Нет ничего неестественного в том, что Везалий описывал использование частей тела в связи с их структурой, физиологию вместе с анатомией. Он, как и Гален, не слишком их различал. Структура где возможно связана с функцией. Везалий внимательно изучил разницу в волоконной структуре между венами и мышцами, выясняя, как она связана с их деятельностью и предназначением. Главная функция вен – служить телу, передавая питание, и их структура адаптирована для этой цели.
Природа дала венам прямые волокна; с их помощью кровь попадает в полость. Поскольку необходимо проталкивать кровь в следующий участок вены, словно по руслу, природа дала ей поперечные волокна. Чтобы вся кровь переносилась в следующую часть вены из предыдущей сразу и без перерыва, она также снабдила вену косыми волокнами.
Дело в том, что "Творец всего сущего создал вены в первую очередь для переноса крови к отдельным частям тела, чтобы они были как каналы, из которых все органы получают питание".
Согласно физиологии Галена (другой он не знал) Везалий предположил, что вены берут свое начало от печени (эта вера, вероятно, была вызвана удивительными размерами полой вены) и их функция – переносить питающую кровь к разным частям тела, одновременно убирая отходы. А артерии предназначены для распределения жизненного духа между всеми частями тела. Заметна сильная механическая концепция телесных функций: притяжение и отталкивание – это вдох и выдох, а вся венозная система сравнивается с водоснабжением – эта аналогия сослужила хорошую службу Гарвею семьюдесятью пятью годами позже. Акцент на важность волокнистой структуры (особенно четкий при обсуждении легких в шестой книге) сохранился и после Везалия. Подход стал подчеркнуто механистическим в физиологии XVIII века.
Питание Везалий обсуждает в связи с анатомией брюшной полости. Здесь он не смог сказать ничего особенно оригинального, но ясно выразил общий вывод анатомов XVI века и Галена:
"Таким образом, пища и питье поступают через рот в желудок, как в некую общую мастерскую или склад, который сжимает все, что туда попадает, смешивает это и приготавливает, после чего все передается в кишечник. Оттуда ответвления vem porta всасывают лучшие из приготовленных соков, самые удобные для кроветворения, и вместе с жидким остатком этой готовки несут все это к печени… Между тем печень, допустив густой сок и жидкость, добавляет очищение, необходимое для производства совершенной крови. Она изгоняет двойные отходы, то есть желтую желчь, более легкую и жидкую, и желчный или грязный сок, густой и мутный. Но кровь продвигается из vena cava по многочисленным ответвлениям к разным частям тела. они притягивают к себе, усваивают и помещают на место. То, что лишнее, и отходы они изгоняют из себя по своим каналам".
Для Везалия, как и для Галена, артериальная система была менее важна и не так интересна, как венозная. Важность венозной системы проистекала из ее ответственности за питание и необходимости знать точное положение каждой вены для успешной флеботомии. Кроме того, структура артериальной системы была не так противоречива, как венозной, хотя можно было задать множество вопросов о структуре сердца, от которого идет артериальная система.
"Разногласий между врачами и философами, касающихся большой артерии, было меньше, чем разногласия относительно вен и нервов. Гиппократ, Платон, Аристотель и Гален установили, что сердце – источник и начало артерий… Но если философы и ведущие медики решили, что сердце – источник артерий, и тем не менее они не сходятся во мнениях относительно пазухи сердца, откуда выходит большая артерия: одни считают, что она исходит из средней пазухи сердца, другие – что из левой. Но поскольку это противоречие затрагивает желудочки и пазухи сердца, а не само начало артерий и поскольку в сердце только два желудочка, мы подтвердим происхождение большой артерии в левой пазухе сердца, которая больше".
Более сложный вопрос – природа межжелудочковой перегородки – толстой стены, отделяющей правую сторону сердца от левой. Поверхность перегородки покрыта маленькими ямками – Гален не без оснований посчитал их порами. Он объяснил их существование тем, что они позволяют небольшому количеству крови просачиваться из правой стороны сердца в левую. Важность этого была осознана в XVI веке, когда возрос интерес к деталям физиологии. Везалий был расположен принять идею, что эти ямки – сквозные отверстия, но после самого внимательного изучения не смог обнаружить это. Пришлось заявить, что уверенности в этом нет.
