ПЕРЕНОС ПРИ ПСИХОЗЕ И В ПОГРАНИЧНЫХ СЛУЧАЯХ
В работах Раппопорта (Rapaport, 1956), и Гринсона (Greenson, 1967), по-видимому, рассматриваются формы переноса, промежуточные между случаями, обсуждавшимися Фрейдом, и случаями психотического переноса или трансферентного психоза, описанными такими авторами, как Розенфельд (Rosenfeld, 1952, 1954, 1969) и Сирлс (1961, 1963), при котором в отношении больного к психотерапевту отчетливо проступают черты психоза.
Как мы указывали в главе 4, Фрейд (Freud, 1911с, 1914с) придерживался взгляда, что перенос не имеет места при нарушениях, называемых им "нарцистическими неврозами" (функциональные психозы). Он считал, что психотическая психопатология представляет собой, по крайней мере частично, возврат к очень раннему уровню функционирования психики, тому уровню, при котором способность относиться к окружающим и любить их, отделяя от собственной личности, еще не развилась. Отсутствие интереса к внешнему миру у больных психозом объясняют как наступление возврата (регрессии) к раннему "нарцистическому" уровню. Абрахам (Abraham, 1908) также считал, что при шизофрении явление переноса отсутствует.
Как показал Розенфельд (Rosenfeld, 1952, 1969), начиная с Нанберга (Nunberg, 1920), наблюдавшего явления переноса у пациента с кататонической шизофренией, все возрастающее количество психоаналитиков выражают несогласие с первоначальным выводом Фрейда и указывают, что перенос все же имеет место при психозе. Среди них Гарри Салливан (Sullivan, 1931), Федерн (Federn, 1934), Розен (Rosen, 1946). В более поздних работах Сирлс (Searles, 1961, 1963), Розенфельд (Rosenfeld, 1952, 1965a, 1969) и Балинт (Balint, 1968), исходя из разных теоретических предпосылок, пришли к отрицанию того, что на ранних стадиях психологического развития (на которые, как они считают, возвращаются больные шизофренией пациенты) у больных совершенно отсутствует интерес к другим людям. Так, Розенфельд пишет (Rosenfeld, 1952): "Здесь мы имеем дело не с отсутствием переноса, а со сложной проблемой распознавания и интерпретации явлений шизофренического переноса". Он объясняет эту трудность тем, что "как только шизофреник приближается к любому предмету любви или ненависти, он, по-видимому, начинает испытывать затруднения в своем отношении к этому предмету…. это проливает некоторый свет на перипетии маленького ребенка в его попытках различения "я" и "не-я". Та точка зрения, что в отношении больного психозом к своему врачу присутствуют ложные идентификации и обманчивые идеи, подвергалась дальнейшей разработке в работах Сирлса (Searles, 1963), Литла (Little, 1960a) и Балинта (Balint, 1968). По-видимому, Балинт, – единственный из авторов, кто осознает опасности реконструкции психической деятельности на основе ее сопоставления с поведением взрослых больных во время психоаналитической терапии.
Использование понятия переноса в сфере взаимоотношений психотерапевта и пациента, страдающего психозом, является вполне правомерным. Даже совершенно погрузившиеся в себя кататонические шизофреники после восстановления рационального восприятия могут обнаруживать достаточно ясное понимание событий, связанных с их болезнью и вовлекших в нее других людей. Не вызывает сомнения и то, что ненормальное поведение таких больных часто возникает именно как реакция на восприятие ими сознательных или бессознательных установок других. (В этом контексте уместно упомянуть социально-психиатрические обзоры, например, Брауна, Боуна, Далисона и Винга, (Brown, Bone, Dalison, Wing, 1966), которые показывают, что симптомология шизофрении содержит релевантные культурные детерминанты). И врачи, и обслуживающий персонал лечебного учреждения несомненно занимают свое место в содержании нарушенных мыслительных процессов пациента. Подробные клинические данные, приводимые Сирлсом, Розенфельдом и др. (например, Fromm-Reichmann, 1950), показывают, что такие мыслительные процессы представляют повторение более ранних межличностных отношений. Приводя пример истории болезни пациента, страдавшего хронической шизофренией, Сирлс (Searles, 1963) пишет: "Процесс дифференциации в функционировании его эго протекает столь слабо, что не столько пациент стремится ощутить то, что психотерапевт напоминает ему отца или мать (или кого-то еще из раннего периода своей жизни), сколько его мысль, связанная с психотерапевтом, действует на основе несомненного положения, что последний и есть его отец или мать". Правда, Сирлс здесь же уточняет (то же высказывает и Розенфельд), что "одна из главных причин нашей недооценки роли переноса состоит в том, что может потребоваться очень много времени, чтобы перенос не только достаточно дифференцировался, но и достаточно интегрировался и стал предельно отчетливым, чтобы его можно было идентифицировать".
