При глубоком внедрении отломков или их выраженной подвижности показана операция – приподнимание отломков и наложение шва на грудину. Своеобразным закрытым повреждением груди является так называемая травматическая асфиксия. При внезапном сдавлении груди наступает затруднение для оттока венозной крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правую половину сердца. Это приводит к выраженному стазу в венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом мелких сосудов и образованием мелкоточечных кровоизлияний на коже и слизистых (в том числе и в головном мозге).
Внешний вид таких пострадавших чрезвычайно характерен. Лицо и шея одутловатые, кожа покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися, что придает лицу багрово-синюшный оттенок. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (склеры полностью закрыты гематомой). Возможно кровотечение из носа, ушей, что нередко приводит к ошибочному диагнозу перелома основания черепа. Интересно, что линия кровоизлияний на коже имеет четко обрисованную границу, обрывающуюся на уровне верхней линии сдавления. В местах плотного прилегания одежды (воротник гимнастерки, рубашки, мужские подтяжки, женский бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют и здесь остаются белые пятна.
Нередко сочетающиеся со сдавлением груди множественные переломы ребер и повреждения легочной паренхимы, несомненно, отягощают течение заболевания. Сдавление груди (травматическая асфиксия) в первые часы и дни после травмы сопровождается тяжелым состоянием, одышкой, иногда острой дыхательной недостаточностью. Внешний вид больного производит крайне тяжелое впечатление. Однако при правильно проведенной консервативной терапии травматическая асфиксия может закончиться выздоровлением.
Лечение травматической асфиксии консервативное. Больному создают покой, он должен находиться в постели в полусидячем положении. Проводится вагосимпатическая, а при переломе ребер и сегментарная новокаиновая блокада, а также ингаляция увлажненного кислорода. Вводятся дыхательные и сердечные аналептики, антибиотики широкого спектра действия.
Особое внимание следует уделять регуляции дыхания и санации трахеобронхеального дерева, для чего искусственно вызывают кашель, проводят отсасывание слизи и мокроты, бронхоскопию. В тяжелых случаях показано применение трахеостомии.
Огнестрельные ранения груди
В классификации огнестрельных ранений груди учитываются характер, локализация и тяжесть травмы. В табл. 5 представлена видоизмененная классификация П. А. Куприянова, которая может быть положена в основу формулирования диагноза.
Таблица 5. Классификация огнестрельных ранений груди
По виду огнестрельного ранящего снаряда:
1. пулевые
2. осколочные
3. шариковые
4. стреловидные элементы
По виду травмы:
1. одиночные и множественные
2. односторонние и двусторонние
3. изолированные и сочетанные
По характеру ранения:
1. слепые
2. сквозные
3. касательные
По отношению к плевральной полости:
1. проникающие
2. непроникающие
По отношению к костному каркасу груди:
1. с повреждением костей (ребер, грудины, ключицы, лопатки, позвоночника)
2. без повреждения костей
По отношению к внутренним органам:
1. с повреждением внутренних органов (легкого, трахеи, пищевода, диафрагмы, сердца, крупных сосудов)
2. без повреждения внутренних органов
В зависимости от непосредственных последствий травмы:
1. с закрытым пневмотораксом
2. с открытым пневмотораксом
3. с клапанным пневмотораксом
4. с гемотораксом (малым, средним, большим, тотальным)
5. с гемопневмотораксом
6. с эмфиземой средостения с ушибом легкого
Для выбора лечебной тактики и оценки возможных исходов огнестрельных повреждений легких важно учитывать расположение и направление раневого канала: в периферической, промежуточной и прикорневой зонах легкого. Периферическая, самая обширная, включает поверхностные слои легочной паренхимы (до 1/3 глубины), содержащий мелкие бронхи и соответствующие им разветвления легочной артерии и вен. К промежуточной зоне относят центральную часть толщи легкого, где разветвляются концевые отделы сегментарных бронхов и главным образом располагаются субсегментарные бронхи с одноименными кровеносными сосудами. В прикорневой зоне находятся наиболее крупные внутрилегочные бронхи и сосуды.
