Настоящее руководство представляет науку о поведении, созданную отечественными учеными И.М.Сеченовым, И.П.Павловым, А.А.Ухтомским, Л.С.Выготским, А.Р.Лурия, П.К.Анохиным и др., в применении ее к целям и задачам психотерапии. В книге представлены: структура поведения (на всех его уровнях – от телесного до социального), психические механизмы, принципы психотерапевтической диагностики, богатейший арсенал психотерапевтических техник (упражнения, методы и т. д.), а также рассмотрены вопросы организации психотерапевтической помощи.
Руководство по системной поведенческой психотерапии подготовлено практикующими врачами-психотерапевтами – А.В.Курпатовым и Г.Г.Аверьяновым. Работы проводились на базе Клиники психиатрии Военно-медицинской академии, Клиники неврозов им. И.П.Павлова, Медицинской академии последипломного образования, Городского психотерапевтического центра и Клиники психотерапии (г. Санкт-Петербург). По материалам этих исследований авторами уже опубликовано более сорока научных работ, настоящее полное практическое руководство публикуется впервые.
Содержание:
Предисловие 1
Теоретический раздел 1
Часть первая - Системная поведенческая психотерапия 1
Часть вторая - Концептуально-теоретический базис системной поведенческой психотерапии 13
Часть третья - Адаптивное и дезадаптивное поведение 26
Практический раздел - Психические механизмы, диагностические возможности и психотерапевтические техники 43
Глава одиннадцатая - Поведение тела 44
Глава двенадцатая - Поведение перцепции 60
Глава тринадцатая - Апперцептивное поведение 67
Глава четырнадцатая - Речевое поведение 91
Глава пятнадцатая - Социальное поведение 114
Организационный раздел - Программа психотерапевтической работы 131
Глава шестнадцатая - Программа психотерапевтической работы 131
Литература 138
Примечания 154
Андрей Курпатов
Г. Г. Аверьянов
Руководство по системной поведенческой психотерапии
Предисловие
Настоящее руководство по психотерапии представляет собой результат работы, проводившейся в разное время на базе отделения неврозов Клиники психиатрии Военно-медицинской академии, кризисного отделения Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова, Санкт-Петербургского Городского психотерапевтического центра, Клиники психологического консультирования и психотерапевтического лечения.
Системная поведенческая психотерапия близка к психотерапевтическому направлению, которое получило название "когнитивно-поведенческая психотерапия". Однако последняя в методологическом смысле является искусственным образованием: две теоретически отличные друг от друга научные парадигмы – бихевиоральная и когнитивная – были механически объединены в рамках одной системы психотерапевтических практик. Системная поведенческая психотерапия, в отличие от когнитивно-поведенческой, основывается на единой теоретической базе – науке о поведении, которая предельно точно и полно изложена в трудах отечественных ученых И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С. Выготского, А.Р. Лурии, П.К. Анохина и других. В этом смысле задача системной поведенческой психотерапии заключалась только в том, чтобы воспринять науку о поведении как целостную и непротиворечивую теоретическую систему, а затем представить возможности психотерапии как таковой (систему ее практик) в рамках этой целостной научной парадигмы.
Для более полного и точного понимания системной поведенческой психотерапии необходима психотерапевтическая модель психопатологии в "малой" психиатрии (общая психопатология пограничной психиатрии) в рамках науки о поведении. Очевидно, что эффективное использование психотерапевтического инструментария без четкого представления о феномене "болезни" в области невротических расстройств представляется крайне затруднительным. Отсутствие психотерапевтических диагнозов или – что было бы, возможно, даже более правильным – отсутствие психотерапевтического понимания психиатрических диагнозов существенно тормозит развитие нормальной, эффективной и жизнеспособной медицинской специальности, которой, вне всякого сомнения, является психотерапия. Исследования в этом направлении уже проведены и в настоящее время готовятся к изданию отдельной книгой – "Психотерапевтическая диагностика".
Теоретический раздел
Часть первая
Системная поведенческая психотерапия
Первая часть "Руководства" посвящена трем основным вопросам:
· во-первых, необходимо дать развернутое определение системной поведенческой психотерапии (СПП);
· во-вторых, представить концептуальную модель системной поведенческой психотерапии (КМ СПП);
· в-третьих, рассмотреть методологические проблемы психотерапевтической науки.
Глава первая
Определение системной поведенческой психотерапии
Системная поведенческая психотерапия – это система практик, которая основана на КМ СПП и реализуется пациентом под руководством психотерапевта, с непосредственным участием психотерапевта, а также самостоятельно пациентом, для коррекции дезадаптивного поведения, приводящего к субъективному снижению качества жизни человека, обращающегося за психотерапевтической помощью.
