2–3 последующие недели, характеризуется той же клинической картиной спинального шока, которая к концу 3–4-й недели постепенно сглаживается. В случае легкого повреждения спинного мозга (отек, набухание) явления нарушения нервной проводимости исчезают раньше. При тяжелых травмах мозга происходит организация очагов некроза, кровоизлияний, очищение раны мозга, развиваются слипчивые процессы вокруг зоны повреждения. Инородные тела инкапсулируются, костные отломки рассасываются или секвеструются. В этом периоде могут проявляться инфекционные осложнения со стороны мочевыводящих путей, оболочек мозга, внутренних органов груди и живота.
3-й период (промежуточный) продолжается в течение 2–3 месяцев. За это время явления спинального шока ликвидируются, становится возможным уточнить характер и размеры повреждения спинного мозга. При незначительных повреждениях функция мозга начинает постепенно восстанавливаться. При более тяжелых травмах в ране образуются рубцы, резко нарушающие ликвородинамику и кровообращение, развиваются арахноидит, менингит, эпидуральные абсцессы. Прогрессирующая инфекция самой огнестрельной раны позвоночника, мочевыводящих путей, а также пролежни, осложнения со стороны органов груди и живота нередко приводят к гибели раненых.
При благоприятном течении раневого процесса после ликвидации острых осложнений спустя 3–4 месяца после ранения начинается
4-й (поздний) период и продолжается 2–5 и более лет. В этом периоде идет восстановление нервной проводимости сохранившихся элементов спинного мозга.
Диагностика огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга основывается на сведениях о механизме травмы, на результатах исследования раны и смежных органов, на данных неврологического и рентгенологического исследования.
Этапное лечение раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга
Первая медицинская помощь при Огнестрельных ранениях позвоночника заключается в наложении асептической повязки на рану, в создании пострадавшему условий, облегчающих дыхание (расстегнуть ворот гимнастерки, ремень). При сильных болях следует ввести раствор анальгетика из шприц-тюбика.
Всех раненых и пострадавших с повреждением позвоночника необходимо чрезвычайно бережно вынести с поля боя при обязательном обеспечении надежной иммобилизации позвоночника. Вынос раненных в позвоночник на себе, на плащ-палатке крайне нежелателен. Во избежание осложнений целесообразнее использовать транспортеры переднего края, носилки с твердой подкладкой из досок и лыж, волокуши. Если таких условий нет, раненных в позвоночник можно переносить на мягких носилках, но в положении на животе. При этом опасность вторичного смещения поврежденных позвонков в результате провисания носилок в известной степени устраняется.
Пострадавшим с ранениями и закрытыми повреждениями шейного отдела позвоночника проводят обязательную иммобилизацию головы.
Доврачебная медицинская помощь сводится к исправлению ранее наложенных повязок, введению сердечных и дыхательных аналептиков, улучшению транспортной иммобилизации. При повреждениях шейного отдела позвоночника используют табельные (фанерные или лестничные) транспортные шины или на шею пострадавшего накладывают иммобилизирующую голову повязку из большого количества ваты и бинта (воротник Шанца).
Первая врачебная помощь предполагает осуществление всех вышеуказанных мероприятий. Кроме того, при нарушении дыхания центрального происхождения накладывается трахеостома. Наружное кровотечение из ран останавливается повязками или наложением зажимов на поврежденные сосуды. Все раненные в позвоночник должны получить профилактические дозы антибиотиков (мономицин, левомицетин-сукцинат и др.) и столбнячного анатоксина.
Так как при повреждениях спинного мозга часто наблюдается задержка мочи, то ни один раненый или пострадавший с закрытой травмой позвоночника не должен быть отправлен на следующий этап медицинской эвакуации без исследования состояния мочевого пузыря. При задержке мочи производится катетеризация или надлобковая пункция.
Перед дальнейшей эвакуацией раненных в позвоночник следует позаботиться о том, чтобы парализованные нижние конечности были фиксированы к носилкам. Если раненые снабжаются в дорогу грелками, необходимо помнить о возможности ожогов участков тела с полной утратой чувствительности.
