Различают еще понятие повторной хирургической обработки – это вторая по счету операция, выполненная после вынужденно неполной первичной хирургической обработки.
Вторичная хирургическая обработка предпринимается с целью борьбы с уже развившейся инфекцией для создания свободного оттока отделяемого из раны. После такой операции первичные швы не накладывают, а прибегают к наложению ранних или поздних вторичных швов.
Опыт работы военных хирургов в Афганистане, Чечне выявил следующие дефекты хирургической обработки раны:
1. недостаточно качественная первичная хирургическая обработка раны;
2. наложение швов на рану раньше оптимального срока;
3. несоблюдение принципов отсроченного первичного шва (т. е. ожидание появления грануляций);
4. очень широкое применение интрамедуллярных конструкций.
Общее число нагноений даже при соблюдении всех требований ВПХ составляет около 20%.
Глава 3. Гнойная инфекция огнестрельных ран
Инфекционные осложнения огнестрельных ран всегда являлись истинным бичом войны, поражающим сотни тысяч раненых.
При тяжелых повреждениях в мирное время, а тем более при боевых травмах возникает немало факторов, снижающих резистентность организма человека. Кроме того, приспособляемость микромира так высока, что патогенная микрофлора, особенно представляющая гнойную инфекцию, стала нечувствительной к большинству применяемых ныне антибиотиков. Даже несмотря на ранние сроки хирургической обработки раны, профилактическое и лечебное применение антибиотиков, во многих случаях все-таки возникают инфекционные осложнения раны.
Патогенез инфекционных осложнений огнестрельных ран, их диагностика, лечение и профилактика – важнейшие проблемы военно-полевой хирургии.
Предпосылки и факторы, способствующие инфекционным осложнениям огнестрельных ран
Частота гнойных осложнений ран в 1908 г. составила 7–12%, в 1982 г. – тоже 7–12%. В настоящее время около 30% хирургических вмешательств являются причиной гнойных осложнений. Ежегодно в странах СНГ регистрируется около 5 млн больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, а у 7–50% умерших в стационаре эти заболевания явились основной причиной смерти. Сегодня наблюдается такое же число нагноений, как и до антибактериальной эры. Причину этого явления объясняют изменением аллергического фона. Основным возбудителем инфекции до недавнего времени считали стафилококк, который называли чумой XX в. Но все больше проблем для драчей в последнее время созлает развивающаяся анаэробная неклостридиальная инфекция.
В первую мировую войну частота инфекционных осложнений составляла 45–60%, во время Великой Отечественной войны (ВОВ) – 6–30%. В условиях Республики Афганистан (РА) общее количество инфекционных осложнений у раненых составило около 20%.
Структура инфекционных осложнений ран в ВОВ: пулевые ранения мягких тканей – 4,9%, осколочные – 7,3%, остеомиелит по отношению ко всем раненым – 8,4%, ранения с повреждением костей – 21,9%. Структура инфекционных осложнений при локальных конфликтах: нагноение ран – 19–22%, сепсис – 0,6%, анаэробная инфекция – 0,4%, столбняк – весьма редко.
Инфекционные осложнения (чаще при ранениях нижних конечностей) являются причиной гибели 35% раненых. В локальных конфликтах последних лет они выступают как причина смерти в 15% случаев на передовых этапах хирургической помощи и в 70% – в специализированных госпиталях.
Современная хирургическая инфекция отличается от той, которая наблюдалась 30–40, даже 20 лет назад. Больных, которые 20–30 лет назад считались инкурабельными, теперь лечат, и у них особенно часты инфекционные осложнения. Резко изменилось состояние иммунологического статуса пациентов и их взаимодействие с микроорганизмами. Средства борьбы с инфекцией вообще и хирургической в частности, эффективные 30–40 лет назад, сейчас утратили силу своего воздействия.
Для понимания специфики инфекционных осложнений огнестрельных ран целесообразно напомнить строение огнестрельной раны и факторы, способствующие инфекционным осложнениям. Рана образуется в результате непосредственного разрушения тканей ранящим снарядом. Важно знать общие и местные факторы, способствующие развитию инфекционных осложнений в зоне раны, т. е. - раневой инфекции.
К общим факторам относятся:
1. кровопотеря;
2. шок;
3. комбинированный характер повреждений.