Раскроем понятия, используемые в настоящем определении.
1. Поведение
В психологии "поведение", как правило, рассматривают в разрезе наблюдаемого действия, то есть о нем говорят как о непосредственной физической активности организма в связи с теми или иными условиями окружающей его среды. К.К. Платонов предлагал закрепить за термином "поведение" устоявшееся представление о том, что это "внешнее выражение деятельности, учитываемой без ее субъективного компонента" . Иными словами, поведение обычно определяют в качестве исполнительного звена высшего уровня взаимодействия целостного организма с окружающей природой, а также указывают на целенаправленный характер этой активности . Попытки же видных специалистов в области психологии говорить о поведении как о "феномене", а не как о "названии" не были приняты научной общественностью во внимание. Так, еще С.Л. Рубинштейн определял поведение как "определенным образом организованную деятельность, осуществляющую связь организма с окружающей средой". "Обычно, – писал он, – разделяют три основных, различных по своей психологической природе типа поведения: инстинктивное поведение, навыки и разумное поведение" .
Вместе с тем, как бы исследователи ни пытались "сократить" или "раздвинуть" границы поведения, на деле было лишь одно бессмысленное манипулирование неким понятийным шаблоном, который пытались искусственно приладить к так и не осознанному в должной мере феномену. Конечно, в результате восторжествовало, подобное приведенному, купированное определение поведения, которое фактически является результатом позднейших категориальных трансформаций. В первоначальном же виде, то есть в работах И.М. Сеченова , И.П. Павлова , В.М. Бехтерева , А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского , категория поведения имела прежде всего методологическое звучание. Отойдя от привычной дихотомии "тело – душа", отечественные исследователи обратились к системе "организм – среда", а поведение стало для них той особой категорией (понятийной реальностью), которая не может быть редуцирована ни до физиологических, ни до психологических факторов.
Особый методологический характер категории поведения объясняется тем, что оно, с одной стороны, реализуется посредством указанных факторов – и физиологических, и психологических, а с другой, само детерминирует и интроцеребральные отношения, и психические связи . Таким образом, поведение не есть физиологическое или психическое производное, но сам процесс функционирования этих систем . Такой ход научной мысли позволил исследователям не только преодолеть пресловутый "дуализм", но и осмысленно обратиться, наконец, к принципиально важным вопросам адаптации и сознания.
Феномен поведения изначально стал выкристаллизовываться в концептуальной схеме "организм – среда", однако в дальнейшем возникла необходимость избавить от нее феномен поведения как от своеобразного "пережитка роста" теории. Оба этих шага уже вполне отчетливо просматриваются в работах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского, поскольку первый рассматривал в роли инициатора рефлекса не механический толчок (собственно раздражение нервного окончания), а чувствование – сигнал, различающий события во внешней среде ("возбуждение чувствующей поверхности"); а И.П. Павлов и Л.С. Выготский вообще сместили акценты с оценки непосредственно внешнего воздействия на феномены "стимула" и "знака", то есть они, так или иначе, отдавали себе отчет в том, что психическое не контактирует с "внешним" как таковым, но лишь с психически опосредованным внешним, то есть с собственно психическим, то есть уже с поведением. Добавим также, что и одной из основных функций доминанты, этого лейтмотива деятельности организма, А.А. Ухтомский считал преобразование "физической" среды в среду "физиологическую": именно посредством доминанты, то есть поведенческой активности, организм, "усваивая" раздражитель, навязывает ему роль посредника в своих взаимоотношениях со средой.
Иными словами, поведение здесь как бы замыкается на самом себе: "внешнее" становится "внутренним" не простым переходом или формальным изменением статуса, но всегда качественно измененным; при этом только в таком своем – измененном – качестве, став психическим, это "внешнее" и доступно психическому. Данное, может быть, несколько сложное и парадоксальное положение, будучи вместе с тем единственно методологически верным, позволяет, во-первых, констатировать уровневый переход от "воздействующего" к "действующему" (это разрешает имеющиеся методологические трудности); а во-вторых, рассматривать поведение как целостную систему, где "входящие" и "исходящие" элементы относятся к одному содержательному континууму.
"Организм без внешней среды, поддерживающей его существование, – писал И.М. Сеченов, – невозможен. Поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него. Так как без последней существование организма невозможно, то споры о том, что в жизни важнее – среда ли или самое тело, – не имеют ни малейшего смысла". То есть И.М. Сеченов не рассматривает отношения "организма" и "среды"; и организм, и среда могут быть поняты только в качестве непосредственных, нераздельных составляющих друг друга, то есть в этом отношении нет "сторон", а потому нет и отношений.