Ранение только периферической зоны легкого наименее опасно. Такая рана, даже широкая, быстро рубцуется с инкапсуляцией инородных тел. Ушиб легкого нередко претерпевает обратное развитие.
Раны, распространяющиеся на промежуточные зоны легкого, более тяжелые. Они сопровождаются серьезными повреждениями легочной ткани, нарушениями целостности бронхов и крупных сосудов, образованием гематом и воздушных полостей. Жизнеспособность периферической части легкого становится сомнительной. Повышается риск возникновения ателектазов, инфарктов легкого, гнойных осложнений и т. д.
Ранения прикорневой зоны часто сопровождаются повреждением крупных бронхов и сосудов и быстрой гибелью пострадавших, а у выживших возникают большие гемотораксы, в периферических отделах легкого нередко развиваются геморрагические инфаркты и ателектазы.
Следует отметить, что вид раны легкого в ранние сроки нередко производит на хирурга более устрашающее впечатление, чем это следует из сути повреждения. Виной тому – кровоизлияния и ателектазы в участках легкого, не утративших жизнеспособности.
В разграничении проникающих и непроникающих ранений груди принципиальное значение имеет сохранение целостности париетальной плевры – важнейшего барьера на пути распространения инфекционного процесса. Повреждение париетальной плевры влечет за собой также тяжелые патофизиологические расстройства. При зияющих ранах груди в полной мере создаются условия для развития таких тяжелых осложнений, как пневмоторакс и внутриплевральное кровотечение.
Особого внимания заслуживают ранения груди с повреждением внутренних органов, ответственных за выполнение жизненно важных функций (сердце, крупные сосуды). При таких ранениях в короткий срок развивается критический упадок гемодинамики, требующий немедленного оказания помощи.
Тампонада, или непосредственный ушиб сердца, с нарушением его функций как жизненно важного биологического насоса – особый патогенетический тип экстремальных расстройств при торакальных ранениях и травмах.
Повреждения сердца подразделяются на ранения, наносимые огнестрельным, холодным оружием, и закрытые травмы (ушибы или контузии). При огнестрельных ранениях сердца вокруг раневого канала часто наблюдается зона контузионных повреждений, протяженность которой может достигать 4–5 см, что сопровождается нарушением проводящей системы сердца. Именно этим при огнестрельных ранениях сердца объясняются более выраженные и длительные расстройства гемодинамики, тяжелые нарушения ритма с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая прогрессирует, несмотря на своевременно начатое оперативное лечение.
Ранения, проникающие в область сердца, вызывают интенсивное кровотечение, гемоперикард и яркие симптомы сердечной тампонады. При значительных размерах раны перикарда и свободном сообщении с плевральной полостью образуется гемоторакс. Непосредственное повреждение коронарных артерий ведет к инфаркту миокарда. Однако его клиническая картина изменена, на ЭКГ проявляется не сразу. Нарушение целостности клапанЪв, капиллярных мышц, межпредсердной или межжелудочковой перегородки дает картину травматического порока сердца. В остром периоде его диагностируют редко из-за доминирования клиники сердечной тампонады. По большей части раны располагаются на передней поверхности сердца, не имеют широкого сообщения с полостью плевры и сопровождаются картиной тампонады сердца. Наиболее выраженная симптоматика в случае тампонады сердца: состояние пострадавшего быстро ухудшается, заметно вздуваются шейные вены, дыхание частое, поверхностное, тоны сердца резко ослаблены или совсем не слышны, исчезающий аритмичный пульс, высокое АД, границы абсолютной сердечной тупости расширены. Рентгенологически – границы сердца расширены, отсутствует пульсация. Пункция перикарда (еще лучше перикардиоцентез) не только диагностическое, но и лечебное мероприятие, хотя и с кратковременным эффектом. Оптимальный способ перикардиоцентеза – перикардиоцентез по Ларрею.
Ранения крупных внутригрудных сосудов ведут к большому гемотораксу, симптому острой кровопотери.