К местным факторам можно отнести:
1. локализацию раны, степень разрушения тканей;
2. сложное строение раневого канала;
3. дополнительные ранения, образованные лидирующими осколками или вторичными ранящими снарядами;
4. раневой экссудат (питательная среда для микробов);
5. обильное загрязнение микробами;
6. наличие тканевого детрита, сгустков крови, инородных тел, пониженную аэрацию;
7. состояние местного кровообращения;
8. наличие плохо дренируемых пространств;
9. позднюю, некачественно выполненную первичную хирургическую обработку раны (ПХО).
В зоне контузии или первичного травматического некроза за счет мертвых тканей создается барьер для защитных сил – препятствие для активации и включения неспецифических факторов защиты и иммунологических реакций: макрофаги – фагоциты, гуморальные антитела (иммуноглобулины), протеолитические ферменты (протеазы), лизоцим, пропердин и т. д.
Зона молекулярного сотрясения характеризуется повреждением клеток и тканевых структур. Ткани отличаются значительным снижением защитных факторов и обладают пониженной сопротивляемостью к инфекции. Каждая огнестрельная рана является микробнозагрязненной (первичное микробное загрязнение) за счет инородных тел, содержащих "дикую" флору (почва, ранящий снаряд, обрывки одежды и т. д.). При неэффективном наложении асептической повязки или ее отсутствии нередко возникает вторичное микробное загрязнение. М. Н. Лыткин и соавт. ведущую роль в микробном загрязнении отводят кожным покровам и предметам, соприкасающимся с раневой поверхностью. Однако не во всех случаях микробное загрязнение завершается развитием инфекционных осложнений. И. В. Давыдовский считал, что попадание микробов в рану – закономерность, а развитие инфекции в ране – это событие в течении раневого процесса.
Особое значение имеет так называемая "госпитальная" инфекция, возникающая там, где скапливается много больных, раненых и пораженных, в том числе и на этапах медицинской эвакуации. Попадающие в рану госпитальные штаммы отличаются повышенной вирулентностью и особенно опасны для ослабленных раненых.
Современными исследованиями установлена ведущая роль иммунологической и неспецифической реактивности организма в возникновении раневой инфекции. У раненых с пониженными иммунологическими и неспецифическими факторами защиты определяется высокий риск развития инфекционных осложнений. Напротив, у раненых с хорошим уровнем реактивности огнестрельные ранения обычно протекают без инфекционных осложнений.
Таким образом, инфекция огнестрельной раны – это болезнетворный процесс, а микробное загрязнение – это только присутствие микробов в ране, которые могут вызвать инфекцию, но не обязательно ее вызывают.
Известно, что гнойные раны заживают вторичным натяжением через этап развития грануляционной ткани. Но принципиально также заживают и чистые раны, если расходятся их края или в раневой полости большая гематома, содержатся инородные тела. Нельзя относить к раневой инфекции такое нагноение раны, которое является естественным этапом ее течения.
Инфекция раны, как осложнение, – такое гнойно-инфекционное воспаление, которое распространяется на неповрежденные ткани, осложняет течение репаративных процессов в ране и за ее пределами и сопровождается общей реакцией организма. Распространение гнойного воспаления за пределы очага и нарушение процессов регенерации определяют патогенетическую сущность хирургической инфекции.
В настоящее время большинство военных хирургов пользуется интернациональной схемой инфекционных осложнений, выделяющей среди них:
1. по микробной этиологии – аэробные (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, аэробактер, клебсиелла, псевдомонас, серрация и т. д.) и анаэробные – клостридиальные и неклостридиальные (бактероидные, пептострептококковые, фузобактериальные и т. д.);
2. по характеру микрофлоры – моноинфекции, полиинфекции, смешанные (аэробно-анаэробные);
3. по анатомической локализации инфекционного поражения – инфекции мягких тканей, костей, инфекции внутренних органов, инфекции серозных полостей, инфекции кровяного русла;
4. по распространенности инфекционного процесса – ограниченные (местные), региональные (имеющие тенденцию к распространению), системные (общие или генерализованные) инфекции;
5. по источнику инфицирования – экзогенные, эндогенные;
6. по происхождению инфекционного процесса – внегоспитальные, внутригоспитальные.
Местные формы гнойной инфекции
Местная гнойная инфекция.протекает в виде следующих клинических форм:
1. нагноение раны
2. абсцесс раневого канала
3. околораневая флегмона
4. гнойные затеки
5. гнойные свищи
6. огнестрельный остеомиелит
7. тромбофлебиты.
