ГЛАВА 5
ДРУГИЕ РАЗНОВИДНОСТИ ПЕРЕНОСА
Понятие переноса, в том виде, как его понимал Фрейд, было разработано в контексте психоаналитического лечения пациентов, страдавших неврозами. Распространение психоаналитических методов лечения на более широкий круг больных, включая лиц, страдающих психозами, привело к необходимости создания ряда терминов, предназначенных для описания особых и дополнительных форм переноса. В данной главе рассматриваются аспекты отношений между пациентом и врачом, обсуждавшиеся в литературе под такими заголовками, как "эротический перенос", "эротизированный перенос", "трансферентный психоз" и "галлюцинаторный перенос", "нарцистический перенос" и "перенос в пограничных состояниях".
В предшествующей главе мы обсуждали те формы переноса, в которых он развивается нормально. В результате обзора основных тенденций, наблюдающихся в литературе по психоанализу, мы выяснили, что это понятие рассматривается и применяется различными способами. Было заключено, что оптимальным определением переноса можно считать следующее: "специфическая иллюзия, развивающаяся по отношению к другому лицу, иллюзия, которая – неведомо для самого субъекта – в некоторых своих чертах, представляет повторение отношения больного к какому-то лицу в прошлом. Следует подчеркнуть, что пациент воспринимает свои переживания не как повторение прошлого опыта, но как относящиеся исключительно к настоящему и направленные сугубо на то лицо, с которым они связываются… [и] что перенос не обязательно ограничивать иллюзорной апперцепцией другого лица в том смысле, в котором она здесь описана, – можно придерживаться и той точки зрения, что перенос включает в себя бессознательные и часто весьма хитроумные попытки манипулировать другими или провоцировать их, что является скрытым повторением ранее пережитых событий и отношений или экстернализацией внутреннего объект-отношения".
Литература, посвященная особым формам переноса, обсуждаемым в данной главе, достаточно последовательно подразумевает, что описываемые явления есть форма повторения прошлых психологических событий или взаимоотношений, имеющая место в процессе психоанализа или психоаналитически ориентированной психотерапии, и, следовательно, могут рассматриваться как перенос. Однако, эти переносы имеют своей спецификой столь высокую степень отсутствия реалистичности и несоответствия ситуации по сравнению с "обычными" переносами, что требуют специального рассмотрения. Исследователи, занимающиеся подобным вопросом, обычно рассматривают эти "особые" переносы как следствие регрессивного оживления примитивных отношений, которое происходит либо как результат психопатологии пациента, или вследствие того, что регрессии вызываются конкретными особенностями психоаналитической ситуации (либо как следствие и того и другого). Однако, как мы отмечали в главе 4, в последние годы все больше внимания уделяется экстернализации внутренних объект-отношений как интегрального аспекта переноса, и такое расширение понятия переноса относится к "особым" его проявлениям в той же мере, как и к так называемым, "обычным" переносам.
Среди психоаналитиков общепринято считать, что лечение психоанализом обычно создает условия для наступления регрессии и некоторые исследователи (например, Waelder, 1956) связывают нормальное развитие переноса с появлением регрессии. Считается, что эта регрессия и ее конкретная форма у определенных типов пациентов ведут к специфическим видам переноса. Многие психоаналитики придерживаются взгляда, что тяжелые психические расстройства, в особенности психозы, могут рассматриваться как оживленные регрессии, повторение ранних, пережитых в детстве состояний. Некоторые (например, Klein, 1948) классифицируют такие состояния как "психопатические". Другие психоаналитики (Arlow & Brenner, 1964, 1969) считают, что та большая роль, которую регрессивные процессы играют в происхождении психозов, объясняется не воспроизведением состояний, пережитых в детстве, а скорее, их воздействием на более организованные части личности, то есть, на эго и супер-эго. Они не приемлют понятие детского психоза. Арлоу и Бреннер (Arlow & Brenner, 1964) пишут об этом так:
"…подавляющее большинство изменений в функционировании эго и супер-эго, характеризующих психоз, представляют собой попытки защититься со стороны индивида в ситуациях внутреннего конфликта, диктуемых необходимостью избегать возникновения беспокойства – точно так же обстоит дело и в случае нормальных, равно как и невротических конфликтов. При психозах эти защитные изменения в функционировании эго зачастую столь велики, что в значительной степени приводят к разрыву отношений пациента с окружающим миром".
