Принято считать, что для свежей раневой флоры характерны следующие три группы возбудителей. Первая группа – спорогенные бактерии фекального происхождения, палочка столбняка и газообразующие анаэробы. Это типичные представители первичного микробного загрязнения. Ко второй группе следует отнести неспорообразующие, преимущественно грамотрицательные кишечные бактерии, такие как протей, коли, клебсиелла, аэрогенес и псевдомонас. Третью группу образуют пиогенные кокки: золотистый стафилококк, β-гемолитический стрептококк группы А и анаэробный стрептококк. Они образуют как первичную, так и вторичную флору в результате госпитальной обсемененности. Основной возбудитель – золотистый стафилококк как в монокультуре, так и в ассоциации с кишечной палочкой, протеем, аэрогенес, эпидермальным стафилококком.
Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ)
Диагностика раны начинается обязательно с индивидуальной оценки состояния раненого и производится с помбщью доступных на данном этапе средств.
Особое значение оценка состояния раненого приобретает при охлаждении или перегревании организма, клиника которых весьма напоминает клинику острой кровопотери и травматического шока. Врачи МПП и хирурги должны уметь в этих случаях произвести дифференцированную диагностику и принять необходимые меры.
Особое внимание должно быть направлено на пострадавших с множественными и сочетанными ранениями, радами от осколочных элементов.
Во время войны лечение огнестрельных ран – сложная задача, решение которой во многом зависит от сроков эвакуации раненых на этап квалифицированной хирургической помощи.
В лечении ранений используют ряд последовательных приемов, которые проводятся с учетом всех особенностей даннрго ранения, в том числе его локализации, вида и характера.
Оказание первой медицинской помощи на поле боя:
1. первая повязка, которая накладывается на рану, называется защитной. Основная функция – адсорбция раневого секрета вместе с элементами загрязнения (в том числе радиоактивными и токсическими);
2. остановка кровотечения (пальцевое прижатие, давящяя повязка, наложение жгута или закрутки);
3. создание для поврежденного участка максимально возможного покоя – транспортная иммобилизация, в том числе подручными средствами. Это особенно важно при ранении конечности с повреждением кости;
4. предварительное введение 2% раствора промедола из шприц-тюбика;
5. профилактика инфекции антибиотиками. На поле боя используют таблетированные препараты, имеющиеся в индивидуальной аптечке (доксициклин).
На этапе доврачебной помощи проводится контроль жгута, повязки, замена транспортной иммобилизации из подручных средств на табельные, вводятся сердечно-сосудистые средства, дается кислород, может вновь производиться обезболивание.
В современных условиях возможна эвакуация с поля боя непосредственно в МПП, минуя медицинский пункт батальона.
При оказании первой врачебной помощи на медицинском пункте прежде всего обращают внимание на раненых в состоянии травматического шока, с продолжающимся кровотечением, с нарушениями дыхания. Проводят ряд мероприятий по предупреждению у них дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, временной остановке кровотечения.
Первая врачебная помощь дополняется контролем и исправлением повязок, выполнением транспортной иммобилизации стандартными шинами, контролем жгута (при необходимости), введением анальгетиков, 0,5 мл столбнячного анатоксина и внутримышечном введении антибиотиков. Если позволяют условия, следует обкалывать рану антибиотиками. При ранениях с узким и длинным раневым каналом антибиотики можно вводить в раневой канал, прокалывая иглой располагающиеся над ним ткани. При широко зияющих ранах можно инфильтровать стенки раны, производя инъекции со стороны раневой полости. Оказание помощи на медицинском пункте завершается заполнением первичной медицинской карточки. В первичной медицинской карточке имеются графы, куда вносится предварительный диагноз, а на обороте этого документа, где делаются последующие записи, существует графа, куда вносится уточненный диагноз.
Квалифицированная хирургическая помощь осуществляется в ОМедБ, ОМО или в ВПХГ ГБФ. При оказании квалифицированной хирургической помощи оценивают общее состояние пострадавшего и тяжесть ранения, после чего определяются очередность и объем лечебных мероприятий.
Хирургическая обработка ран
Хирургия прошла сложный и трудный путь от средневекового выжигания ран каленым железом до современных методов лечения. В течение многих столетий в практической хирургии господствовало учение Галена о ранах и нагноении как неизбежном процессе при лечении всех ран. Гюи де Шалиак на страницах книги "Хирургия Магна" (1363) рекомендовал наложение первичного шва и применение открытого метода лечения ран. Эти положения оставались в силе фактически до Д. Листера.
