i. Высокий
ii. Средний
iii. Низкий
c. Сон:
i. Глубокий
ii. Поверхностный
iii. Бессонница
d. Аппетит:
i. Повышенный
ii. Хороший
iii. Плохой
e. Стул:
i. Нормальный
ii. Диарея
2. Невротизм:
a. Общая напряженность:
i. Низкая
ii. Умеренная
iii. Высокая
b. Фиксированность на психотравме
i. Низкая
ii. Умеренная
iii. Высокая
c. Другое
3. Психотизм:
a. Гипомимичность
b. Монотонность
c. Эмоциональная холодность
d. Застывания
e. Прислушивания
f. Бредовые высказывания
g. Галлюцинирование
h. Другое
4. Расстройства настроения
a. Депрессивность:
i. Моторная заторможенность
ii. Идеаторная заторможенность
iii. Чувство тоски
b. Маниакальность
i. Моторная оживленность
ii. Идеаторная оживленность
iii. Чувство возбуждения
5. Признаки акцентуации личности:
a. Демонстративность
b. Агрессивность
c. Замкнутость
d. Застенчивость
e. Экспансивность
f. Другое
6. Признаки орг. пор. ЦНС:
a. "Рваная" мимика
b. Сбои в речи
c. Вязкость
d. Раздражительность
e. Истощаемость
f. Нарушения памяти
g. Другое
7. Признаки церебральной ишемии:
a. "Неясная голова", головные боли
b. "Симптом лепешки"
c. Другое
Неврологический статус:
Анамнестические сведения:
1. Повреждения мозга
a. Наличие асфиксии во внутриутробном периоде и в родах
b. Черепно-мозговые травмы
c. Нейроинфекции
d. Тепловые удары
e. Химическое повреждение
f. Другое
2. Симптоматика
a. Головные боли
b. Тики
c. Заикание
d. Энурез
e. Эпиприпадки
f. Другое
Жалобы:
1. Повышенная утомляемость, особенно к вечеру
2. Головные боли:
a. Не беспокоят
b. 1 и более раз в неделю
c. 1 раз в месяц
d. 1 раз в 0,5 года
e. Реже
3. Раздражительность
4. Гиперестезии:
a. Непереносимость яркого света
b. Непереносимость громких звуков
c. Непереносимость шершавой одежды
5. Чувствительность к переменам погоды (атмосферное давление)
6. Чувствительность к "духоте"
7. "Укачивание" в транспорте
8. Затруднения в переходе от бодрствования ко сну, от сна к бодрствованию
9. Тики
10. Другое
Настоящее состояние:
1. Землистый цвет лица, бледность
2. "Рваная мимика"
3. Расширенные зрачки
4. Сбивчивая речь
5. Плохой почерк
6. Гиперкинезы
7. В позе Ромберга
a. Устойчив
b. Неустойчив
8. Носо-пальцевая проба
a. Точное попадание
b. Промахивание
9. Асимметрия лица
a. Отсутствует
b. Присутствует
10. Язык
a. По центру
b. С отклонением в сторону
11. Рефлексы
a. Норма
b. Оживлены
12. Другое
Вертебральный статус:
Анамнестические сведения:
1. Аномалии развития позвоночника
2. Травмы
3. Сколиоз
4. Инфекционные повреждения позвоночника
5. Дегенеративно-дистрофические изменения
6. Другие изменения
Настоящее состояние (данные мануального обследования ):
Патологические изменения:
1. Шейный отдел позвоночника
2. Шейно-грудной переход
3. Средне-грудной отдел
4. Нижне-грудной
5. Поясничный
6. Пояснично-крестцовый
Соматический статус:
Анамнестические сведения:
1. Травмы
2. Перенесенные заболевания:
3. Актуальные заболевания:
Настоящее состояние:
1. Сердечно-сосудистая система:
a. АД mm Hg
b. ЧСС в минуту
2. Респираторная система:
a. Дыхание везикулярное
b. Хрипы
3. ЖКТ
a. Живот б/б при пальпации
b. Живот болезненный при пальпации
i. Печень у края реберной дуги
ii. Печень выступает за край реберной дуги
4. Опорно-двигательный аппарат
a. Признаки артрита, артроза
b. Другое
5. Мочеполовая система
a. Болезненные ощущения в области почек (симптом Пастернацкого)
b. Болезненные ощущения в области мочевого пузыря
c. Болезненное мочеиспускание
d. Другое
6. Эндокринная система
a. Расстройства не выявляются
b. Есть расстройства
i. Щитовидная железа
ii. Надпочечники
iii. Другое
7. Другие расстройства
Шкалы субъективной оценки состояния (от 0 до 100)
Ощущения
1. Неясность головы:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
2. Увеличение ощущаемого объема головы:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
3. Тяжесть головы:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
i. Лоб
ii. Затылок
iii. Виски
iv. Верхняя часть
v. Над головой
vi. Вся голова
4. Напряжение в области горла
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
5. Тяжесть в груди