ЭРОТИЗИРОВАННЫЙ ПЕРЕНОС
В 1915 году Фрейд описал некоторые случаи "трансферентной любви", в которых пациентка, проходившая курс психоаналитического лечения, сообщала о своей "любви" к психоаналитику (Freud, 1915a). Хотя "обычный" эротический перенос может быть нормальным явлением, которое успешно преодолевается в ходе анализа, однако некоторые пациенты испытывают это чувство в такой степени, что отказываются продолжать курс лечения и могут отвергнуть интерпретации своего чувства как относящегося к прошлому и вообще прекратить дальнейшие попытки выяснить природу и причину симптомов, которые до того вызывали их жалобу. Аналитические сеансы используются ими для выражения своих чувств, для извлечения удовольствия от присутствия возлюбленного, соответственно, эти пациенты ищут взаимности со стороны объекта своих эмоций. Хотя Фрейд и не считает, что в подобном случае непременно должна идти речь о сильных невротических расстройствах и не рассматривает перенос такого рода как неизбежное противопоказание к использованию психоаналитической терапии, все же он полагает, что иногда здесь можно рекомендовать передачу больного другому специалисту. Он пишет о таких пациентах, как о людях, наделенных "природной страстностью", подлинных "детях природы".
Когда такой "страстный" перенос достигает столь значительной степени, что возникает требование взаимности и психоаналитическая работа перестает быть продуктивной, то, по-видимому, можно говорить о серьезной патологии. (Иногда используется термин "сексуализированный" перенос, но, поскольку он охватывает гораздо более широкий круг явлений, чем эротизированный перенос, то его употребления в качестве синонима "эротизированному" следует избегать – см. Coen, 1981. Термин "эротический перенос" следует сохранить для положительного переноса, сопровождаемого сексуальными фантазиями, нереальный характер которых пациент полностью осознает). Александер (Alexander, 1950) привлек внимание к проблеме зависимого пациента, требующего взаимной любви от психоаналитика и стремящегося отдать ему свою. Блитцен же (неопубликованные замечания которого приводятся Rapaport, 1966 и Greenson, 1967) считается первым, кто установил связь между попыткой придать отношениям с психоаналитиком сексуальный характер и серьезной психопатологией. Раппопорт (Rapaport, 1956) в подробном обсуждении данного вопроса пишет, что "по мнению Блитцера, если в ситуации переноса аналитик рассматривается "как если бы он был" родителем, то эротизация переноса приводит к тому, что аналитик "является" этим родителем (это высказывание можно считать примером известного преувеличения, которое не так уж редко в психоаналитических исследованиях; автор, по-видимому, имеет в виду, что пациент в данном случае относится к психоаналитику, как к родителю, не признавая никаких "как будто", имеющих место в случае с другими пациентами). Проблемы, которые влечет за собой такая формулировка, очевидны, и позже мы к ним вернемся.
Раппопорт утверждает, что пациенты, проявляющие в переносе интенсивный эротический компонент, "с самого начала выражают настойчивое желание, чтобы психоаналитик выполнял по отношению к ним роль родителя". Они не испытывают никакого смущения по поводу подобных желаний и открыто выражают свой гнев, если врач отказывается повиноваться их требованиям. Раппопорт устанавливает зависимость между реакцией интенсивных сексуальных требований во время психоаналитического процесса и степенью серьезности психопатологии пациента". Такая эротизация переноса, соответствующая серьезному нарушению чувства реальности, является признаком тяжелой формы заболевания. В этом случае пациенты являются не невротиками, а, скорее, представляют случаи "пограничного состояния" или "амбулаторной (временной) шизофрении". Автор далее замечает, что "хотя аналитическая ситуация особенно способствует такому искажению действительности, данные пациенты во всех случаях стремятся навязать любому сколько-нибудь значащему лицу роль родителя".
Раппопорт соглашается с Блитценом в том, что для таких больных психоаналитик, действительно, является родителем. Тем не менее, он не утверждает, что они в такой степени оторваны от действительности, чтобы рассматривать психоаналитика как своего реального родителя. В любом случае, не вызывает сомнения специфический характер их переноса. Перенос здесь не скрыт, "пациент всем своим поведением показывает, что он жаждет превращения своей фантазии в реальность". Он верит, что в лице психоаналитика, в самом деле, может обрести родителя, своими действиями способного напоминать реального или желаемого родителя – при этом взгляд на психоаналитика как на врача совершенно утрачивается.