При медицинской сортировке раненных в позвоночник и спинной мозг выделяют следующие группы:
1. 1-я группа – раненые с продолжающимся наружным кровотечением, с признаками травматического шока, их направляют в первую очередь в перевязочную;
2. 2-я группа – агонирующие;
3. 3-я группа – все остальные.
На этапе квалифицированной медицинской помощи задерживаются лишь те раненные в позвоночник или получившие закрытую травму позвоночника, которые нуждаются в выведении из травматического шока. Оперативное пособие таким раненым оказывается только по поводу продолжающегося кровотечения и сочетанных повреждений органов груди и живота, т. е. по жизненным показаниям. Основная масса раненных в позвоночник, нуждающихся в хирургической помощи, должна быть по возможности быстро эвакуирована в специализированные лечебные учреждения.
Медицинская сортировка:
1. 1-я группа – раненые, нуждающиеся в операции по жизненным показаниям (обильное наружное кровотечение, нарастающая компрессия спинного мозга);
2. 2-я группа – раненые, нуждающиеся в противошоковых мероприятиях;
3. 3-я группа – агонирующие;
4. 4-я группа – все остальные.
Перед эвакуацией всем раненым вновь вводят антибиотики. При необходимости производят катетеризацию и промывание мочевого пузыря.
Эвакуация раненых и пострадавших должна осуществляться по возможности авиатранспортом в целях их быстрой и бережной доставки в специализированные лечебные учреждения.
Специализированная медицинская помощь оказывается в госпиталях для раненных в голову, шею и позвоночник, где все раненые и пострадавшие подвергаются обследованию в целях установления характера и размеров повреждения позвоночника и спинного мозга.
Как указывалось выше, диагностика таких повреждений часто оказывается сложной и доступной спустя лишь несколько недель после ранения. Поэтому в полевых специализированных лечебных учреждениях задерживаются те раненые и пострадавшие, у которых выявляется отчетливая клиническая картина сдавления определенного участка спинного мозга гематомой? костными отломками, продолжается ликворея и другие признаки проникающих ранений. Хирургическую помощь получают также раненые с обширными повреждениями мягких тканей в области позвоночника (паравертебральные ранения). Все остальные эвакуируются в тыловые лечебные учреждения.
Первичная хирургическая обработка ран позвоночника и спинного мозга заключается в иссечении поврежденных мягких тканей, устранении сдавления мозга путем удаления гематомы, костных отломков и инородных тел. В целях достаточного хирургического доступа и последующей декомпрессии мозга удаляются дужки двух-трех позвонков (ламинэктомия). Рана твердой мозговой оболочки не иссекается, а лишь осторожно очищается от инородных тел и промывается. При отеке спинного мозга, а тем более при наличии инфекции рану твердой мозговой оболочки не зашивают. Операцию заканчивают глухими послойными швами на мягкие ткани с оставлением в углах раны резиновых выпускников.
При сочетанных повреждениях позвоночника, спинного мозга, органов брюшной и грудной полостей сроки и очередность хирургических вмешательств определяют ранения груди и живота.
Глава 9. Травмы груди и их лечение на этапах медицинской эвакуации
Актуальность проблемы травмы груди обусловлена тремя обстоятельствами. Во-первых, достаточно большим удельным весом этой патологии среди всех ранений и травм военного времени. Так, в годы второй мировой войны на долю ранений груди приходилось 7–12%. Близкие к этим цифры фигурируют в статистических отчетах последующих локальных войн. Во время войны в Корее (1950–1951) ранения груди среди военнослужащих составляли 8% общего числа раненых, во Вьетнаме (1964–1974) – 5%, в Афганистане (1979–1989) – 9,6%, в Чеченской Республике – 8,6%.
Второе обстоятельство, подчеркивающее важность рассматриваемой проблемы, – исключительная тяжесть расстройств основных жизненных функций, в первую очередь кровообращения и дыхания, часто сопутствующих ранениям груди и множественным переломам грудного скелета. В связи с этим многие пострадавшие погибают непосредственно на поле боя, а у значительной части раненых летальный исход наступает в ближайшие дни после ранения.
