А. ВЕНЕДИКТОВ: На человека – на больного или на врача?
В. СКВОРЦОВА: На проживающего человека.
А. ВЕНЕДИКТОВ: На проживающего человека.
В. СКВОРЦОВА: На проживающего человека.
А. ВЕНЕДИКТОВ: То есть финансирование медицины, стартовое (назовем "стартовое"), федеральным бюджетом идет следующим образом. Вот, в Москве 11 миллионов проживающих, такая-то история, коэффициент. А там, я не знаю, на Сахалине такое количество проживающих, значит, такие деньги плюс коэффициент?
В. СКВОРЦОВА: Абсолютно. Абсолютно.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Понятно.
В. СКВОРЦОВА: Значит, эти деньги – они доводятся, и в результате объем этих денег, которые доводятся, существенно превышает уровень, скажем, прошлого года. Но я могу сказать, скажем, что в Забайкальском крае количество денег, доведенных в этом году, на 80 % выше, чем в прошлом году. Но если исходить из того, что часть этого увеличения связана с перераспределением финансовых источников, то в чистом варианте, ну, около 30 % чистая прибавка, с учетом индекса-дефлятора – всего 10 %. Мы все понимаем, что это как бы ни считать, это все равно больше, чем это было.
В этом количестве есть закрепленное количество – это 72 %, которые идут на оплату труда сотрудникам. 72 %…
А. ВЕНЕДИКТОВ: Это не только ставки, да? Или это только ставки?
В. СКВОРЦОВА: Нет, это деньги, которые идут на оплату труда.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Хорошо.
В. СКВОРЦОВА: К этим деньгам добавляет и регион по своим обязательствам, по тому сегменту, который не входит в ОМС. В ОМС входит практически все, кроме социально-обусловленных заболеваний – туберкулез, психиатрия, наркология и некоторые другие экспертные виды деятельности.
Значит, я хочу довести следующую мысль. Что из федеральных структур деньги доходят до региона в необходимом объеме. Они были доведены в этом году в существенном объеме, превышающем объем прошлого года, сохраняющем все те…
А. ВЕНЕДИКТОВ: С учетом инфляции, с учетом?..
В. СКВОРЦОВА: С учетом инфляции и с учетом сохранения всех тех выплат, которые ранее осуществлялись в рамках национального приоритетного проекта "Здоровье".
Дальше эти деньги приходят в субъект, в так называемую тарифную субъектовую комиссию, в которую входит большое количество людей. Как правило, возглавляет эту комиссию либо губернатор, либо вице-губернатор по социальным вопросам, и идет распределение этих денег и формирование тарифов. Распределение и по профилям медицинской помощи, и по учреждениям медицинским.
Вот, я хотела бы отметить, что в каждом регионе есть очень большой смысловой люфт на то, как эти деньги распределяются даже по отдельным лечебно-профилактическим учреждениям.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Объясните.
В. СКВОРЦОВА: То есть в зависимости от конкретных потребностей региона регион может принимать решения о поддержке одного учреждения, считая его наиболее перспективным для развития. И фактически, ну, как бы, некие репрессивные механизмы финансовые для другого учреждения. Нет такой нормативной базы, которая бы уменьшила дисбаланс между доведением финансовых потоков между одним и другим учреждением.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Это понятно.
В. СКВОРЦОВА: Но это только первый шаг. А дальше деньги приходят в само учреждение. И внутри учреждения по имеющемуся на сегодняшний день трудовому законодательству основные функции распределения денег на оплату труда принадлежат руководителю учреждения, главному врачу.
До последнего времени не во всех регионах было нормировано, прежде всего, количество денег, которые на самого главного врача должны идти и на его администрацию. Вот, год назад мы приняли для федеральных учреждений решение о том, что зарплата руководителя не имеет права быть превышена более, чем в 8 раз по отношению к средней зарплате работающего.
Ну, я могу сказать, что у нас есть примеры вопиющие, когда в десятки раз выше зарплата руководства конкретного учреждения, чем работников. И потом, соответственно, говорят о том, что мало денег доводится.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Да, правильно. И тогда?..