С появлением огнестрельного оружия изменились структура ран и течение раневого процесса. С развитием учения об огнестрельной ране и ее хирургической обработке связаны имена многих выдающихся хирургов – Ледрана (1737), впервые сформулировавшего показания к хирургической обработке ран, Д. Ж. Ларрея, разрабатывавшего проблему упорядоченной эвакуации раненых, Н. И. Пирогова, по праву считающегося основоположником многих организационных и других принципиальных положений военно-полевой хирургии. С именем Ф. Эсмарха связывают учение о повязках, переливании дефибринированной крови, начале применения резекции суставов, трепанации черепа, трахеостомии, торакоцентезе при лечении эмпием плевры.
Уже в первую мировую войну отчетливо выявились ошибки, которые допускались при хирургической обработке огнестрельных ран: оценка состояния раны только на основании внешнего беглого осмотра, гемостаз с помощью грубых швов, что является источником тяжелых, подчас роковых осложнений.
Большинство врачей, воспитанных на принципах хирургии мирного времени, привыкли завершать хирургическую обработку ран наложением глухого шва. Устоявшееся отрицательное отношение врача к оставлению раны открытой приводило в последующем к непредвиденным осложнениям, возникновению нагноения или раневой инфекции. В 1892 г. Тирш на конгрессе, посвященном лечению ран военного времени, заключая дискуссию, сказал: "Мы можем закрыть дискуссию, но оставить открытыми раны".
Представляет интерес сравнение хирургических тактик, применявшихся в разное время. Во Франции во время позиционной войны 1916–1918 гг. допускался беспрепятственный доступ хирургов на фронт, поэтому применяли тщательную хирургическую обработку ран и первичный хирургический шов. Высококвалифицированные специалисты, при условии наблюдения за ранеными, добивались неплохих результатов.
Во время первой мировой войны появилось большое количество различных методов лечения ран, так как при массовом поступлении раненых на долгое время задерживалось проведение первичной хирургической обработки и практически все зашитые наглухо раны нагнаивались. Принцип первичного шва огнестрельной раны был полностью скомпрометирован.
Советская военно-полевая хирургическая доктрина основывалась на следующих положениях:
1. все огнестрельные раны являются первично бактериальнозагрязненными
2. единственно надежный метод предупреждения развития раневой инфекции – ранняя хирургическая обработка;
3. в ранней хирургической обработке нуждается большая часть раненых;
4. прогноз течения и исхода ранения наилучший, если хирургическая обработка произведена в ранние сроки;
5. объем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависят не только от чисто хирургических показаний, но главным образом от боевой и медицинской обстановки. Вполне понятно, под медицинской обстановкой подразумевается число поступающих на данный этап раненых, их состояние, число хирургов, наличие транспортных средств и т. д.
В годы Великой Отечественной войны хирургическая обработка ран производилась в течение первых 12 ч после ранения почти у половины всех раненых, обработка ран у 2/3 раненых осуществлялась в течение первых суток.
Опыт Великой Отечественной войны показал, что только 25–30% раненых не нуждается в первичной хирургической обработке. Возникает вопрос: нельзя ли сейчас, в связи с широким внедрением в практику антибиотиков, расширить показания к консервативному лечению огнестрельных ран? Ответ отрицательный. Показания к первичной хирургической обработке огнестрельных ран остаются теми же, что и пятьдесят лет назад.
Под первичной хирургической обработкой понимают оперативное вмешательство, произведенное по первичным показаниям и имеющее следующие цели: путем иссечения мертвых тканей добиться того, чтобы стенками раны стали живые ткани, способные активно противодействовать развитию микробов, подавлять их жизнедеятельность, создать условия для скорейшего заживления ран. При этом хирургическая обработка эффективна в тех случаях, когда выполняется в ранние сроки, одномоментно и исчерпывающе. В полевых условиях это не всегда возможно и в ряде случаев первичную хирургическую обработку приходится делать в поздние сроки. Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 ч после ранения, отсроченной, если она производится через 24–48 ч после ранения, поздней позже 48 ч после ранения. Это справедливо на фоне применения антибиотиков. При их отсутствии все "роки сокращаются в 2 раза. Такое деление по срокам вызвано не интересами раненого, а условиями деятельности медицинской службы на войне. Идеальным считается вариант, когда всем раненым, нуждающимся в первичной хирургической обработке, она делается сразу же.