Так же как Фрейд считал, что при лечении невротиков внутренние проблемы, являющиеся причиной невроза, концентрируются в аналитическом процессе в виде "трансферентного невроза" (Freud, 1914с, 1920g), Розенфельд и Сирлс полагают, что можно разглядеть еще и параллельный "трансферентный психоз". Сирлс (Searles, 1963) выделяет четыре разновидности трансферентного психоза:
1. перенос имеет место в ситуации, в которой психотерапевт не ощущает никакой связи с пациентом;
2. ситуация, в которой между пациентом и аналитиком установилась достаточно четкая связь, и аналитик уже не чувствует себя свободным от пациента, но эта связь является глубоко амбивалентной;
3. случаи, в которых психоз являет попытку с помощью переноса дополнить личность аналитика, или способствовать становлению "терапевта-родителя" как отдельной целостной личности;
4. ситуации, в которых страдающий глубоким хроническим расстройством пациент пытается заставить психоаналитика думать за него, избегая в то же время установления близких с ним отношений.
Здесь Сирлс подчеркивает, что контрпереносное восприятие со стороны врача должно явиться основным фактором для определения типа психоза (см. главу 6). Он связывает каждый из типов "трансферентного психоза" с определенными разрушающими моделями (стереотипами) семейных отношений (часто искаженными в сознании больного и неверно им истолкованными). В данном случае Сирлс оказывается в одном лагере со сторонниками "семейного" происхождения шизофрении (Wynne & Singer, 1963; Bateson et al., 1956; Lidz et al., 1965; Mishler & Waxler, 1966). Розенфельд утверждал, что воспроизводимое в лечебной ситуации – это, в действительности, не ситуация "родитель-ребенок", а лишь версия такой ситуации, искаженная детской фантазией, что весьма напоминает ситуацию при неврозе.
По нашему мнению, нет достаточных оснований считать, что содержание переноса у больных психозом является характерным или специфическим. Данные свидетельствуют о том, что психотик может осуществлять связи с людьми (хотя и весьма своеобразно); равным образом есть основания считать, что какие-то аспекты детских отношений, – будь эти отношения действительными или воображаемыми, – оказывают влияние на содержание переноса. Нет и причины ставить под сомнение имеющиеся наблюдения о том, что отношения больного психозом со своим психотерапевтом могут оказаться весьма напряженными. В этом контексте понятие "трансферентного психоза" может оказаться весьма полезным. Что действительно видится отличительной чертой в переносе больных психозом – это форма, которую перенос принимает у таких больных, форма, которая тесно связана с ментальным психотическим состоянием пациента. Содержащееся в переносе желание, которому больной неврозом способен оказывать сопротивление или позволить проявиться в завуалированной форме, у больного психозом может найти выражение в форме ложного обманчивого убеждения. С точки зрения психоанализа, эти различия могут объясняться нарушенным функционированием контролирующего и организующего компонента психики (эго), в частности, тех функций, которые связаны с разграничением "реального" и "воображаемого". Говоря проще, все, что было сказано относительно формы переноса при психозе, может быть отнесено и к общим чертам психоза. Если какие-то стороны личности у больных шизофренией остались относительно неповрежденными, можно ожидать, что соответствующие им аспекты его поведения и отношения к окружающему могут оказаться вполне нормальными. Очевидно, именно с этим связана способность некоторых больных психозом устанавливать в какой-то мере лечебный альянс с психотерапевтом. Эта способность может существовать только по отношению к некоторым формам лечения, и от ее оценки обязательно должен зависеть выбор терапевтического метода.
Тот факт, что у больных психозом наблюдаются переносы, что эти переносы поддаются интерпретации и то, что пациент может реагировать на подобные истолкования, способствовали появлению мнения о том (например, Розенфельд и Сирлс), что для лечения больных психозом больше, чем какие-либо другие, подходят психоаналитические методы. С нашей точки зрения такое мнение не представляется убедительным, хотя тесное каждодневное общение с психотерапевтом может, по-видимому, вызвать улучшение в состоянии хронического больного, страдающего психозом.
