Какое место болит: иррадиирующая, соматическая, висцеральная боль
Боль можно классифицировать по тому месту, где мы ее ощущаем: например, головная или зубная. Казалось бы - что проще? Но существуют "подводные камни".
Врачи подчеркивают, что говорить надо не о субъективном ощущении того, где произошло повреждение, а классифицировать в соответствии с расположением рецепторов. Ведь зачастую по субъективным ощущениям нельзя точно сказать, в каком участке организма произошел сбой.
Например, если мы порезали палец, даже не глядя на поврежденную руку, мы хорошо представляем себе, где именно находится рана, из которой течет кровь. Другое дело - если источник боли расположен глубоко внутри тела. Здесь пациент очень часто не может понять и описать - что у него, собственно, болит. А кроме того, у боли есть свойство иррадиировать - то есть отдаваться эхом в других участках тела. Так, например, при грудной жабе боль начинает "отстреливать" в левую руку, хотя объективно с рукой все в порядке, а причина боли кроется в нарушении работы сердца, вызванном блокадой коронарных артерий, снабжающих кислородом миокард (сердечную мышцу).
Считается, что иррадиирующая боль (ее иногда называют "ложной" болью) возникает потому, что импульсы, идущие от рецепторов к головному мозгу по проводящим путям, смешиваются. Волокна, проводящие грубую протопатическую боль, могут контактировать с нейронами спинного мозга, воспринимающими эпикритическую боль от рецепторов кожи и слизистых оболочек. Раздражение с одной ветви нерва передается на другую, в результате чего в зоне иннервации последней ощущается боль.
Иррадиирующая боль передается не на любой участок тела, а только на тот, который имеет общую систему снабжения нервами с пораженным внутренним органом. Например, в левой руке или под левой лопаткой "ложная" боль возникает при приступе стенокардии или при инфаркте миокарда. Остеохондроз позвоночника может вызвать боль в области сердца и симулировать стенокардию или инфаркт миокарда. Под правой лопаткой болезненные ощущения появляются при прохождении камня по желчевыводящим путям, а над ключицей - при остром гепатите или раздражении париетальной брюшины. В паховой области боль может свидетельствовать о наличии камней в мочеточнике.
Кстати, очень часто иррадиирующая боль возникает в тех местах, где расположены так называемые триггерные точки - участки, надавливание на которые вызывает особенно болезненные ощущения. Такие триггерные точки чаще всего появляются у людей, страдающих заболеваниями внутренних органов, но могут обнаружиться и у здоровых людей. Есть мнение, что иррадиирующая боль возникает тогда, когда импульс истинной боли слишком сильный (например, при прохождении камня или ущемлении кишки). Таким образом, организм щадит нас: с одной стороны, он направляет нам гонца - боль с вестью об имеющихся проблемах. С другой стороны, не дает нам лишиться чувств от слишком болезненных ощущений, чтобы мы были в силах начать лечение.
Если же говорить о расположении рецепторов, следует выделять соматическую и висцеральную боли. Соматическая боль возникает в связках, сухожилиях, суставах, костях, кровяных сосудах и даже в самих нервах. Согласно классификации А. В. Атамана, соматическую, в свою очередь, подразделяют на поверхностную и глубокую. Поверхностной называют ту боль, которая возникает при поражении кожи, а глубокой - ту, которая связана с повреждением мышц, костей, суставов или соединительной ткани.
Что касается висцеральной боли, она вызвана активацией рецепторов внутренних органов и появляется при спазмах гладких мышц, растяжении полых органов, нарушении микроциркуляции в стенке органа, воспалении. Эту боль иногда называют внутренней болью. Нехватка болевых рецепторов в этих участках тела приводит к появлению более нудящих и длительных, по сравнению с соматической болью, ощущений. Источник такой боли трудно определить, опираясь на субъективные ощущения. Интересен тот факт, что некоторые внутренние органы хирург при местной анестезии может сжимать и разрезать, не причиняя пациенту боли. Вместе с тем быстрое или сильное растяжение полых органов, как мы уже знаем, вызывает резкую боль.
Невропатические и патологические боли
В отличие от соматических и висцеральных болей, возникающих при повреждении кожи, мышц, внутренних органов и суставов, невропатическая боль может появиться как результат повреждения или заболевания самих нервных тканей. Самым ярким примером такой боли является боль зубная.
Многим хорошо знаком термин "невралгия". Он обозначает поражение периферических нервов или корешков спинного мозга, характеризующееся интенсивными приступами боли. Не менее часто ставится и диагноз "неврит" - воспаление одного или нескольких нервов.