Утверждение о том, что такие чувства и желания представляют собой перенос, конечно же, может оспариваться. В 1951 году Нанберг выдвинул точку зрения, что попытки пациента трансформировать психоаналитика в своего родителя не следует рассматривать как перенос. Он писал о пациентке, "устойчивая фиксация которой на отце породила желание увидеть его воплощение в лице аналитика, и поскольку ее желание превратить последнего в личность, идентичную ее отцу не могло быть выполнено, всякие попытки установить рабочий перенос были безрезультатны". Если бы эта пациентка пыталась бессознательно наложить образы из своего прошлого на личность врача, тогда, по мнению Нанберга, мы имели бы дело с переносом. Однако "она не проецировала образ своего отца на психоаналитика – она пыталась заставить врача измениться таким образом, чтобы он уподобился ее отцу". В данном случае Нанберг, очевидно, и имеет в виду явление, позднее описанное Раппопортом. В предыдущей главе, посвященной переносу (гл. 4), мы обсуждали "скрытое повторение ранее пережитых событий и связей в переносе, имея в виду, что пациент не осознает повторения прошлого в настоящем. Хотя в свете выводов этой главы явления, описанные Раппопортом, не попадают под определение термина "перенос", все же вполне возможна ситуация, в которой пациент переживает эротизированный перенос, не осознавая, что при этом имеет место повторение прошлого. Работа Раппопорта (Rapaport, 1956), в основном, посвящена проблеме того, как обращаться с пациентом, желающим реализовать свои сексуальные чувства по отношению к психоаналитику и получить с его стороны ответное чувство. Той же проблеме посвящена и статья Менингера (Menninger, 1958), который рассматривает эротизированный перенос, как проявление сопротивления, характеризующееся требованием любви и сексуального удовлетворения со стороны психоаналитика, требованием, которое пациент не считает для себя чем-то неадекватным или странным (то есть, оно эго-синтонно).
Технические вопросы являются центральными и в статье Сола (Saul, 1962). Он более специфически, нежели Раппопорт, связывает эротизированный перенос с реальной фрустрацией в ранний период жизни, высказывая предположение, что враждебность и гнев, возникшие в результате этого, могут найти свое повторение в отношении к психоаналитику. Кроме того, крайнее проявление любви является отчасти средством защиты доктора от враждебных чувств. Враждебность и деструктивность у таких пациентов отмечают и другие исследователи (например, Nunberg, 1951; Greenson, 1967). Гринсон связывает эротический перенос с другими психическими нарушениями. Он, в частности, пишет: "Пациенты, страдающие тем, что получило название "эротизированный" перенос, склонны к очень разрушительному отреагированию… Переносы у таких пациентов всегда исходят из лежащих в их основе импульсов ненависти. Единственное, что руководит ими, – это желание дать выход своим чувствам и препятствовать проводимому с ними психоаналитическому лечению". Говоря о собственном опыте работы с такими пациентами, Гринсон пишет, что "они охотно являлись на сеансы, но не для того, чтобы углубиться в анализ, а лишь для того, чтобы получить удовольствие от физического приближения к врачу. Всякие мои попытки аналитического вмешательства совершенно никакого отклика не находили". Сходную мысль высказывает и Шварц (Swartz, 1967), приводя пример с пациентом, который явно ожидал, что психоаналитик ответит на его чувства. Пациент с эротизированным переносом в целом не подходит для лечения классическими методами психоанализа, поскольку больные такого рода не в состоянии выполнять требования, предъявляемые пациентам классическим психоанализом (Greenson, 1967; см. также Wexler, 1960) и не могут адекватно участвовать в формировании лечебного альянса. В 1973 году Блюм подготовил подробный обзор литературы, посвященной эротизированному переносу. Он подчеркивал необходимость отличать его от эротического переноса, что целиком поддерживают и авторы данного исследования. Блюм определяет эротизированный перенос как
"интенсивное, живое, иррациональное, эротическое влечение к психоаналитику, характеризующееся нескрываемым, кажущимся эго-синтонным требованием взаимности и сексуального удовлетворения с его стороны. Эти эротические требования могут вовсе не казаться пациенту неразумными или необоснованными. Частые погружения в эротические фантазии могут происходить и в дневные часы жизни пациента или захватывать ситуации, не связанные с психоанализом, а также выливаться в фантазии о том, что случится после завершения лечения… Интенсивность и стойкость эротизированного переноса, сложность его интерпретации, постоянные попытки соблазнить психоаналитика на совместное отреагирование ситуации, равно как и периодическое отреагирование такого переноса, в котором роль психоаналитика отводится другому лицу, подтверждают наличие здесь сложных инфантильных реакций. Последние представляют не обыденные реакции трансферентной любви, и такие пациенты напоминают трудноизлечимых аддиктов. Их эротизированные переносы носят страстный, настойчивый, непреодолимый характер… Страх, осознаваемый ими, – это не боязнь регрессии или возмездия, но разочарования и горечи по поводу неполученного отклика, не получившего ответа чувства. Через проекцию и отрицание они могут принять, что аналитик действительно любит их".