Повреждения грудного отдела трахеи и главных бронхов в изолированном виде встречаются редко, чаще они сочетаются с ранениями сердца, крупных сосудов, пищевода. Тяжесть состояния главным образом обусловлена дыхательными и циркуляторными расстройствами и развитием медиастинальной эмфиземы. Поступление значительного количества воздуха в средостение ведет к сдавлению венозных сосудов и перикарда вплоть до экстраперикардиальной тампонады, при повреждении главного бронха может быть и напряженный пневмоторакс, сопровождающийся значительно выраженной подкожной эмфиземой. При рентгенологическом исследовании выявляется расширенная тень средостения.
Повреждение грудного отдела пищевода редко бывает изолированным, чаще всего сочетается с ранениями трахеи и легкого. В клетчатку средостения могут поступать слюна, содержимое желудка, особенно при рвоте, и воздух. Клиническая картина слагается из сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности, клиники медиастенита. Диагностика в основном базируется на рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях.
Патофизиологические нарушения при огнестрельных ранениях груди
При огнестрельных проникающих ранениях груди через дефект грудной стенки или из раны легкого в плевральную полость поступает воздух. В зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.
При закрытом пневмотораксе раневые отверстия быстро закрываются в результате смещения тканей и их травматического отека; в дальнейшем воздух через них в плевральную полость не поступает. Объем воздуха, попавшего в плевральную полость, может быть значительным или очень небольшим, практически не определяющимся обычными методами исследования. Расстройства функций дыхания и кровообращения в таком случае у пострадавших, как правило, выражены незначительно в связи с быстрыми проявлениями компенсаторных механизмов организма.
Открытый пневмоторакс.
Если рана грудной стенки зияет, то всегда возникает цепь неблагоприятных анатомических и функциональных изменений. При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесняют средостение в здоровую сторону, а диафрагму – книзу. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу; легкое, лишенное эластичной тяги грудной клетки частично расправляется. Рефлекторное учащение дыхания, его углубление на здоровой стороне еще больше увеличивают степень перепада внутриплеврального давления. Проявляется и парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом, из пораженного легкого, на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только легкое на стороне повреждения, но заметно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого, значительно нарушается общая и легочная гемодинамика, развивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением нервных образований средостения при его флотации приводит к нарастанию функциональных расстройств. Тяжесть состояния пострадавших может усугубляться повреждением внутригрудных органов, значительной кровопотерей, другими факторами.
Клапанный пневмоторакс возникает в тех случаях, когда ткани раневого канала образуют своего рода клапан: размыкаясь в момент вдоха, они пропускают воздух в плевральную полость, а смыкаясь при выдохе препятствуют его выходу. В зависимости от того, создается ли клапанный механизм в ране грудной клетки или в легочной ткани, различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.
По мере нагнетания воздуха в плевральную полость давление в ней прогрессивно повышается. В результате легкое полностью спадается, а средостение резко смещается в противоположную сторону, что сопровождается быстро нарастающими тяжелыми, угрожающими жизни нарушениями дыхания и кровообращения.
Одновременно находящийся в плевральной полости под высоким давлением воздух проникает через дефекты пристеночной плевры в подкожную клетчатку и средостение. В связи с этим следует иметь в виду, что выраженная и быстро распространяющаяся подкожная эмфизема в сочетании с ухудшением состояния страдавшего должна рассматриваться как безусловный признак напряженного клапанного пневмоторакса, требующего неотложного принятия соответствующих мер.
Гемоторакс обычно является следствием повреждения сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние грудные и т. д.) и легкого. Реже выявляются опасные ранения сердца, аорты, полых и легочных вен.
В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови гемоторакс делят на:
1. малый (в пределах реберно-диафрагмального синуса – до 500 мл крови);
2. средний (на уровне угла лопатки – 500–1.000 мл крови);
3. большой (середина лопатки – 1000-1500 мл крови);
4. тотальный (выше второго ребра) – более 1500 мл крови.
К моменту осмотра пострадавшего кровотечение может прекратиться, но может и продолжаться. Расстройства газообмена и сердечной деятельности зависят как от объема кровопотери, так и от степени коллапса легкого на стороне поражения.
Судьба крови, излившейся в плевральную полость, зависит от особенностей плевры и ее состояния после ранения.