Важно отметить, что при повреждении нервных тканей иногда ухудшается способность донесения "правдивой" информации о сбоях в организме до мозга, который начинает путаться в интерпретации болевых стимулов. Боли, возникающие "без всякого повода", некоторые специалисты называют патологическими. Или биологически нецелесообразными - в противовес боли физиологической, имеющей вескую причину и сигнализирующей об имеющемся поражении органа или ткани.
Одним из примеров такого нарушения является аллодиния - состояние, когда боль возникает при воздействии тех факторов, которые обычно ее не вызывают. Например, пациент может испытывать мучительные ощущения от легкого прикосновения или даже от порыва ветра.
Примером невропатической боли является и гипералгезия - когда в организме пациента наблюдается чрезмерная реакция на умеренное болезненное раздражение. Отличие ее от аллодинии в том, что в первом случае боль вообще должна была не чувствоваться, а во втором - оставаться слабой.
Существует и противоположное состояние, когда причины, способные вызвать боль, налицо, а больной ничего не чувствует. Подобное отсутствие боли в ответ на раздражитель называют аналгезией.
Отметим еще несколько наиболее характерных видов невропатической боли.
Гипоалгезия - пониженное болевое ощущение в ответ на болевой раздражитель умеренной силы.
Анестезия "долороза" - парадоксальный вид боли, исходящей из анестезированного участка тела человека. Каузалгия - синдром, возникающий после травматического повреждения нерва (например, в результате ранения). Пациенты, страдающие этим расстройством, испытывают продолжительные приступы жгучей боли, ими овладевает непреодолимое желание охладить руку, например, поместить ее под поток ледяной воды.
Таламический синдром - боли, возникающие в противоположной половине тела при патологическом процессе в области таламуса (части головного мозга, отвечающей за перераспределение информации от органов чувств к коре головного мозга).
Фантомная боль - боль, которую пациенты ощущают в ампутированных конечностях. При всей загадочности такого явления, оно хорошо изучено медиками и не представляет особой загадки. Фантомные боли являются следствием раздражения нервных волокон и представляют субъективное восприятие вполне реальных физиологических процессов. После ампутации конечности кора головного мозга перестраивается не сразу. Раздражение перерезанного нервного ствола воскрешает в клетках головного мозга укоренившиеся образы и подкрепляет существующие условные связи. Требуется время для того, чтобы организм адаптировался к новому состоянию.
В настоящее время большая часть подобных расстройств успешно поддается лечению.
Острая и хроническая боль
Боль может внезапно напасть и так же внезапно отступить. И в случае если она довольно сильна, длится в течение ограниченного периода времени и может быстро пройти, ее называют острой. Несмотря на то, что приступы этого вида боли могут быть очень сильными, перенести ее легче, чем ту боль, которая длится неделями, месяцами, а иногда и годами - хроническую.
Хроническая боль может проявлять себя в двух вариантах. Либо она появляется и практически не исчезает (так, например, болеть может спина из-за развития опухоли), либо часто повторяется (как при стенокардии или мигрени).
Острая боль, как правило, возникает из-за вполне конкретных болевых раздражений, которые могут находиться в поверхностных или глубоких тканях, скелетных мышцах и внутренних органах. Они также могут быть связаны с нарушением функций гладкой мускулатуры. Насколько быстро пройдет такая боль, зависит от периода, необходимого на восстановление поврежденных тканей или мышечных функций.
В свою очередь острая боль может быть разной и иметь уже хорошо известные нам черты. Так, она способна быть поверхностной и глубокой, висцеральной и иррадиирущей (отраженной). Поверхностная боль появляется, если поврежден кожный покров, поверхностные подкожные ткани, слизистая оболочка. Пациент в этом случае жалуется она острые уколы (часто пульсирующие) или жжение. Причем больной может легко объяснить, в какой именно части организма имеются болезненные ощущения.
Рецепторы, вызывающие глубокую боль, как следует из названия, расположены далеко от поверхности организма. Например, если повреждены связки, кости, мышцы или сухожилия, суставы. В этом случае боль имеет менее четко выраженный характер - она словно "расплывается". Пациент жалуется на тянущие, ноющие ощущения.
Висцеральные боли нам хорошо известны. Если они имеют острую форму, то их характер способен быть самым разным. Однако при этом есть у таких болей одна общая черта: их локализация плохо очерчена, пациентам и врачам не сразу удается понять - какой же именно орган поражен.
В случае если острые боли носят иррадиирущий характер, речь обычно идет о резкой боли на поверхности, которая связана с патологическими процессами, протекающими глубоко во внутренних органах. О механизме их формирования мы говорили чуть выше.