Третье обстоятельство, определяющее важность проблемы травм груди, – высокая частота и тяжесть возникающих в последующем инфекционных осложнений. При отсутствии хорошо организованной специализированной помощи такие гнойно-воспалительные процессы, как эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, сепсис и пневмония, бронхиальные свищи предопределяют высокий уровень летальности. Так, в годы первой мировой войны летальность при травмах груди составила 60%, во время боев на реке Халхин-Гол – 26%. В годы второй мировой войны половина умерших после огнестрельных ранений груди (ОРГ) умерли от тяжелых гнойных осложнений.
В условиях мирного времени ранения груди составляют до 8–10% всех механических повреждений и до 37,5% открытых повреждений различной локализации. В последние годы в связи с обострением межнациональных отношений и ростом преступности огнестрельные ранения груди и органов грудной полости стали частым явлением.
Общая характеристика кардиопульмональных расстройств при травме груди
Для нормального функционирования кардиореспираторной системы, имеющего конечной целью осуществление оптимального легочного газообмена, необходимо соблюдение следующих основных условий:
1. достаточное расправление легких;
2. уравновешенное и несжатое средостение;
3. подвижная диафрагма;
4. устойчивая грудная стенка;
5. свободные дыхательные пути;
6. сохранение объемной и линейной скорости внутрилегочного кровотока.
Глубина расстройств дыхания и кровообращения обусловлена характером и морфологической обширностью травмы. Клинические проявления критического упадка жизнедеятельности при этом называют кардиопульмональным шоком, в основе которого лежат боль, острая дыхательная недостаточность, кровопотеря и нарушений гемодинамики.
Следует учитывать, что каждый из перечисленных факторов сам по себе, как и травма вообще, активизирует симпато-адреналовую систему, происходит массивное поступление в кровь катехоламинов, значительно изменяющих жизнедеятельность органов и систем.
Рассматривая в целом механизм нарушения основных систем жизнеобеспечения, следует подчеркнуть, что острая дыхательная недостаточность - основная причина смерти до 50% раненных в грудь в основном на месте ранения.
Главными причинами возникновения острой дыхательной недостаточности являются:
1. нарушение биомеханики дыхания вследствие повреждения грудной стенки, ранения легких и сдавления их кровью и воздухом, попавшим в плевральную полость;
2. закупорка бронхов кровью, фибрином и секретом слизистых желез, продукция которых при травме всегда повышается;
3. бронхиолоспазм;
4. снижение образования сурфактанта с усилением наклонности к ателектазированию;
5. изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения;
6. острые нарушения микроциркуляции, ведущие к ишемии альвеолярно-капиллярной мембраны и изменениям соотношения между вентиляцией и кровотоком;
7. шунтирование венозной крови;
8. иммунные и воспалительные изменения в легочной ткани.
Выраженность этих факторов у разных групп пострадавших зависит от характера огнестрельных повреждений и исходного состояния раненых. При сочетаниях нескольких причин в ряде случаев развивается синдром тяжелых дыхательных расстройств, который нередко именуют как "шоковое легкое". Это особенно касается огнестрельных ранений с ушибом легкого. Подобное состояние быстро прогрессирует и всегда требует применения комплекса неотложных реанимационных мер.
Наряду с перечисленными выше факторами следует учитывать и некоторые чисто механические причины, а также рефлекторные влияния, создающие условия для развития у пострадавших острой сердечно-сосудистой недостаточности.
К ним относятся:
1. сдавление податливых отделов сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом;
2. резкое смещение сердца и средостения, перегибы крупных сосудов с затруднением кровотока в них;
3. скопление крови в полости перикарда, затрудняющее работу сердца;
4. эмфизема и гематома средостения с экстраперикардиальной тампонадой;
5. ушиб сердца с нарушением его сократительной деятельности.
Таким образом, в результате травмы груди проявляется цепь сложных патофизиологических изменений, и прежде всего – выключение значительной части аппарата дыхания, нарушение общей и легочной гемодинамики с шунтированием неоксигенированной крови справа налево и затруднением ее притока к сердцу.