В. СКВОРЦОВА: Значит, и тогда, вот, мы направили несколько месяцев назад (это было самое начало этого года) письма всем губернаторам и министрам здравоохранения региональным о том, что необходимо. Мы не можем им диктовать, у нас есть разделение полномочий. Это полномочия самого субъекта по нашему законодательству вообще государственного устройства. Есть специальные законы, вы знаете, 131-й, 184-й о разделении полномочий. Федерация не может входить полностью в полномочия субъектов РФ. Мы им рекомендуем сделать то же, что мы сделали на федеральном уровне, – взять и сделать индивидуальное для каждого региона вот такое соотношение. Мы им рекомендуем как минимум то же, что мы сделали в федеральных учреждениях, не больше, чем 1 к 8.
А. ВЕНЕДИКТОВ: То есть максимальная зарплата руководителя – 8, минимальная – 1? Не больше?
В. СКВОРЦОВА: Ну, в зависимости от того, как руководитель себя…
А. ВЕНЕДИКТОВ: Ну, максимальный разрыв?
В. СКВОРЦОВА: А максимальный – 8 раз.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Да. 1 к 8, да. Все верно.
В. СКВОРЦОВА: Но я хочу подчеркнуть, что тот анализ, который мы провели… А мы сейчас скринируем все, около 10 тысяч лечебных учреждений, которые работают в ОМС. И независимо от отношения к этому регионов и субъектов, собственно, РФ, мы видим ситуацию в каждом учреждении сейчас. Это и позволяет нам, в общем, в деликатной манере, но вмешиваться в деятельность регионов. Мы видим огромную вариабельность между зарплатой врачей одного и того же профиля. Иногда в 9, в 10 раз различается заработная плата. И когда мы проанализировали вместе с Министерством труда, потому что это их компетенция, вот этот вопрос, то мы поняли, что нам надо резко уменьшить вариабельность внутри этой зарплаты с учетом того, что у нас в достаточной степени функционал врачей стандартизован, тем не менее, мы хотели бы, чтобы у нас основной оклад составлял существенно бо́льшую часть оплаты труда.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Это постоянные деньги.
В. СКВОРЦОВА: До 70–75 %.
А. ВЕНЕДИКТОВ: А сейчас 40, вы сказали.
В. СКВОРЦОВА: А сейчас – 40. Остальное было бы стимулирующим. Это первый момент.
Второй момент: мы создали межведомственную группу с Министерством труда и настаиваем сейчас на пересмотре нормативов труда, поскольку они не пересматривались с начала 80-х годов. И, конечно, не должно быть так, чтобы участковому терапевту было заложено 12 минут на осмотр больного, а педиатру там 15 или 17 минут.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Но какие-то нормативы все равно, наверное, есть?
В. СКВОРЦОВА: Вот, они такие, нормативы…
А. ВЕНЕДИКТОВ: Ну, логичные я имею в виду.
В. СКВОРЦОВА: Ну, вообще мы проанализировали то, как это бывает, как бы, и в других странах. Ну, обычное время – это не менее 20 минут. 20 минут на больного. Но при этом освободить врача от писанины. А для этого ей нужно электронное рабочее место, нужно, чтобы все необходимые бланки от рецептурных до любых других были в компьютере, элементарно заполнялись и распечатывались просто нажатием кнопки для того, чтобы не было переписывания от руки большого-большого количества бумаг. Поэтому организация работы параллельно тоже должна быть сюда включена.
На самом деле, это недалекое будущее. Эти процессы все запущены.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Недалекое будущее?
В. СКВОРЦОВА: Нет. Потому что электронное рабочее место мы уже сделали. И уже с осеннего семестра оно начинает распространяться по первичным учреждениям. И мы надеемся, что где-то примерно пятую часть, около 20 %, мы уже оснастим этими местами до конца этого года.