В случае с хронической болью дело обстоит немного сложнее: в отличие от острой боли, хроническая очень часто возникает при отсутствии конкретного раздражения в определенный момент времени. Некоторые исследователи называют это явление "отрывом от заболевания".
В последние годы появилась даже тенденция рассматривать хроническую боль не как симптом того или иного недуга, а как самостоятельную болезнь - настолько независим ее характер.
Следует уточнить, что если для пациента главное отличие между острой и хронической болью - длительность неприятного ощущения, то медики смотрят на эту проблему шире. Конечно, они принимают тот факт, что хроническая боль является продолжительнее острой. Однако подчеркивают, что она продолжает мучить пациента не просто долго - а дольше того времени, которое необходимо для заживления тканей или органов. Эксперты Международной ассоциации по изучению боли считают, что такой период не должен превышать трех месяцев. Но даже это не самое главное.
Хроническая боль способна запустить в нашем организме целый ряд психофизиологических процессов. Вот почему специалисты готовы предать ей статус особого недуга.
Проявлять себя хроническая боль может по-разному. Определяется это, главным образом, психологическими особенностями пациента: его отношением к болезни, умением справляться с неприятными переживаниями и т. п.
Психическая и психогенная боль
Не все виды боли возникают из-за раздражения болевых рецепторов. Боль может быть также проявлением психологических нарушений. Такая боль не воображаемая, ее вызывает настоящий сигнал боли.
В частности, психогенные боли могут являться вариантом боли хронической. В этом случае, выбор "причинного" поражения довольно условен. Он как будто нужен боли для того, чтобы выбрать себе цель: орган, который она будет периодически "навещать". Такие боли чаще всего "поселяются" в голове или в области сердца.
Очень часто спусковым механизмом для появления психогенных болей служит обострение депрессии. Хроническая боль даже является одним из признанных симптомов депрессивного синдрома, развивающегося в рамках различных расстройств нервной системы. Такую боль специалисты часто называют маской. Больной словно стесняется своего настоящего заболевания (депрессии) или не хочет его признавать. А потому он неосознанно прячет его под маской других недугов, посещая кабинеты кардиолога или терапевта.
Сказать абсолютно точно, как происходит эта подмена, в некоторых случаях очень сложно. Хотя очевидно то, что здесь играют особую роль ряд биохимических процессов в организме, в частности, связанных с выработкой серотонина - вещества, которое является своеобразным передатчиком сигналов между нейронами головного мозга, отвечающим, в частности, за настроение, пищевые привычки, половое поведение, сон и энергообмен. Недостаток серотонина (и ряда других веществ) может стать причиной для формирования связки: депрессия - боль. В пользу этой теории говорит тот факт, что во многих случаях хронические боли лечатся не обезболивающими средствами, а антидепрессантами.
Кстати, во многих случаях трудно бывает сказать наверняка, что появилось раньше: болевые ощущения или депрессивный синдром. Поскольку не только депрессия может стать причиной развития хронической боли, но и наоборот.
Некоторые люди путают психогенную боль с психической (ее еще иногда называют душевной). Однако это принципиально разные явления. Психическая боль давно изучается клинической психологией. Ее даже называют сердцем психопатологии - учения о психических болезнях.
Специалисты определяют психическую боль как психическое состояние острого страдания в силу накопления отрицательных эмоций, возникающее в результате сверхсильных или разрушительных воздействий на организм, угрожающих его существованию или целостности. Психическая боль возникает при состояниях душевного волнения - например, во время раскаяния или скорби. Она также может возникать вследствие переживаемой физической боли - например, если пациент знает, что это - симптом тяжелой болезни. Осознание тяжести физического состояния способно очень сильно воздействовать на состояние психическое.
Конечно, можно возразить, что данный феномен не может называться болью в полном смысле этого слова, поскольку отсутствует ноцицептический компонент. То есть стимулом развития неприятного ощущения являются вовсе не раздраженные болевые рецепторы. Вместе с тем специалисты отмечают, что психическая боль также является сигналом об угрозе, грозящей здоровью и даже жизни пациента. Ведь люди, испытывающие психическую боль, склонны к самоубийству. А значит, пренебрегать важностью этого явления ни в коем случае не следует. Данное состояние нуждается в обязательном лечении.
У каждого - своя боль: болевой порог
Как мы говорили чуть раньше, для того, чтобы понять суть и роль боли, недостаточно разбираться в механизме ее формирования. Это - лишь верхушка айсберга, представленная ноцицептивной системой. Ее работу мы детально разобрали и поняли, что дело не только в характере или силе раздражителя, но еще и в интерпретации боли нервной системой. Один и тот же раздражитель порой вызывает болезненные ощущения разной степени у разных пациентов. Почему это происходит?
Функции контроля боли в организме возложены на так называемую антиноцицептивную систему. Эта система представляет собой совокупность нервных центров, проводящих путей, медиаторов и рецепторов, которые регулируют порог болевых ощущений и выраженность болевой реакции.
Давайте подробнее рассмотрим болевое восприятие человека. В свое время ученые провели эксперимент: они постепенно усиливали действие болевого раздражителя, наблюдая за тем, как изменяются при этом ощущения человека. Сначала испытуемый отмечал просто прикосновение. Затем - легкий жар или давление (но еще без негативной эмоциональной окраски) и только после этого - ощущал непосредственно боль.
Такое раздражение нервных окончаний называют пороговым, а само минимальное болевое ощущение, которое способен осознать человек, - болевым порогом.
Подчеркнем: это не одно и то же. Болевой порог имеет отношение именно к ощущениям пациента, а не к степени раздражения нервных окончаний. Порой реакция гораздо в большей степени определяет восприятие боли, чем заболевание или травма.
Болевой порог у каждого свой. Ученые считают, что он практически не меняется с годами. Более того, на него не влияют такие факторы, как настроение или усталость. Он остается неизменным днем и ночью. Что касается существенного изменения порога болевых ощущений, оно может наблюдаться при ряде заболеваний. Так, например, при болезнях таламуса (центральной части головного мозга) восприятие боли неповрежденными участками кожи сильно обостряется. Даже самое минимальное воздействие может стать причиной мучительных ощущений.
Как же тогда объяснить, что в зависимости от обстоятельств мы можем по-разному относиться к боли? В одном случае - практически не замечать ее, а в другом - постоянно только о ней и думать?
Дело в том, что здесь мы имеем дело не с болевым порогом как таковым, а с нашей ответной реакцией на болевой раздражитель. Она-то как раз и меняется, если изменяются внешние условия. Кроме того, есть факторы, которые влияют на нее практически с самого нашего рождения. В их числе - расовые, биохимические, психологические. Всего их известно более двух десятков. Пожалуй, одним из самых заметных является так называемая болевая память. Каждый из нас уже когда-то сталкивался с болью. И воспоминание об этом когда-то пережитом ощущении субъективно усиливает наши страдания. По сути, каждый следующий приступ боли "проторяет дорожку" для нового. Ожидание боли и страх встречи с нею усиливают болевое ощущение.
Огромное значение для восприятия боли имеет физическое и психическое состояние пациента. Например, после бессонной ночи чувствительность к боли может повыситься. Вместе с тем, если бессонные ночи накапливаются и усталость приобретает хронический характер, то боль, напротив, воспринимается не так сильно.
Мы уже отмечали тесную связь депрессии и хронической боли, которые нередко развиваются бок о бок. В целом, врачи отмечают, что человек, воспринимающий боль как нечто нормальное и естественное, переносит ее легче. Так, например, полевые хирурги замечали, что бойцы, получившие раны в ходе сражений, гораздо реже жалуются на боль, чем пациенты, столкнувшиеся с недугом вне поля боя. Это объясняется тем, что боль и страдания в военное время воспринимаются как нечто неизбежное, а в мирное - как что-то из ряда вон выходящее. Не потому ли таким успехом пользуются на фармацевтическом рынке различные обезболивающие, к помощи которых мы прибегаем порой без всякой необходимости? Или ищем избавления в спиртном? Известно, что болевая реакция резко изменяется не только при анестезии, но также в состоянии алкогольного или наркотического опьянения…
Гораздо более эффективно в бытовых ситуациях, по мнению специалистов, воздействовать на боль, изменяя доступными способами психологическое состояние пациента. Так, например, хорошо известно, что интересный фильм или занятие любимым делом могут отвлечь от неприятных болезненных ощущений. Доказано: при возбуждении рецепторов осязания, слуха и зрения субъективное ощущение боли ослабевает. Не потому ли в старину водили к бабкам "заговаривать" зубы?
Некоторые люди обладают повышенной чувствительностью к боли. Пожалуй, каждому врачу хоть раз за свою практику приходилось сталкиваться с пациентом, который жаловался на невыносимые болезненные ощущения, в то время как видимых причин для боли не было (или почти не было). В некоторых случаях терапевты, кардиологи и другие доктора, врачующие тело, направляют таких посетителей к специалистам по душевным болезням.