Так стало отстраиваться невиданное прежде здание системной науки о поведении человека в его среде, лишенное внутренних разрывов и неизбежных в таком случае допущений. Однако эта тенденция, внушающая оправданный оптимизм, прервалась на взлете. Ортодоксальный бихевиоризм (прежде всего американский) не воспринял новаторских идей русских ученых, а в России, по причине известных печальных событий, понятие поведения было вытеснено "марксоидным" понятием о "деятельности".
Трактовка понятия "деятельность", принятая в отечественной психологии, внешне создает иллюзию сходства, если не тождественности, понятию "поведение", однако, имея различные генетические корни, два этих понятия обладают и различным системообразующим потенциалом. Кроме того, понятие "деятельность" не обладает той объяснительной силой, которая свойственна понятию "поведение" (по И.П. Павлову и Л.С. Выготскому), и хотя возникший "категориальный люфт" имеет свои достоинства, однако фактические потери, вызванные вновь возникшим разрывом между физиологией и психологией, заставляют усомниться в практической ценности этих советских инноваций.
С другой стороны, понятие "поведение", имеющее, в отличие от понятия "деятельность", собственно физиологическую основу, открывает возможность использования понятия "активность", что чрезвычайно важно при построении любой теоретической концепции психического. Неслучайно именно понятие "активность" заняло одно из центральных мест в общепсихологической теории Л.С. Выготского, стало основополагающим в теории функциональных систем П.К. Анохина, а в настоящее время синергетические подходы прокладывают путь от феномена психической активности к осмыслению сути адаптационного процесса, способного стать общим принципом самоорганизации биосистем и макробиосистем.
Однако не может не смущать попытка исследователей приписывать феномену активности "магическую" функцию – быть "принципиальным свойством живой материи". С помощью понятия активности описываются и живые, и неживые объекты, так, например, мы говорим об "активности Солнца" или "активности ядерного реактора". Понятно, что аксиоматический характер утверждений, увязывающих понятия жизни и активности, не более чем опыт называния, который не проясняет сущности явлений, а потому говорить просто об активности (или даже психической активности) явно не достаточно. И хотя понятие "активность" не может быть использовано в качестве системообразующей категории, это обстоятельство, как правило, остается незамеченным, а в результате статус научности попросту профанируется.
Еще большее недоумение вызывают попытки ряда исследователей противопоставить понятия "поведение" и "активность", относя на счет первого – реактивный компонент, а на счет второго – проявление жизненности организма. Предположение о том, что активность может быть самопорождающейся, противоречит своим собственным исходным пунктам, поскольку, если активность живого организма наблюдается только в "среде", то нельзя не считать ее результатом отношения организма со средой. Последнее же не может толковаться иначе как реактивность, но не в смысле верифицируемой (наблюдаемой) реакции организма на среду, а в смысле отношения организма со средовыми факторами, это отношение (наблюдаемое и ненаблюдаемое, немедленное и отсроченное, непосредственное или опосредованное, но всегда, с учетом всех задействованных компонентов, симметричное) и есть сущность поведения.
Однако данный тезис все-таки не следует рассматривать в пресловутой схеме "организм – среда", поскольку реальности, отвечающей этой схеме, попросту не существует, так как между организмом и средой нет фактической границы. Можно было бы говорить о "плоскости соприкосновения" организма и среды, но здесь необходимо учитывать, что в организме нет такого "места", которое так или иначе не соприкасалось бы со средой, а потому весь он и есть эта зона контакта. Таким образом, мы с неизбежностью приходим не к противопоставлению, но к полному отождествлению понятий "реактивность" и "активность". Ошибка, всегда здесь допускаемая, связана с тем, что организм традиционно рассматривают как "корпускулу", тогда как он, будучи, конечно, структурой, проявляет вместе с тем, если так можно выразиться, и "волновые" свойства, то есть свойства процесса.
Феномен поведения, таким образом (если рассматривать его следуя за И.П. Павловым и Л.С. Выготским), оказывается тем единственным научным фактом, который благодаря своей, во-первых, фактической содержательности (предметной верифицируемости), во-вторых, самодостаточности (имеется в виду отсутствие необходимости полагать некую первопричину поведения), в-третьих, несомненности (сомневаясь в достоверности феномена поведения, мы осуществляем поведение, поскольку сомнение – есть поведение, что делает всякие сомнения относительно достоверности поведения весьма и весьма нелепыми) позволяет избежать возникновения тех "белых пятен", которые неизбежно разрыхляют теоретические концепции поведения (в бихевиоральной его трактовке), деятельности и активности. Образовавшись, подобные разрывы заполняются допущениями или "магическими" силами наподобие инстинкта, сознания (в значении сознательности, осмысленности и т. п.) или энергии.