Общеизвестно, что висцеральный и париетальный листки имеют различия в деталях строения и функциональных особенностях. Висцеральную плевру обоснованно считают зоной транссудации и экссудации. Париетальному плевральному листку свойственны процессы всасывания и резорбции, обусловленные наличием специальных многочисленных лимфатических люков и сосудов на реберной и диафрагмальной поверхностях. В норме, таким образом, в плевральной полости имеется значительная организованная динамика жидкой среды, в том числе увлажняющая легкое. В изменяющихся условиях огнестрельной травмы груди при наличии в полости плевры воздуха, крови, микрофлоры и развитии реактивного воспаления отчетливо проявляется экссудация, замедляется всасывательная способность париетального листка плевры, а при возникновении гнойного процесса она почти полностью блокируется на фоне тромбоза и разрушения лимфатического аппарата и двух плевральных структур.
В начальной стадии излившаяся в полость плевры кровь подвергается своеобразному воздействию двух факторов. С одной стороны, повышается фибринолитическая активность мезотелия плевры, с другой – происходит дефибринирование крови с выпадением фибрина и образованием сгустков. Под действием фибринолитических факторов мезотелия плевры свернувшаяся кровь может частично вновь стать жидкой.
При гемотораксе всегда имеется какое-то количество жидкой фибринолизированной крови и выпавших желатиноподобных сгустков. Фибрин обычно откладывается и на листках плевры.
При значительных ранах легкого и быстрой кровопотере сгустки образуются в большом количестве (свернувшийся хемоторакс). В дальнейшем излившаяся в плевральную полость кровь вызывает асептическое раздражение серозного покрова. В связи с развивающимся процессом экссудации жидкость становится серозно-кровянистой (серогемоторакс).
При длительном пребывании крови в полости плевры фибрин и сгустки подвергаются постепенной соединительнотканной организации с образованием массивных фиброзных наслоений как вокруг спавшегося легкого, так и на месте измененной париетальной плевры. Развивается необратимый процесс – фиброторакс, нередко с мощными швартами, содержащими инфекционные очаги, поддерживающие интоксикацию. Следует иметь в виду, что обширные раны легкого и большие гемотораксы чаще приводят к нагноению и неблагоприятным исходам. Отсюда понятна необходимость как можно более ранней эвакуации крови и ее сгустков из полости плевры в борьбе за предупреждение эмпиемы и фиброторакса.
Клиническая картина и диагностика ранений груди
Клиническая картина непроникающих ранений груди не отличается особой тяжестью. Исходы таких ранений грудной клетки в большинстве случаев благоприятные. Однако частота этих ранений, сопровождающихся ушибом или разрывом ткани легкого, требует внимания, и они должны быть отнесены к тяжелым. При этом может быть обильное кровохарканье, а в некоторых случаях гемоторакс.
Проникающие ранения имеют ряд общих диагностических признаков:
1. боль различной интенсивности на стороне ранения, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;
2. одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение;
3. кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
4. эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях;
5. смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения;
6. различные по тяжести изменения гемодинамики.
Часть этих признаков отмечается у абсолютного большинства пострадавших (боль, одышка), другие встречаются значительно реже (эмфизема, кровохарканье).
Существенное значение в оценке состояния пострадавшего, даже в условиях оказания экстренной помощи, имеет планомерное клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран и др. На этой основе и при отсутствии других методов исследования часто удается определить вид проникающего ранения груди и принять неотложные лечебные меры.
В диагностике проникающих ранений груди, кроме обязательного общеклинического обследования больных, большое значение имеют некоторые специальные и лабораторные методы исследования. Естественно, хирург должен не только оценить общее состояние пострадавшего и основные симптомы заболевания, но и уметь правильно интерпретировать показатели, полученные с помощью приборов и методик.
В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пневмоторакса продолжающегося внутриплеврального кровотечения или гемоперикарда весьма полезной оказывается лечебно-диагностическая пункция. Методически правильно выполненная, она без особого труда позволяет установить наличие воздуха или крови в полости плевры и перикарда, а при необходимости удалить их.