Общие показания к первичной хирургической обработке:
1. значительный масштаб разрушения тканей
2. огнестрельные переломы костей
3. раны с продолжающимся кровотечением
4. раны, сильно загрязненные землей
5. раны, зараженные OB, РВ
6. специальные – раны живота, черепа, груди и т. д.
Противопоказания к первичной хирургической обработке: травматический шок, агональное состояние.
Не подлежат первичной хирургической обработке: касательные, неглубокие ранения; ранения пулей мягких тканей без повреждения костей, сосудов; мелкие, поверхностные "шпигованные раны" (множественные осколочные ранения мягких тканей шариками, "стрелками" и т. д.). Первичная хирургическая обработка считается классической, если состоит из трех этапов: рассечения, иссечения, восстановления.
Техника хирургической обработки.
Для проведения хирургической обработки необходимо удобно уложить раненого, обеспечить всесторонний доступ к поврежденному сегменту тела, конечности, чтобы не нанести дополнительных повреждений. При переломах, сопровождающихся значительным укорочением сегмента конечности, необходимо восстановить нормальное соотношение костных отломков, мышц, сосудов и нервов. После обезболивания всю одежду раненого удаляют, снимают повязку и шины. Во время обработки кожи вокруг раны ее прикрывают стерильным материалом. При ранениях конечностей освобождают и подготавливают всю конечность, так как возможны раны на противоположной стороне. Тщательная обработка кожи и бритье обязательны, но контакта дезинфицирующего вещества с раной надо избегать.
Во время хирургической обработки хирург должен занять удобное положение в зависимости от расположения раны, освещение должно быть хорошим, хирургическое поле – свободным, что позволит осмотреть и соседние области. Все действия выполняют в условиях асептики и атравматично. Если необходимо, то до начала хирургической обработки выше и ниже раны на конечность накладывают жгут, который можно легко затянуть. При хирургической обработке ран необходимо четко представлять ход сосудов и нервов.
Рассечение.
Следует иметь в виду, что опасность возникновения осложнении при маленьких разрезах выше, чем при больших. Нередко производят рассечение через стенку раны, особенно при ранениях черепа и суставов. Для получения хорошего результата хирургического лечения очень важна правильная оценка повреждений мышц. Начинают с рассечения кожи и фасции на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Рассечение обычно производят вдоль оси конечности. Если раны множественные, но не очень глубокие и располагаются близко друг от друга, то следует соединить их одним разрезом. Однако если раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую рану обрабатывают отдельно. Если возможно, то рассечение тканей над поверхностно расположенными костями, например над большой берцовой, не производят. На фасции делают z-образные разрезы. Рассечение фасции и апоневроза, особенно на бедре, с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углу раны не только обеспечивает достаточную экспозицию всех тканей, но и является средством декомпрессии мышц, что способствует быстрейшему спадению отека и нормализации микроциркуляции в поврежденных тканях.
Иссечение.
После промывания раны и удаления обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежащих инородных тел производят осмотр раны и определяют границу поврежденных тканей. В процессе осмотра возможно возникновение кровотечения, в этом случае производят его остановку. Начинают с иссечения кожи, которая, в отличие от других тканей, обладает высокой антибактериальной стойкостью. Как правило, иссекают узкую полоску кожи, не более 2–3 мм шириной, вокруг раневого канала. Кожу всегда стремятся сохранить, но если все-таки необходимо удалить явно нежизнеспособную, то лучше это сделать одним блоком с подлежащими тканями. Иногда иссекают кожу в пределах, которые не соответствуют характеру ранения и масштабам разрушения тканей. А вот загрязненную подкожную жировую клетчатку следует иссекать достаточно широко. При обработке фасций необходимо помнить, что они бедны кровеносными сосудами и достаточно напряжены, следовательно, склонны к некрозам, поэтому нужно максимально удалять загрязненные и явно нежизнеспособные участки фасций.
Хирургическая обработка мышц – трудная процедура, поскольку они сокращаются, отдельные пряди волокон уходят внутрь и увлекают за собой грязь, инородные тела, микрофлору. Из раны необходимо удалить сначала лежащие на поверхности, а затем и находящийся в глубине сгустки крови, обрывки одежды, другие инородные тела. Осторожно, но вместе с тем очень тщательно следует иссекать мышечную ткань до фибриллярного подергивания мышечных волокон, появления их нормальной окраски и точечного кровотечения.