Гнойная инфекция самой раны – это инфекционный процесс, развивающийся в некротических тканях или в тканях с пониженной жизнеспособностью, т. е. начальная и локализованная форма инфекции, когда гнойное воспаление не выходит за пределы местного очага. Можно сказать, что это инфекционный процесс, разыгрывающийся в стенках раневого канала. Интересное определение этого процесса дал И. В. Давыдовский, который называл гнойный процесс, разыгрывающийся в стенках раневого канала, демаркационным воспалением. Это нужно понимать так, что в неизбежном процессе распада и отторжения мертвых тканей принимают участие микробы, а демаркационное воспаление, по мнению И. В. Давыдовского, следует расценивать как вторичное очищение раны. Существует и другая точка зрения, согласно которой причиной развития нагноения раны считаются попавшие в| рану микробы, а травматический некроз тканей является лишь одним из условий, благоприятствующих их жизнедеятельности.
Развитие гнойной инфекции сопровождается появлением общих и местных симптомов.
Широко известны клинические признаки общей реакции организма: недомогание, головная боль, ознобы, повышение температуры тела, учащение пульса, затемнение, а иногда полная утрата сознания, двигательное возбуждение, бред, снижение или полное отсутствие аппетита.
В тяжелых случаях температура тела достигает высоких цифр (40° и выше) и сопровождается сильными ознобами, проливным потом, иктеричностью склер, увеличением печени и селезенки, анемией.
Местные изменения в инфицированных тканях выражаются прежде всего в нарушении кровообращения: артериальная гиперемия и венозный стаз служат отправными точками для развития отека (припухлость и краснота) и увеличения отделяемого из раны. Повышается местная температура, прогрессируют лимфаденит, лимфангоит, возникает тромбофлебит. Появляются боль и нарушение функции конечности.
Местные симптомы при развитии гнойной инфекции самой раны заключаются в появлении болезненности, местного повышения температуры, отека, располагающегося вокруг раны: если рана расположена поверхностно, то можно увидеть красноту на коже вокруг нее и обнаружить болезненность при ощупывании. Можно определить увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, а иногда и полосы лимфангоита. При осмотре самой раны, для чего рану раздвигают крючками, можно убедиться в том, что стенки ее покрыты гнойно-фибринозными налетами. Цвет тканей, ограничивающих полость раны, может быть серым, безжизненным. Обычно по цвету можно судить о жизнеспособности тканей и о том, нуждается ли рана в повторной хирургической обработке. Если рана покрыта гнойно-фибринозными налетами, если стенки ее состоят из некротических тканей, необходима повторная хирургическая обработка, во время которой должны быть иссечены все некротические ткани.
Абсцесс раневого канала возникает тогда, когда определенный отдел раны, содержащий гематому, инородное тело, оказывается изолированным пиогенной оболочкой.
Говоря о гнойной инфекции, замедляющей заживление огнестрельных ран, следует особо отметить гнойный процесс, протекающий в виде так называемой околораневой флегмоны. Принципиальная разница между ней и демаркационным воспалением заключается в том, что флегмона возникает тогда, когда микробы вышли за пределы раневого канала. Поэтому под раневой флегмоной следует понимать гнойный процесс, развивающийся в живых тканях' Этот процесс часто возникает в подкожной клетчатке, слабо васкуляризированной и не обладающей выраженными антимикробными и иммунными свойствами ткани, т. е. приобретает уже черты активного гнойно-воспалительного процесса, распространяющегося спонтанно на здоровые мышцы и неповрежденную клетчатку.
Поэтому очень часты флегмоны при лучевой болезни. Развитие флегмонозного процесса можно диагностировать на основании общих и местных симптомов.
Общие симптомы выражаются в повышении температуры, сопровождающемся проливными потами. При исследовании крови находят лейкоцитоз, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, появляются болезненность в окружности раны и краснота. Если этот процесс диагностирован или заподозрен в самом начале своего развития, то он может быть остановлен применением различного рода антисептических средств, в частности антибиотиков. Рану обкалывают антибиотиками, внутрь назначают сульфаниламидные препараты, например сульфамилон. При наличии гнойного расплавления тканей производят разрезы, гной эвакуируют и рану рыхло тампонируют.