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
6. Тяжесть на плечах:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
7. Напряжение в животе
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
8. Холод в конечностях
a. Не выражен
b. Слабо выражен
c. Умеренно выражен
d. Резко выражен
Переживания
"Негативные":
1. Беспокойство, озабоченность:
a. Не выражены
b. Слабо выражены
c. Умеренно выражены
d. Резко выражены
2. Раздражение:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
3. Ответственность, контроль:
a. Не выражены
b. Слабо выражены
c. Умеренно выражены
d. Резко выражены
4. Обида:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
5. Разочарование:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
6. Злость:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
7. Тревога:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
8. Гнев:
a. Не выражен
b. Слабо выражен
c. Умеренно выражен
d. Резко выражен
9. Страх:
a. Не выражен
b. Слабо выражен
c. Умеренно выражен
d. Резко выражен
10. Ощущение предательства:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
11. Чувство одиночества:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
12. Зависимость от другого человека:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
13. Общая напряженность:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
14. Тяга к употреблению ПАВ:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
"Позитивные":
1. Спокойствие:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
2. Уверенность:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
3. Радость:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
4. Любовь:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
5. Благодарность:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
6. Надежда:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
7. Нацеленность на самореализацию:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
Соматопсихологическое исследование
Зона "сгущения" ощущений в организме:
Не определялись – 99
Отсутствуют – 0
1. Голова
2. Шея
3. Плечи
4. Грудь
5. Живот
a. По световой насыщенности:
i. Светлое
ii. Темное
b. По консистенции:
i. Газ
ii. Жидкость
iii. Масса
iv. Камень
c. По объему
i. Наперсток
ii. Стакан
iii. Пол-литра
iv. Литр
v. Больше литра
d. "Вес"
i. до 100 г
ii. 100–300 г
iii. 300–500 г
iv. 500-1000 г
v. Более 1 кг
e. Др. характеристики сгущения ощущений
Зона "разрежения" ощущений:
Не определялась – 99
Отсутствует – 0
1. Ноги:
a. До уровня щиколоток
b. До уровня коленей
c. Выше
2. Руки
a. До уровня запястий
b. До локтей
c. Выше
3. Голова:
a. Макушка
b. До уровня ушей
c. Вся голова
Идентификация переживания:
Не проводилась – 99
Отсутствует – 0
1. Интерес-возбуждение
2. Радость, наполненность
3. Спокойствие
4. Уверенность
5. Беспокойство, озабоченность
6. Скука
7. Раздражение
8. Ответственность, повышенный контроль
9. Обида
10. Досада
11. Злость
12. Тревога
13. Страх
14. Гнев
15. Другое
Процент энергии, фиксируемый переживанием (по субъективному ощущению пациента) :
Не определялся – 99
Ощущение траты энергии отсутствует – 0
1. До 5
2. 6-15
3. 16-30
4. 31-50
5. Больше 50
"Вторичные образования":
Не определялись – 99
Отсутствуют – 0
1. Голова
2. Шея
3. Грудь
4. Живот
a. "Повязка", "смирительная рубашка".
b. "Обруч", "тиски".
c. "Каска", "скафандр".
Ощущаемые "инородные предметы" в теле (уровень):
Не определялись – 99
Отсутствуют – 0
1. Голова
2. Горло
3. Спина
4. Грудь
5. Живот
6. Другое
a. "Щепка"
b. "Кинжал"
c. Другое
Ощущения поверх тела (уровень):
7. Голова
a. "Облако"
b. "Диск"
c. "Гиря"
d. Другое
8. Горло
a. "Веревка"
b. "Металлический ошейник"
c. Другое
9. Плечи, спина
a. "Матерчатая накидка"
b. "Рюкзак"
c. Другое
10. Грудь
a. "Камень"
b. Другое
11. Живот
a. "Упирает кол"
b. Другое
12. Другое
Ощущаемые "перегородки" в теле (уровень):
13. Голова
14. Горло
15. Грудь
16. Живот
17. Другое
a. "Бумажная"
b. "Деревянная"
c. "Асфальтовая"
d. "Металлическая"
e. Другая
Конструктивный рисунок человека
Голова
На рисунке отсутствует – 0
Форма:
1. Круглая
2. Квадратная
3. Треугольная