Жизнеспособность мышечной ткани определяют по ее цвету, консистенции, кровоснабжению и сократимости. Когда мышца теряет жизнеспособность, она становится темной, мягкой, не сокращается при раздражении и не кровоточит при пересечении. Необходимо убрать все нежизнеспособные ткани. К сожалению, после этого могут отмечаться деформация и нарушение функции мыщцы, но недостаточное удаление мертвых тканей приводит к развитию гнойных осложнений, удлинению сроков лечения и повторным операциям.
Осторожности требует хирургическая обработка поврежденных сухожилий^ри которой можно использовать промывание ран изотоническим раствором хлорида натрия или раствором антисептиков. Рекомендуется производить тангенциальные иссечения поврежденных тканей сухожилия. Особенно внимательным следует быть при хирургической обработке ран кисти. При больших повреждениях сухожилия в момент первичной обработки не восстанавливают. Поиски инородных тел следует производить очень осторожно. Удаляют куски одежды, инородные тела больших размеров, свободные костные отломки. Не следует осуществлять поиски инородных тел через неповрежденные ткани. При удалении нежизнеспособных тканей важно сохранить проходящие нервы и неповрежденные сосуды. Все мероприятия выполняют внимательно и осторожно. Проходимость крупных сосудов должна быть восстановлена с помощью временного протезирования или сосудистого шва либо пластики. Последовательно производят рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей, создают условия для отторжения неизбежно остающихся отростков погибающих тканей, для последующего очищения раны и ее регенерации.
Разумеется, ни о какой стерилизации раны ножом по Фридриху в современных условиях не может быть речи. Дело в том, что П. Л. Фридрих (1898) загрязнял резаные раны у морских свинок садовой землей и пылью, а затем удалял всю поврежденную область одним блоком. Таким способом ему удавалось сделать рану практически стерильной. К современной огнестрельной ране этот способ неприменим из-за ее распространенности и сложности конфигурации. Когда хирургическую обработку раны заканчивают, сосуды, нервы и сухожилия следует по возможности закрыть мягкими тканями для предупреждения их высыхания и дополнительной травмы. Обеспечивают хороший гемостаз. Полость суставов закрывают. Если зашивают синовиальную оболочку, то закрывают и капсулу сустава. Кожу и подкожную жировую клетчатку не зашивают. Обязательно дренирование ран, особенно глубоких.
На VII расширенном пленуме Ученого совета ГВСУ Красной Армии в апреле 1943 г. была принята классификация швов, предложенная Н. Н. Бурденко
1. первичный шов, который выполняется сразу после завершения хирургической операции
2. отсроченный первичный (через 5–6 дней после операции, до развития грануляций в ране (и при отсутствии воспаления)
3. ранний вторичный - на 10–12-е сутки, до развития рубцовой ткани;
4. поздний вторичный – через три недели, чтобы наложить такой шов, рубцовую ткань надо иссекать.
Первичный шов огнестрельной раны выполняется только при соблюдении следующих условий (по Вишневскому А. А.):
1. отсутствие видимого загрязнения раны, особенно землей, до момента хирургической обработки
2. отсутствие воспалительных изменений в ране
3. радикальное иссечение мертвых тканей и удаление инородных тел
4. целостность костей, магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов
5. возможность сближения краев раны без натяжения
6. удовлетворительное общее состояние раненого, отсутствие значительного обескровливания, упадка питания, авитаминоза, сопутствующих инфекционных заболеваний, удовлетворительное состояние кожных покровов вокруг раны, возможность оставления раненого под наблюдением хирурга для снятия швов.
Кроме того, первичный шов показан при:
1. ранениях лица, волосистой части головы
2. проникающих ранениях груди (только до кожи)
3. ранениях мошонки и полового члена
4. суставов (капсула)
5. закрытии брюшной полости.
Несоблюдение этих требований приводит к тяжелым раневым осложнениям.
Поскольку швы накладываются на огнестрельную рану, чтобы сократить сроки лечения и улучшить функциональные исходы ранения, следует признать, что эти задачи наилучшим образом решаются применением отсроченного первичного шва. В сущности отсроченный первичный шов сохраняет почти все преимущества первичного шва и в то же время лишен его недостатков. Этот метод практически безопасен. Если его применению препятствует состояние раны и раненого или оперативно-тактическая обстановка, следует прибегнуть к раннему вторичному шву.
Рана после хирургической обработки дренируется силиконовыми трубками или по Релону (вакуумное дренирование) в течение 2–3 дней. Операция заканчивается иммобилизацией конечности. Следует помнить, что гнойное осложнение чаще проявляется на 3–5-й день после операции.