При гнойной инфекции огнестрельной раны может возникнуть и другое своеобразное осложнение, называемое гнойным затеком. Что это за осложнение и чем оно отличается от флегмоны? Выше упоминалось, что гнойная флегмона – это активный инфекционный процесс, возникший в результате выхода микробов за пределы раны.
Механизм образования гнойного затека отличается от механизма образования флегмоны.Гнойный затек можно назвать процессом пассивным, так как это осложнение возникает в тех случаях, когда отток из раны затруднен и гной распространяется по тканям, проникая через места наименьшего сопротивления. Такими местами являются рыхлая клетчатка, окружающая сосудисто-нервные пучки, межмышечные промежутки, иногда параоссальные щели. Распространению гноя иногда способствуют расположение раны и положение конечности. Если, например, при огнестрельном переломе бедра, когда рана располагается на передней поверхности бедра, а конечность при этом уложена в так называемое среднее физиологическое положение, гной скапливается в ране, а затем по законам гидродинамики (в силу тяжести) будет стекать сверху вниз или спереди назад.
При поднятой конечности гной будет прокладывать себе дорогу к корню конечности, а иногда обширные затеки гноя образуются в полости малого таза, за брюшиной. Образование гнойного затека хотя и называют процессом пассивным, тем не менее продвижение гноя нельзя считать безразличным для тех тканей, которые он омывает. Ткани, омываемые гноем, изменяются, особенно, если гной распространяется по ходу крупных кровеносных сосудов. Под воздействием протеолитических свойств гноя сосуд может расплавиться, произойдет эрозия и возникнет очень опасное так называемое эрозивное кровотечение.
Как можно заподозрить существование гнойного затека? Во-первых, на основании несоответствия между общим тяжелым состоянием раненого и внешним благополучием со стороны раны. В таких случаях нужно подумать о существовании гнойного затека. Иногда, осторожно производя нежную пальпацию в окружности раны, можно увидеть, как в ране появляется струйка гноя. Заподозрив существование гнойного затека, нужно учесть расположение раны, положение больного на кровати, положение конечности, топографо-анатомические особенности области и на основании этих данных установить, в каком направлении может продвигаться гной, где он расположится. Иногда, пальпируя конечность у ее корня, можно найти глубоко расположенный инфильтрат. Пунктируя этот инфильтрат толстой иглой, можно обнаружить скопление гноя. Обнаружив местонахождение гноя, нужно вскрыть и дренировать очаг, сообразуясь с анатомическими особенностями области. Для предупреждения образования нового затека иногда следует сделать дополнительный разрез (контрапертуру), обеспечивающий беспрепятственный отток гноя.
Гнойные свищи, или свищевые каналы, образуются, если в глубине раны остаются костные осколки, инородные тела, а раневая полость закрывается грануляциями; обычно свищ соединяет глубинный гнойно-воспалительный очаг с внешней средой или полым органом.
Выраженность общих и местных признаков зависит от масштабов, характера, локализации раны, степени развития в ней воспаления, вирулентности загрязняющих микробов и от реактивности организма раненого.
Клиническая картина может быть уточнена дополнительными методами обследования: рентгенологическим, ультразвуковым, лабораторным.
Следует особо подчеркнуть эффективность обнаружения скопления гноя методом ультразвукового сканирования, с помощью которого определяются глубина расположения, размер, принадлежность к полостям и т. д.
Известно значение гемограммы: высокий лейкоцитоз (до 25- 30·10/л), появление незрелых элементов "белой крови" (так называемый сдвиг влево), анемизация. Резко повышается реакция оседания эритроцитов, которая длительное время сохраняется и после стихания деструктивно-воспалительного процесса. Падает содержание альбуминов при одновременном нарастании глобулиновой фракции белка, в моче появляются цилиндры и белок, в крови – С-реактивный белок (его исчезновение – благоприятный признак). Повышение в крови сиаловых кислот еще более чутко отражает деструкцию тканей. Параллельно повышаются аминотрансферазы (ACT, AЛT). Регулярный контроль за клеточным составом экссудата позволяет судить о направленности процесса восстановления в ране; в период выздоровления вместо погибших появляются здоровые клетки.
В военно-полевых условиях нет возможности для проведения многих инструментальных и лабораторных методов исследования.
Но имеются тесты, помогающие диагностировать инфекционные осложнения:
1. большой массив поврежденных тканей;
2. поздние сроки ПХО раны;
3. значительная загрязненность раны;
4. быстро нарастающий травматический отек;