В данной главе мы до сих пор рассматривали понятия психотического переноса и трансферентного психоза как форм, обнаруживаемых у пациентов, страдающих психозом. Следует отметить, что в литературе можно столкнуться и с совершенно иным использованием термина "трансферентный психоз", В 1912 году Ференци описал временные психотические или близкие к психотическому симптомы, возникавшие во время аналитических сеансов у пациентов, которые во всем остальном симптомов психоза не проявляли. Эти симптомы включали в некоторых случаях настоящие галлюцинации, наступавшие во время сеансов. В 1957 году Райдер опубликовал статью по "трансферентному психозу", в которой описал появление психотических и галлюцинаторных черт в переносе пациентов, не страдающих психозом. По данной теме имеется прекрасно сделанный Уоллерстайном (Wallerstein, 1967) обзор литературы. Как и Райдер, Уоллерстайн ограничивает употребление этого термина только "пациентами, полностью попадающими под категорию больных неврозом по особенностям характера и подходящими для классического лечения психоанализом, у которых, однако, наблюдалась в переносе дезорганизующая реакция психотической интенсивности". Чаще всего описываются такие симптомы, как делюзивная ипохондрия (Atkins, 1967), "делюзивные" фантазии (Wallerstein, 1967) и параноидные делюзивные состояния (Romm, 1957). Хотя появление этих психотических симптомов возможно объяснить вызывающими регрессию качествами аналитической ситуации, они, тем не менее, встречаются лишь у некоторых пациентов. Здесь может оказаться полезным понятие временной психотической ментальной "позы" (Hill, 1968; Sandler & Joffe, 1970). Под "позой" в данном случае имеется в виду особая организация или объединение функций эго и механизмов защиты, которые могут возникать в психике больного, чтобы помочь ему справиться с опасной или болезненной ситуацией. Обычно такое событие носит регрессивный характер, т. е. является возвратом к более раннему способу функционирования. С исчезновением болезненного состояния или угрозы для пациента последний может оказаться в состоянии восстановить "позу", характерную для более взрослого человека.
Литтл (Little, 1958) и Хэмметт (Hammett, 1961) используют термин "делюзивный перенос", чтобы описать ситуацию, в которой в отношениях между психотерапевтом и больным развиваются серьезные аномалии. Они считают, что наблюдаемое ими явление есть искаженное, но тем не менее достаточно отчетливое повторение некоторых аспектов очень ранних отношений матери и ребенка. Проблемы, связанные с выдвинутым рядом авторов предположением о том, что существует связь между психопатическими моделями (стереотипами) поведения, возникающими в ходе психоанализа, и фазами "детского психоза", уже упоминались ранее; они обсуждаются в работе Фроша (Frosch, 1967). В своей более поздней работе (Frosch, 1983), в превосходном обзоре указанной темы Фрош выдвигает ту точку зрения, что, когда "термины "трансферентный психоз" и "делюзивный перенос" используются в анализе применительно к явлениям, которые выглядят, как психоз, то эти явления следует четко отличать от психотического переноса, а именно, от проявлений переноса, при которых пациент попросту расширяет свою психотическую систему, включая в нее и самого психоаналитика". Здесь Фрош полемизирует с Розенфельдом (Rosenfeld, 1952) и Сирлзом (Searles, 1963), придерживающихся той точки зрения, что термин "трансферентный психоз" можно применять тогда, когда больные психозом расширяют свою делюзивную систему так, что она включает аналитика. Фрош добавляет: "Выбор терминологии в большой степени зависит от того, каким образом определяется понятие переноса".
Мы согласны с этим последним замечанием, поскольку взгляд на перенос, который включает экстернализацию аспектов своей самости и объекта, хорошо согласуется с наблюдениями того, как больные психозом относятся к другим людям. Однако мы все еще стоим перед лицом концептуальной проблемы. Такие экстернализации имеют место как вне лечебной ситуации, так и внутри ее, и это заставляет задумываться, можно ли действительно относить к переносу интенсивные делюзивные установки, которые могут развиться у больного, страдающего психозом, к своему психоаналитику, ведь они не влекут за собой развитие переноса по мере того, как примитивные аспекты самости экстернализируются на аналитика. В этом контексте особое значение приобретает критическое различение между, так называемым, "развертыванием переноса" и расширением существующей делюзивной системы.
Ряд аналитиков, в том числе Винникотт (Winnicott, 1954, 1955), Хан (Khan, 1960) и Литл (Little, 1960a, 1966) рекомендуют в ряде случаев не препятствовать развитию у пациентов неадекватного инфантильно зависимого поведения и появлению связанного с ним чувства напряженности. Они утверждают, (в том числе и Balint, 1958), что только в таких состояниях возможно облегчить и изжить стресс, пережитый больным в связи с отсутствием материнской заботы. Некоторые считают активное поощрение такой регрессии позднейшей версией так называемого "коррективного эмоционального переживания" (Alexander & French, 1946), не получившего широкого признания в качестве обоснованного технического подхода.