Классификация закрытых травм груди (по Е. А. Вагнер, 1981)
Закрытые травмы груди.
1. Без повреждения внутренних органов груди.
• без повреждения костей грудной клетки:
§ без повреждения других частей тела (изолированные)
§ с повреждением других частей тела (сочетанные)
• с повреждением костей грудной клетки:
§ без повреждения других частей тела (изолированные);
§ с повреждением других частей тела (сочетанные)
2. С повреждением внутренних органов груди:
• Без повреждения костей грудной клетки:
§ без повреждения других частей тела (изолированные)
§ с повреждением других частей тела (сочетанные)
• С повреждением костей грудной клетки:
§ без повреждения других частей тела (изолированные)
§ с повреждением других частей тела (сочетанные)
Клиника, диагностика и лечение закрытых травм груди
Среди закрытых повреждений груди переломы ребер наблюдаются наиболее часто. При сдавлении грудной клетки в передне-заднем или боковых направлениях происходит форсированная деформация ребра, в результате чего на выпуклой его части в одном, а иногда и в нескольких местах наступает перелом.
Если одиночные переломы ребер не вызывают нарушений дыхания и гемодинамики, то множественные, двойные и двусторонние переломы протекают тяжело, особенно множественные, двойные переломы, образующие так называемые "реберные клапаны" ("окончатые переломы", перелом с образованием "ставни").
Следует различать следующие виды "реберных клапанов":
1. передние билатеральные (по обе стороны грудины)
2. антеролатеральные (правые и левые)
3. задние клапаны.
При наличии реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха "реберный клапан" в отличие от всего остова грудной клетки западает и выпячивается во время выдоха (парадоксальное дыхание).
Колебания средостения, неполное расправление легкого на стороне поражения приводят к развитию дыхательной недостаточности и гипоксии. Особенно тяжело пострадавшие переносят передние билатеральные клапаны, в которых участвуют грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств при этом возникают сердечные и сосудистые нарушения.
В связи с несовершенством всех видов иммобилизации ребер основным принципом лечения является бесповязочный метод с применением повторных новокаиновых блокад.
После быстрого обследования и установления основного диагноза производится либо тщательная новокаиновая блокада мест перелома, либо (лучше) паравертебральная сегментарная межреберная блокада. Число блокированных межреберных нервов должно на 1–2 сегмента кверху и книзу превышать число сломанных ребер. Проводится кислородная терапия; при наличии влажных хрипов кислород следует пропускать через спирт для предупреждения отека легкого. Применяются анальгетики и антибиотики. Большое внимание следует уделять санации ротовой полости и специальной лечебной гимнастике, которая должна вызывать расправление легкого и активный кашель.
Рекомендуется фиксация реберного клапана. Она может осуществляться путем непрерывной тракции с помощью груза, подвешенного через блоки к нитям, проведенным вокруг ребер, входящих в серединную часть "реберного канала". Вытяжение приковывает больного к постели и причиняет болевые ощущения при изменении положения тела. В связи с этим в последнее время стали прибегать к непосредственной фиксации "реберного клапана" специальным протезом, сшиванием ребер или остеосинтезом с помощью тонких металлических стержней, а также фиксации реберного клапана подкожным введением спиц.
Перелом грудины может быть изолированным или сочетаться, с переломами ребер, особенно их хрящевой части. Чаще всего перелом грудины наступает при прямом приложении силы, он особенно характерен для потерпевших аварию водителей автотранспорта, когда в результате резкого торможения руль как бы вклинивается в переднюю поверхность грудной клетки.
Перелом грудины сопровождается кровоизлиянием под надкостницу и в клетчатку переднего средостения. Пострадавший жалуется на резкую боль в месте перелома, чувство удушья и тупую боль за грудиной, напоминающую стенокардию. Отмечаются видимая на глаз припухлость и деформация грудины, кровоизлияние в месте приложения силы, а иногда и изолированное кровоизлияние над яремной ямкой (распространяющаяся гематома средостения).
Лечение заключается в обеспечении покоя в полусидячем положении больного в постели, назначении анальгетиков, кислородной терапии, местной новокаиновой блокады.