Как и многие другие авторы (например, Lester, 1985; Swartz, 1967; Wrye & Welles, 1989), Блюм подчеркивает роль прегенитальных факторов и очень раннего жизненного опыта в генезисе эротизированного переноса. Он упоминает здесь
"попытки сексуального соблазнения ребенка, особенно в период эдиповой фазы, инстинктивную избыточную стимуляцию в условиях отсутствия родительской защиты и поддержки, имеющей место в норме в этот период жизни. Интенсивный конфликт, связанный с мастурбацией; толерантность (терпимость) к кровосмесительному и гомосексуальному поведению в семье, в ванной или спальне и т. д.; возобновление и повторение рано развившейся кровосмесительной сексуальной активности в подростковом периоде".
Далее он отмечает, что
"такие пациенты часто принимают участие в детских играх, содержащих в себе элементы сексуального соблазнения, например, "игру в доктора", групповое передразнивание в игре "в папу-маму" или игра "в постель дедушки и бабушки" и т. д. Здесь анализ может рассматриваться как доставляющая удовольствие и чреватая последствиями игра в соблазнение. Нарцистическая ранимость и хрупкость асоциируются с родительским равнодушием и недостатком эмпатии. За эротизацией часто скрывается травма рецидивирующего соблазнения и избыточной стимуляции, результатом которых оказывается недоверие к окружающим и садомазохизм".
Блюм не выступает за возврат к теории неврозогенеза, в основе которой лежит соблазнение, но, тем не менее, подчеркивает патогенетическую роль соблазнения и травмы в происхождении эротизированного переноса. Он также указывает на то, что у таких пациентов ярко выражены проявления нарциссизма. Это находит свое выражение в фантазиях пациента, согласно которым он является "любимцем" и вообще весьма необыкновенен. Такие проявления нарциссизма "могут быть завуалированы эротизированными попытками снискать расположение окружающих с целью поддержать чувство самооценки". Далее Блюм делает заключение о том, что
"эротизированный перенос обладает многочисленными детерминантами и может протекать по-разному. По своему характеру такой перенос напоминает сильно искаженную форму ожидаемого эротического переноса. Эротический перенос – довольно обычная фаза анализа, хотя он может обладать разной степенью интенсивности и способности повторяться. Существует динамическое пространство (континуум), простирающееся от чувства симпатии к сильному сексуальному влечению, от повсеместно наличествующих желаний, связанных с сексуальным переносом, до осознанной, эго-синтонной предрасположенности к эротическому переносу. Именно эта настойчивая, осознаваемая, эротическая страсть, связанная с переносом, и представляет собой, собственно, эротизированный перенос".
Эротизированный перенос обсуждавшегося выше типа, наблюдался но большей части у больных женского пола по отношению к психоаналитикам-мужчинам. Лестер (Lester, 1985) отмечает, что, если исключить единичную работу Бибринг-Ленера (Bibring-Lehner, 1936), то отсутствует литература, описывающая такой перенос у пациентов-мужчин в отношении к психоаналитикам-женщинам. Она высказывает предположение о том, что "выражение сильных эротических стремлений у пациента-мужчины по отношению к аналитику-женщине затормаживается под влиянием фантазии о всепоглощающей пре-эдиповой матери. У пациенток-женщин такие чувства, напротив, находят самое полное выражение (см. также Person, 1985; Wrye & Welles, 1989). Хотя вышесказанное верно в большинстве случаев, нельзя утверждать, что это верно всегда.
Хотя многие исследователи выделяют те элементы, которые отражают повторение прошлого в эротизированном переносе, на наш взгляд, защитные аспекты, в особенности, функция защиты против возникновения депрессивного аффекта, также имеют чрезвычайно важное значение.