a. Основанием к шее
b. Основанием кверху
i. Относительно большая
ii. Пропорциональная
iii. Относительно маленькая
Дополнительные элементы:
Отсутствуют – 0
1. Вписанные:
a. Глаза
i. Прямоугольные
ii. Круглые
iii. Треугольные
1. Маленькие
2. Средние
3. Большие
b. Нос
i. Прямоугольный
ii. Круглый
iii. Треугольный
c. Рот
i. Прямоугольный
ii. Круглый
iii. Треугольный
2. Вокруг головы
a. "Шапка"
i. Треугольная
ii. Прямоугольная
iii. Округлой формы
b. Уши, "бантики"
i. Треугольные
ii. Прямоугольные
iii. Округлой формы
c. Другое
Другие характеристики
Шея
На рисунке отсутствует – 0
Состав
1. Из одного элемента
2. Из двух и более элементов
Форма
1. Круглая
2. Квадратная
3. Треугольная
a. Острием к голове
b. Острием к туловищу
i. Относительно большая
ii. Средняя
iii. Относительно маленькая
Другие характеристики
Туловище
Состав
1. Односоставное
a. Круглое
b. Прямоугольное
c. Треугольное
i. Острием кверху
ii. Острием книзу
1. Относительно большое
2. Пропорциональное
3. Относительно маленькое
2. Двусоставное
a. Из кругов
b. Из прямоугольников
c. Из треугольников
3. Многосоставное
Вписанные элементы
Отсутствуют – 0
1. На уровне верхней части
2. Средней части
3. Нижней части
a. Треугольник
i. Основанием книзу
ii. Основанием кверху
b. Прямоугольник
c. Круг
d. Цифра
Другие характеристики
Руки
На рисунке отсутствуют – 0
Состав
1. Из одного элемента
2. Из двух и более элементов
a. Относительно длинные
b. Пропорциональные
c. Относительно короткие
Форма
1. Первого от туловища элемента
a. Круглая
b. Прямоугольная
c. Треугольная
i. Острием к туловищу
ii. Острием от туловища
2. Второго от туловища элемента
a. Круглая
b. Прямоугольная
c. Треугольная
i. Острием к туловищу
ii. Острием от туловища
3. Третьего от туловища элемента
a. Круглая
b. Прямоугольная
c. Треугольная
i. Острием к туловищу
ii. Острием от туловища
Угол наклона
1. Опущены вниз
2. Под острым углом к туловищу
3. Горизонтально расположены
4. Подняты вверх
Другие характеристики
Ноги
На рисунке отсутствуют – 0
Состав
1. Из одного элемента
2. Из двух и более элементов
a. Относительно длинные
b. Пропорциональные
c. Относительно короткие
Форма
1. Первого от туловища элемента
a. Круглая
b. Прямоугольная
c. Треугольная
i. Острием к туловищу
ii. Острием от туловища
2. Второго от туловища элемента
a. Круглая
b. Прямоугольная
c. Треугольная
i. Острием к туловищу
ii. Острием от туловища
3. Другие характеристики
Возраст персонажа:
1. Совпадает с паспортным пациента
2. Меньше паспортного
3. Больше паспортного
Возраст персонажа в абсолютном значении:
Инструментальные исследования:
1. Глазное дно
a. Норма
b. Отек соска зрительного нерва
c. Спазм артерий сетчатки
d. Другое
2. ЭЭГ
a. Норма
b. Диффузные изменения электрической активности мозга
c. Наличие очагов
d. Другое
3. Рентгеновское исследование:
a. Норма
b. Пальцевые вдавления
c. Другое
4. КТ:
a. Норма
b. Увеличение объема желудочков мозга
c. Другое
5. МРТ:
a. Норма
b. Поля лейкоареоза
c. Увеличение объема желудочков мозга
d. Другое
6. М-эхо
a. Норма
b. Смещение срединных структур
7. УЗДГ
a. Норма
b. Спазм артерий
c. Затруднение венозного оттока
d. Другое
8. РЭГ
a. Норма
b. Сниженное кровенаполнение справа
c. Сниженное кровенаполнение слева
d. Другое
Психологическое тестирование:
1. Конструктивный рисунок человека
2. MMPI
3. Люшер
4. Цифровой тест на вербальную непосредственную память
5. Уровень тревоги
6. Уровень депрессии
7. Другое
ДИАГНОЗ нозологический:
Не определялся – 99
Отсутствует (психически здоров) – 0
1. Невротическое расстройство
a. Возникшее постепенно
b. Вследствие острой психической травмы
2. Психопатия
3. Реактивный психоз
4. Циклотимия
5. Эндогенное расстройство (sch.)
6. Олигофрения
7. Эпилепсия
8. Органическое поражение ЦНС
a. Посттравматическое
b. Постасфиксическое
c. Другое
d. Неясного генеза
9. Ишемическое церебральное расстройство
10. Алкоголизм
11. Наркомания
Ведущий психопатологический синдром:
Не определялся – 99
Отсутствует – 0
1. Астенический
2. Аффективный
a. Депрессивный
b. Маниакальный
3. Истерический
4. Ипохондрический
5. Фобический