"Эти ямки, конечно, видны, но ни одна (насколько можно определить) не проходит из правого желудочка в левый через перегородку между желудочками. Я не смог увидеть ни одного сквозного отверстия, даже самого маленького… Хотя об этом пишут профессора, твердо убежденные, что кровь переносится из правого желудочка в левый. Лично у меня есть немалые сомнения в деятельности сердца в этом отношении".
Рассмотрев структуру сердца, Везалий описал "функции и использование сердца, как их описывали до сих пор, и основания для их структуры". Везалий считал, что исследовав естественные функции сердца и легких, оказываешься втянутым в теологический вопрос о природе души. Это беспокоило ученого. Но строго говоря, утверждал Везалий, эта проблема не только теологическая, но и медицинская, а значит, подходящая для обсуждения в анатомическом опусе.
"Более того, чтобы я здесь не встретился с обвинением в ереси, воздержусь от обсуждения видов души и мест, где они помещаются. Потому что сегодня, и особенно среди наших соотечественников (итальянцев) можно встретить много судей нашей самой истинной религии. Эти судьи, услышав, как кто-то упомянет о душе Платона или Аристотеля и его толкователей или Галена (ведь поскольку мы имеем дело со вскрытием человеческого тела и вначале должны рассмотреть подобные вещи), сразу начинают думать, что имеет место отход от веры и сомнения в бессмертии души. Не беспокоясь об этом, доктора обязаны (если не хотят исполнять свои обязанности поспешно и неправильно применять лекарства) подумать о… и конечно же о сущности души".
Заявив, таким образом, о своем праве обсуждать такой деликатный вопрос, Везалий перешел к подробному обсуждению функций сердца и некоторых связанных с ним функций печени и мозга. Он сделал вывод, что:
"Так же как вещество сердца наделено силой живой души и уникальная ткань печени наделена силой естественной души, чтобы печень могла создавать более густую кровь и естественный дух, а сердце – наделять кровь, которая течет по телу, жизненным духом. Таким образом, эти органы могут доставлять материалы ко всем частям тела, по каналам, оставленным для них. а мозг дает бодрость".
Возможно, это весьма слабый результат дерзких заявлений Везалия о своем праве обсуждать в медицинском труде душу – под таким выводом с готовностью подписались бы все галенисты, но, по крайней мере, Везалий объявил о своей независимости, хотя и не воспользовался ею.
Труды Везалия особенно впечатляют, вероятно, потому, что они настолько превосходят обычные анатомические опусы, что работы его современников в сравнении сильно проигрывают. Но ученый принадлежал к оригинальному и очень плодовитому поколению, и потому, когда он покинул Падую, университет без труда нашел ему замену, поскольку в Италии было немало достойных анатомов, внесших тот или иной вклад в науку. Один из самых интересных – Эустахио Бартоломео (1520–1574), практикующий римский врач, который – единственный из всех видных анатомов – не был связан с университетом. Его работы нередко были точнее, чем у Везалия, но он публиковался мало. В 1563 году увидела свет его маленькая книжица Opuscula Anatomica, в которой он сравнивал органы человека и животных. В ней автор отметил, что Везалий и многие другие анатомы обсуждали почки животных, а не людей, и указал на различия в венозной системе руки человека, обезьяны и передней конечности собаки. Эустахио также опубликовал анатомию уха. Он планировал большой подробный обзор, но уцелели только иллюстрации, напечатанные в XVIII веке. Среди профессоров анатомии в Падуе был Фаллопий (1523–1562). Его "Анатомические наблюдения" особенно хороши там, где речь идет о женских репродуктивных органах. Другие анатомы Падуи – Реальдо Коломбо и Фабриций из Аквапенденте – занимались физиологической анатомией венозной системы. Анатомия и физиология медленно разделялись, становились отдельными специализированными науками, правда, остались дополняющими друг друга.
В XVI веке существовало и другое, хотя и менее продуктивное направление в физиологии, видным представителем которой был француз Жан Фернель (ум. в 1557 г.). Его труд "Естественные части медицины" (Natural Parts of Medicine, 1542) был смоделирован по "О назначении частей" Галена, так же как Fabrica Везалия создавалась по образу и подобию "Анатомических процедур" Галена. Но Фернель был менее оригинален и недооценивал важность анатомии. Хотя он посвятил первую часть своей книги соответствующему обсуждению анатомических проблем, он явно считал, что врачи обращают слишком много внимания на анатомию и слишком мало – на врачебную практику. Современник писал:
"Я часто слышал, как он заявлял об абсурдности тяжелого труда над книгами по анатомии и изучения простых вещей, не глядя на больного человека и не отыскивая того, что древние описывали о больном. Он настаивал, что гораздо лучше, внимательно прочитав единожды, а потом еще раз какой-нибудь хорошо написанный краткий сборник по анатомии, перейти непосредственно к врачебной практике. Мол, не стоит терять время на приведение в соответствие трудов множества авторов, чьи мнения не совпадают. Сегодня, говорил он, книг по анатомии едва ли не больше, чем больных людей, а травников больше, чем трав".
Этот не слишком вразумительный призыв к эмпиризму и вниманию к нуждам больных людей никоим образом не отвлек Фернеля от следования совершенно неоригинальной концепции деятельности человеческого тела. На словах он подчеркивал необходимость различать функции тела здорового и тела больного, но не смог создать ничего нового – только представить "современную" версию Галена. В этом качестве его книга вполне приемлема для яростных галенистов медицинского факультета Парижского университета.
Новое изучение анатомии в XVI веке начали врачи-терапевты, однако оно было намного полезнее для хирургов. Хотя хирург был, как правило, менее образованным и стоял на социальной лестнице ниже, чем терапевт, последний старался держать его в курсе всех анатомических исследований, несмотря на споры, которые постоянно велись между этими двумя видами практикующих врачей. Это было особенно верно для Англии, где хирург занял уверенную позицию только в середине XVI века. Здесь вековое сражение между хирургами и цирюльниками завершилось в 1540 году созданием объединенной компании для наблюдения за хирургической практикой. Компания проверяла кандидатов в ученики (они должны были посещать среднюю школу достаточно долго, чтобы освоить азы латыни) и устраивала экзамены. Она занималась образованием существующих и перспективных хирургов, устраивая анатомические лекции, для проведения которых имели право на получение четырех тел преступников в год. Лекторами были опытные люди, со знанием дела выполнявшие свою работу. Первый – Томас Викари (ум. в 1561 г.) опубликовал весьма достойный трактат по анатомии, второй – Джон Каюс – положил начало традиции назначения университетских выпускников. Таким образом, английские хирурги конца XVI века имели существенные преимущества – возможности, образование, респектабельность – по сравнению со своими коллегами, скажем, во Франции. Там настоящие хирурги создали колледж Святого Космы, но более активные и многочисленные цирюльники, тоже занимавшиеся хирургической практикой, были неорганизованными, и их знания существенно отличались – в зависимости от наставника, у которого они проходили обучение. Английские и французские хирурги работали в больницах, где, по сути, начинали постигать азы ремесла. Там было больше всего возможностей для наблюдения и практики. Оттуда многие хирурги попадали на войну, и поле сражения было едва ли не лучшей школой, чем больница. Из нее выходили по-настоящему выдающиеся умы.
Строго говоря, существовало четкое разделение между медициной и хирургией, хотя две профессии неизбежно частично совпадали. Считалось, что хирурги имеют дело с внешней медициной, а терапевты – с внутренней. Хирурги лечили раны и переломы, помогали при родах, выполняли ампутации и (по указанию терапевта) кровопускания. Имелось в виду, что если необходимо лекарство, хирурги должны обращаться к терапевту, однако они часто назначали медикаменты сами, утверждая, что лихорадка, вызванная раной, находится в компетенции хирурга или хирург должен сам провести очистку организма с помощью слабительного, если это необходимо перед операцией. В XVI веке была одна болезнь, которую почти всегда оставляли хирургам, частично потому, что они первыми начали ее лечить, но также в связи с тем, что ее внешними проявлениями были повреждения кожи, что, безусловно, являлось компетенцией хирурга. Речь идет о "новой болезни вооруженных сил", "французской болезни" (lues venerea) – сифилисе. Была она привезена из Нового Света или нет (в XVI в. считалось, что так она попала в Европу именно оттуда), болезнь стала бичом армий при осаде Неаполя в 1495 году и оттуда распространилась по всей Европе с воистину пугающей скоростью. Каждый хирург считал своим долгом написать об этой новой болезни и способах ее лечения. Рекомендовались самые разные лекарства: ртуть (ее всегда широко использовали при кожных заболеваниях) и гваяк – дерево из Южной Америки – были излюбленными средствами. Споры относительно того, какое лекарство лучше, велись яростные и непрерывные, так же как и более поздние дебаты относительно преимуществ и недостатков травных и химических лекарств.
Одним из ранних авторов, писавших о хирургических проблемах армии, был Джованни да Виго (1460–1525), итальянец, ставший хирургом при папе Юлии II. У Виго была неважная репутация, поскольку в своем труде "Об искусстве хирургии" (On the Art of Surgery) он выступил за прижигание пулевых ран, которые, по его убеждению, были отравлены свинцом пули (возможно, на него оказало влияние широкое распространение столбняка). Он также писал о перевязке артерий, необходимой при определенных условиях (эта техника была забыта со времен древности), о новых хирургических инструментах и о сифилисе, для лечения которого предлагал принимать внутрь лекарства с ртутью. Его книга с кратким анатомическим вступлением была очень скоро переведена на все главные языки и приобрела широкую известность. Главной заявкой на славу Амбруаза Паре (1510–1590) стало осуждение практики прижигания, предложенной Виго, которую он заменил мягкой повязкой. Паре после ученичества у хирурга-брадобрея и нескольких лет работы домашним хирургом в Париже принял участие в кампании 1536 года как личный хирург генерала, командовавшего инфантерией. Здесь он начал приобретать опыт и изобретать новые методы лечения. После ряда военных кампаний (и сдачи экзамена в 1541 г.) он работал хирургом при нескольких французских королях. Паре много писал о пулевых ранениях, вывихах, ампутациях (при которых он использовал перевязывание артерий), родовспоможении (для которого он установил новые процедуры и предложил новые инструменты) и ожогах. Он подробно описывал отдельные интересные случаи и активно пропагандировал свои методы, считая их лучшими во всех отношениях. Очень похожей была карьера английского хирурга Уильяма Клоуза (1544–1604), чья книга "Доказанная практика" (A Proved Practice, 1587, в исправленном и дополненном виде она вышла в 1596 г. под названием "Полезная и необходимая книга наблюдений") – замечательный рассказ о трудностях и достижениях современного хирурга. Клоуз писал живо и увлеченно, а практика у него была очень большая.
Книги, в которых описывались случаи хирургической практики, нельзя было назвать приятным чтением. Заживление раны – процесс длительный и болезненный. Но хирург, как правило, имел дело с нездоровьем, которое был компетентен лечить. Практика же терапевта в те времена была делом в высшей степени гнетущим: иногда он, конечно, мог диагностировать болезнь, но не располагал абсолютно ничем, чтобы облегчить страдания больного или вылечить его, а большинство используемых им методов, судя по всему, усугубляли положение, а не улучшали. Тем не менее каждый терапевт хвастался показательными случаями излечения, и, как правило, он пользовался доверием пациентов. Им приписывались в основном слабительные и рвотные средства, а также кровопускание, причем независимо от того, известна врачу болезнь или нет. Единственным позитивным методом (с современной точки зрения) было изолирование заразных больных. Карантин появился в Средние века и применялся к чуме и проказе.
Одним из немногих трактатов, написанных в этот период по чисто медицинским (в отличие от физиологических, анатомических, хирургических или фармацевтических) вопросам, является труд гуманиста, врача и астронома Фракасторо о контагиях (Contagion, Contagious Diseases and their Treatment, 1546). Фракасторо был знаком с многочисленными заразными заболеваниями, старыми и новыми, от чахотки до тифа. Он классифицировал их по способу заражения и степени заразности.