Параллельно разработана электронная система помощи врачу в принятии решений, прежде всего, по выбору лекарственных препаратов и их совместимости. Разработано все, что должно быть в базе. Мы в конце 2012 года создали национальную электронную медицинскую библиотеку, и большой ресурс оцифрован. Эта библиотека, как и другие справочные базы, будет, соответственно, в общем доступе. И процесс пойдет уже с конца этого года.
Что касается нормотворчества вот этого, о котором я говорила (это важнейшая часть), мы (межведомственная группа) сейчас до сентября заканчиваем формирование методики нового нормирования труда. И с октября месяца у нас идут два пилотных проекта. Один я уже упоминала, это дистанционное непрерывное образование для врачей первичного звена. А второе – это новые подходы к нормированию труда в нескольких регионах.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Вероника Игоревна, я сейчас читаю то, что мне пишут. И мне пишут там: "28 лет стажа. 6 тысяч – это позор. Пермь, врач".
В. СКВОРЦОВА: Я согласна.
А. ВЕНЕДИКТОВ: А это может быть? Вот это может быть?
В. СКВОРЦОВА: К сожалению, это может быть. Мы где-то в марте открыли горячую линию. Она изначально формировалась для благотворительных фондов, поскольку мы договорились с благотворительными фондами о том, что перед тем, как собирать деньги на любого больного, маленького и взрослого, мы смотрим, вообще входит это в программу госгарантий совместно? И если входит, в большинстве случаев просто мы организовываем быстрое оказание помощи за государственный счет.
Но параллельно получилось так, что к этой горячей линии присоединилось огромное количество медицинских работников, и мы получили уже несколько тысяч писем. В основном эти письма, ну, такие мессаджи, так скажем, они касаются низкого уровня заработной платы.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Ну вот я здесь читаю вот это: "4200 оклад, Новокуйбышевск".
В. СКВОРЦОВА: Вот, я могу сказать, что из 10 тысяч лечебных учреждений на сегодняшний день у примерно 30 %, около 3 тысяч имеются те или иные проблемы с выплатой заработной платы своим сотрудникам. И ясно, что не все же 650 тысяч врачей пишут в интернете о своих проблемах. Пишут те, у кого они есть. Реально есть сейчас учреждения, где сохраняются эти проблемы. Мы выходим по каждому абсолютно посылу на конкретное учреждение через территориальный Фонд обязательного медицинского страхования и через Департамент здравоохранения. И в каждом учреждении разбираемся.
Но иногда бывает так, что регион настаивает на справедливом подходе и вот к такой дифференциации. Поэтому мы для себя поняли: для того, чтобы уменьшить люфт возможностей вот этой вариативности, для этого нужно нам сейчас быстро просто обновлять нормативную базу для того, чтобы вот этот разрыв между, по мнению региона, лучшими и не совсем лучшими, не был столь значителен. Ну, вот это я хочу, чтобы все услышали.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Вы знаете, Вероника Игоревна, у нас разговор пошел о проблемах именно медицинских работников. Я хотел бы вас попросить найти время прийти в ближайшее время еще на час и поговорить о проблемах пациентов. Я сейчас не хочу уходить на это…
В. СКВОРЦОВА: С удовольствием. Спасибо.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Не-не. Нет, ну, чтобы вы не исчезли на полгода, потому что просто двухчастевка, ладно?
В. СКВОРЦОВА: Хорошо, да.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Мы, правда, после эфира поговорим, потому что люди обижаются – вот тут про очереди, про квалификацию.
Вот у нас сейчас получилось, что у нас передача о проблемах медицинских работников, и я ее продолжаю в этом.
В. СКВОРЦОВА: Хорошо.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Скажите, пожалуйста: повышение квалификации. Вот, опять-таки, врачи жалуются, что есть разные учреждения. Они идут на повышение квалификации. Хорошие врачи вообще хотят квалификацию повышать сами. Но разные учреждения, скажем так, по-разному повышают квалификацию. Вот, что здесь такое обучение-обучение? Вы сами говорите о новых технологиях, о новых приемах. Где их получить врачу, который работает 10, 15, 20, 30 лет?
В. СКВОРЦОВА: Ну, вообще во всем мире подход таков, что кроме теоретических знаний и понимания, для чего и как пользоваться новыми технологиями, нужно еще на рабочем месте обучиться им. И для этого создаются специальные симуляционные тренинговые центры, когда сначала на специальных макетах, в виртуальной реальности, с помощью специальных компьютерных устройств нарабатываются навыки, скажем, эндоваскулярной хирургии. И этот курс – он недельный всего. Но за этот недельный курс вам ставят руки, вы, как пилот, как бы "летаете" определенное количество часов. То есть вам поставят определенные задачи, вы начинаете работать сначала на простых бассейнах, скажем, нижние конечности, сосуды. Потом коронарные сосуды (сердце). Потом более сложные, каротиды, сонные артерии. Вам ставят руки и вам дают разную геометрию сосудов, то есть большое количество задач под каждую ситуацию. И фактически за неделю вы готовы переходить уже к подобным манипуляциям при старшем товарище, тренере, фактически, тьюторе.
А. ВЕНЕДИКТОВ: А вы представляете 600 тысяч врачей, вот это все? Я не представляю.
В. СКВОРЦОВА: Это не нужно же всем. Дело в том, что это касается тех врачей, которые манипулируют руками. Это в основном хирургические профили, причем такие, изысканные хирургические профили. Это сердечно-сосудистая хирургия, эндоваскулярная, это вся эндоскопия. Это, безусловно, реанимация самая разнообразная, в том числе неонатальная реанимация и неонатология. Это акушерство и гинекология. Вот там, где рукоделие является достаточно значительной частью специальности, там нужны симуляционные центры.
Мы сделали в прошлом 2012 году 7 таких центров на базах наших ведущих медицинских вузов. В этом году мы делаем еще 7.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Это удаленная история или надо приезжать в центры?
В. СКВОРЦОВА: Это вузы. Их у нас всего 46. Вот сейчас мы делаем первых 14 медицинских вузов, где фактически создаются учебные комбинаты. Иногда само региональное Министерство здравоохранения создает отдельный центр. Так, например, создан в Татарстане симуляционный центр прекрасный, который имеет все эти необходимые сегменты. По сути дела, мы сейчас идем двумя направлениями – и при вузах создаем, и, как бы, межтерриториальные подобные центры создаем. Поэтому два вектора – они должны идти вместе. С одной стороны, возможность непрерывного теоретического образования и решение ситуационных задач теоретических, с другой стороны, это реальный тренинг и работа на рабочем месте.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Алексей нас возвращает назад и говорит: "Необходимо обязать к ведению электронных историй болезни, ввести запрет на работу врачей без сестер".
В. СКВОРЦОВА: Значит, по первой части я абсолютно согласна, и мы к этому идем, к созданию единого электронного пространства и выходу на единую медицинскую электронную карту. Нужно сказать, что в этом направлении есть активное движение. Вот, сейчас 26 % амбулаторных карт уже оцифрованы и введены в этот формат. И сейчас они уже заполняются информационно.
А. ВЕНЕДИКТОВ: И какой срок перехода вы себе ставите?
В. СКВОРЦОВА: Вы знаете, вообще программа вот этой концепции информатизации была утверждена еще в 2011 году. До 2020 года. Мы хотели бы до 2015 года включительно, до конца 2015 года перевести все учреждения, работающие в ОМС, на вот эту вот единую электронную информационную базу.
А. ВЕНЕДИКТОВ: А Ольга пишет: "А знаете ли вы, что к каждому электронному рабочему месту прилагается 5–6 журналов, в которые требуется дублировать от руки электронные записи?".
В. СКВОРЦОВА: Это важный тоже вопрос. На самом деле, так документооборот в стране выстроен, что пока у нас нет электронных специальных подписей и так далее, действительно в архиве необходимо сохранять бумажные копии.
Вот, параллельно с внедрением системы, я так думаю, мы вместе с нашими коллегами этот вопрос рассмотрим внимательно. Я считаю тоже, как и Ольга, что это, как бы, получается так: "Для чего мы это делаем?". Ну, ясно, что есть позитивы очевидные, но в то же время… Мы постараемся уйти от бумажных копий в том случае, если это будет проверенная система с сохранением и дублированием внутри системы информации, чтобы она не могла случайно пропасть, и персонификации.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Две цифры прокомментируйте, которые наши слушатели мне присылают. Первая цифра, или число, вернее: 70 % студентов медицинских вузов не идут работать по специальности.
В. СКВОРЦОВА: Это неправда. Это неправда. Вот этого не было даже в самые лихие 90-е, когда действительно было очень сложно. Вот в медучилищах получается такая ситуация, что 80 % выпускниц приходит сходу в отрасль, а через год остается 20 %. Вот это правда.
А. ВЕНЕДИКТОВ: У вас растет рождаемость.
В. СКВОРЦОВА: Вы знаете, и рожают, и переходят на другой функционал, начинают продавать цветы или работать продавщицами или официантками.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Это медучилища?
В. СКВОРЦОВА: Это медучилища. Что касается врачей, сейчас этого нет. У нас фактически, ну, вот, по всем 46 вузам мы имеем цифры о том, что более 90 % ребят идут работать в отрасль. Более того, мы сейчас…
А. ВЕНЕДИКТОВ: И удерживаются?
В. СКВОРЦОВА: Удерживаются. Потому что мы вот это проспективное наблюдение сейчас ввели обязательным, и они удерживаются в отрасли. Другой вопрос, что никто не хочет себя обременять работой в поле.
А. ВЕНЕДИКТОВ: А, ну, участковыми, грубо говоря.
В. СКВОРЦОВА: Участковыми, особенно в труднодоступных районах, сельской местности, там, где реально работать сложно и неблагодарно очень с учетом вот этих унизительных условий.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Мне кажется, что врач – всегда благодарная работа. Я ошибаюсь?
В. СКВОРЦОВА: В том случае, если он может проявить свои профессиональные возможности. А если вас сажают как автомат, и вы каждые 12 минут должны нового человека посмотреть, а вы не успеваете вообще…
А. ВЕНЕДИКТОВ: Не, в труднодоступных районах столько людей нет, чтобы их посмотреть. Я сейчас говорил вот про тех людей, которые не едут, или про те места труднодоступные.
В. СКВОРЦОВА: Конечно, врач – это самая вообще и счастливая, и благодарная профессия, безусловно, в том случае, если у вас есть нормальный контакт с пациентом и по времени, и по возможностям.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Второе число на удивление совпадает с первым. Пишет это совсем другой человек из другого города: "70 % врачей – пенсионеры (утверждение). Ничего не знают, лечат по старинке". Ну, вот, люди возмущенно говорят.
В. СКВОРЦОВА: Ну да. Ну, это тоже, к счастью, преувеличение. Но, тем не менее, количество врачей пенсионного возраста увеличивается с каждым годом. Я сейчас боюсь ошибиться. Вот, когда мы материал давали год назад, это было, ну, наверное, около трети всех представителей врачебной специальности.
Вообще интерес сейчас к врачебной специальности огромен.
А. ВЕНЕДИКТОВ: А конкурс вы не скажете в вузах?
В. СКВОРЦОВА: Ну, сейчас это, как бы, ЕГЭ. Вот, я хочу сказать, что…
А. ВЕНЕДИКТОВ: Ну, все равно. Мы понимаем, сколько подают документы-то.
В. СКВОРЦОВА: Вот, вы знаете, что только вчера как раз подводились результаты. Я еще пока не знаю самых свежих, но по результатам прошлого года мы были абсолютными лидерами. Вот, ребята с самыми высокими баллами ЕГЭ, с самой высокой успеваемостью в школе – они пришли в медицинские вузы.
А. ВЕНЕДИКТОВ: Химия и биология имеются в виду прежде всего, да?
В. СКВОРЦОВА: Да, да, естественные дисциплины. И интересно что? Что Минобр точно так же, как свои вузы, решил проверить медицинские вузы на эффективность – вы помните, эта была кампания?
А. ВЕНЕДИКТОВ: Да, конечно-конечно.