Больной интерес к "психотическому" или "делюзивному" переносу, проявлявшийся в 60-е годы, в значительной степени уступил место рассмотрению проявлений переноса в случаях пограничных состояний и нарцистической патологии. Вслед за введением Найтом понятия пограничного состояния в 1953 году интерес к такого рода случаям значительно возрос. В немалой степени этому способствовало появление работ Кернберга (Kernberg, 1967, 1975, 1976a, 1976b, 1980b) и ряда других авторов (например, Abend, Podier, Willick, 1983; Gunderson, 1977, 1984; Masterson, 1978; Meissner, 1978; Stone, 1980). В то время, как в одних случаях термин "пограничный" относится к состоянию, наблюдаемому во время процесса движения в направлении психотической организации, в других случаях его относят к типу личностной организации и личностных расстройств. Эти условия не являются показателем того, что пациент находится на пути к психотическому состоянию. Больной с признаками пограничной личностной организации, либо пограничным личностным расстройством обычно описывается в терминах специфических дефектов функции эго и тенденции использовать примитивные виды зашиты. В качестве центральной проблемы пограничной личности Кернберг выдвигает диффузию идентичности (Erikson, 1956; Kernberg, 1967; 1975), которая, как полагают, характерна для пограничной личности и подразумевает недостаточность интегрированной самости и объектных понятий (integrated self and object concepts). Кернберг, наряду с другими авторами, придерживается мнения, что подходящим лечением для таких больных является аналитически ориентированная психотерапия. Развитие переноса является весьма существенным для такой психотерапии. Согласно методу экспрессивной терапии Кернберга, здесь имеют место примитивные переносы, основывающиеся на множественной контрадикторной самости (multiple contradictory self) и объектных образах. В лечебной ситуации такие переносы возникают быстро и нуждаются в быстрой интерпретации на лечебных сеансах. Переносы выполняют роль сопротивления и часто сопровождаются мощными отреагированиями, но Кернберг считает, что от них можно отделаться с помощью проработки и добиться того, чтобы их место заняли более типичные "невротические" переносы. В работах Адлера и Бьюи (Adler, 1981, 1985; Adler & Buie, 1979; Buie & Adler, 1982-83) также подчеркивается значение исследования, обсуждения и интерпретации переноса, ведущего к улучшению состояния больного через интернализацию "удерживающего интроекта" (holding introject). В работах Ринсли (Rinsley, 1977, 1978) и Мастерсона (Masterson, 1972, 1976, 1978) меньшее внимание уделяется интерпретации переноса за счет увеличения роли лечебного альянса (см. главу 3).
Несмотря на многочисленные попытки выяснения термина "пограничный", суть его по-прежнему остается весьма нечеткой; но в тоже время ясно, что подобная диагностическая категория необходима, как необходимо дальнейшее исследование роли переноса и интерпретации переноса в лечении больных, подпадающих под эту категорию.
ПЕРЕНОС ПРИ НАРЦИСТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Ранее в этой главе мы уже упоминали о взгляде Фрейда на то, что "нарцистические неврозы" можно отличить от "трансферентных неврозов", таких как истерия, при которых развивается поддающийся анализу перенос, направленный на аналитика. Со времени появления этой точки зрения мы продвинулись далеко вперед и теперь уже говорим не о нарцистических неврозах, а, скорее, о пограничных состояниях, пограничных личностных расстройствах и патологическом нарциссизме. Более того, еще со времен Фрейда считается, что анализ переноса возможен и у больных с такой диагностикой.
С того времени, когда были опубликованы первые работы, посвященные патологическому нарциссизму (например, Abraham, 1919; Reich, 1933), тема лечения пациентов с нарцистической патологией постепенно завоевывала все более видное место среди психоаналитических исследований, чему немало способствовали работы Когута (Kohut, 1966, 1968, 1971, 1977, 1984). В 1971 году Когут исследовал то, что он назвал нарцистическим переносом, но позднее он отказался от этого термина и заменил его понятием "само-объектного" (selfobject) переноса. Предметом исследования Когута являлась "поврежденная самость" (damaged self), ищущая "развития усиливающихся ответов соответствующего само-объекта", и этот поиск всегда оказывается в центре переживаний пациента во время анализа. Что же касается самости, то Когут в своей окончательной формулировке (Kohut, 1984) говорит, что она состоит из трех главных составляющих (полюс амбиций, полюс идеалов и промежуточная область талантов и умений). Он разделяет переносы само-объекта на три группы, при которых: