Работа известного американского психоаналитика Шелдона Роута освещает многие темные пятна в психотерапевтической практике. Несмотря на то, что главы этой книги называются по-разному, содержание каждой из них посвящено переносу, его многочисленным граням и оттенкам, а также его влиянию на успех или неудачу психотерапии.
Книга принесет несомненную пользу тем, кто готовит себя к карьере психоаналитика, специалистам-психологам, психотерапевтам, а также всем интересующимся проблемами психоанализа.
Содержание:
Благодарности 1
Предисловие 1
Предисловие к русскому изданию 1
Глава 1. Личность терапевта: Почему психотерапия – профессия невозможная? 2
Глава 2. Перенос: Нить Ариадны 6
Глава 3. Контрперенос: Как розу мы ни назовем… 12
Глава 4. Внешние границы переноса: Рабочий альянс, терапевтический альянс и реальные отношения 19
Глава 5. Первичное интервью 21
Глава 6. Диагноз психотерапевта и диагноз психиатра 25
Глава 7. Привязанность: Стремление к слиянию 30
Глава 8. Понимание: Мягкий, настойчивый голос разума 33
Глава 9. Интеграция и роль печали 36
Глава 10. Стадии и ритмы в психотерапии 41
Глава 11. Сны 46
Глава 12. Пол и личность терапевта: Все ли терапевты одинаковы? 52
Глава 13. Молчание 56
Глава 14. Психотерапия и психофармакология 58
Глава 15. Реалии повседневной практики 60
Глава 16. Избранная методическая литература 64
Глава 17. Подводя итоги 66
Послесловие научного редактора 68
Библиография 69
Примечания 71
Шелдон Роут
Психотерапия. Искусство постигать природу
Sheldon Roth, M.D.
Psychotherapy
The Art of Wooing Nature
Перевод с английского под общей редакцией В. И. Белопольского
Научный редактор А. М. Боковиков
Научный консультант К. В. Ягнюк
© Sheldon Roth, 1987, 1990
© Институт практической психологии и психоанализа, 2002
© Перевод на русский язык, оформление "Когито-Центр", 2002
Благодарности
К сожалению, одной страницы благодарностей в книге по психотерапии явно недостаточно, поэтому я не могу перечислить здесь всех пациентов, в чью жизнь мне было позволено войти. Тем из вас, мои пациенты, кому удастся взглянуть на эту страницу, я выражаю мою непреходящую благодарность за ваше доверие и признательность за возможность работать вместе с вами.
Очень много я почерпнул также от моих стажеров, практикующихся в психиатрии, психологии и других науках, относящихся к области психического здоровья, которые помогли мне прийти к пониманию того, как надо объяснять сложные вещи. Действительно, значительная часть книги представляет собой собрание комментариев, которые могут оказаться полезны как студентам, так и начинающим карьеру коллегам.
Целый ряд учителей и коллег оказали мне неоценимую помощь в работе психотерапевта. Трудно перечислить всех, и я боюсь, что могу пропустить кого-то из них. Многие названы в этой книге, но и вклад остальных я очень ценю. Специально хочу упомянуть недавно умершего Эдвина Семрада, не только как человека, но и как основателя традиции, которую он сам воплощал. Если бы вы попросили меня описать эту традицию, то мой ответ звучал бы примерно так: "Это просто, но сложно; может быть, моя книга поможет объяснить ее лучше".
Особо хочу поблагодарить миссис Элизабет Глиссон Хамез, чья усердная и тактичная работа по редактированию позволила увидеть компонент самоанализа в попытке написать книгу и сердцем, и головой. Окончательная редакторская правка была профессионально выполнена мисс Джуди Гельман и миссис Лори Вильямс из издательского дома Ясон Аронсон Инк. Я бесконечно благодарен д-ру Ясону Аронсону за стимулирующую поддержку этого проекта и за полезные практические советы по его выполнению.
Моей жене, Коре, и моим сыновьям Адаму, Эли и Габриэлу я выражаю особую благодарность за годы любви, учебы и за нескончаемую возможность совершенствования.
Предисловие
Я весьма тронут тем, как прекрасно приняли эту книгу. Удивительно, что постоянный комментарий рецензентов был таков: "Эта книга в той же степени адресована новичку, как и опытному психотерапевту". Как это могло получиться?
Мне вспомнились интересные факты, относящиеся ко времени моего профессионального образования. Тогда вводные лекции по важным дисциплинам читали выдающиеся, авторитетные специалисты. Для этих лекций были характерны очень простые и очень четкие формулировки основных научных принципов – информации, которой мне вполне хватало для дискуссий с людьми, весьма осведомленными в данной области. Однако дальнейшее изучение предмета обычно выталкивало меня из светлой области понимания и погружало в темный туннель путаных представлений. Если я настойчиво следовал за всеми деталями фактов и сомнений по этому лабиринту, то в конце концов я выбирался из дальнего конца туннеля на свет понимания. И когда я позже мог уже участвовать в более сложном обсуждении того же предмета, я убеждался в том, что по-прежнему использую те же основные принципы, которые усвоил вначале. Естественно, это явное понимание было неявно пропитано как знанием, так и незнанием.
В связи с этим меня очень тронуло сознание того, что читатели поняли мое намерение. В начале своей психотерапевтической практики, как и на протяжении всего пути, вплоть до настоящего момента, проблемы, с которыми я боролся интеллектуально и эмоционально, всегда были в своей основе одни и те же. Я постоянно наблюдал, что мое позднее, доставшееся тяжким трудом осмысление предмета было очень близко к моему восприятию многолетней давности. А поскольку эта книга отражает мое переживание психотерапии, в нее включена история моего понимания этой профессии.
Некоторые читатели найдут определенное сходство между процессом обучения и самой работой психотерапевта, бесконечной интеграцией прямолинейных образов прошлого в практичные и узнаваемые понятийные структуры настоящего. У меня нет никаких сомнений, что это так. Психотерапия вылеплена из того же теста, что и хорошее образование.
При написании этого предисловия к новому изданию книги я повторяю, ничуть не меняя, слова благодарности, выраженные в первом издании. Чувства признательности остались теми же, только стали сильнее.
Предисловие к русскому изданию
Бессознательное пронизано любовью. Эта любовь, как стены в зеркальной комнате, отражает всю прежнюю любовь, реальную и воображаемую, обретенную и неизведанную. История наших чувств определяет наш характер и формирует нашу судьбу. С удивительным упорством мы вновь и вновь пытаемся побороть сегодняшнюю реальность с помощью воображаемого прошлого, желая восстановить добро и избавиться от зла. Хотя это может звучать банально, психология каждого человека совершенно уникальна и в интимных проявлениях, в деталях – полна творчества. Бесконечный, вечный поток прозы, поэзии и философии охватывает все таинства прошлого и настоящего, индивидуального и всеобщего, предопределения и свободы. И сквозь чащу противоречивых психических переживаний бредут, спотыкаясь, терапевт и пациент.
Что направляет эту терапевтическую пару, испытывающую на себе действие противоречивых сил, стоящую на перекрестке путей, находящуюся под гнетом неприкрытого страдания? На этот сложный вопрос отвечает название книги: "Психотерапия: Искусство постигать природу". Мастерство психотерапевта в наибольшей степени проявляется тогда, когда своей главной задачей он ставит распознание основных чувственных влечений человека, осознанных и неосознанных, а также доведение добытых им фактов до полного осознания пациента. Поступая таким образом, терапевт не творит любовь, а работает с существующей любовью, бережет ее и заботится о ней. Терапевт должен воздавать должное уже существующей природе, как садовник, который не может относиться к розовому кусту, как к кактусу. Это требует от нас почтительного отношения к индивидуальному для каждого пациента балансу между болью и удовольствием. Любое дезадаптивное психологическое состояние имеет адаптивную грань, и эта адаптивная грань исходит из либидо, из поиска любви. Нет худа без добра. Способность переносить боль психотерапии и достижение успеха в лечении в существенной степени зависят от того, насколько пациент может переживать себя любящим и любимым человеком. Да, в этом заключается странная фрустрирующая психотерапевта ирония: совершенно неважно, сколько заботы и внимания может проявлять он по отношению к пациенту, неважно и то, насколько искусным оказывается этот психологический садовник, ибо надежда и перспектива изменений в первую очередь зависят от отношения пациента к любви.
Хотя возможности терапевта непосредственно вызывать любовь ограничены, его возможности пробуждать любовь, связанные с искусством работы с переносом, огромны. В отношениях переноса прошлое встречается с настоящим, любовь – с ненавистью; печаль выступает между ними посредником. Агрессия, беда и грусть стремятся обладать своим психологически твердым голосом. Другого пути быть не может, а если он успешен, то влечет за собой скорбь, ограждающую нас от нестерпимого. Несмотря на то, что главы этой книги называются по-разному, содержание каждой из них посвящено переносу, его многочисленным граням и оттенкам, а также заложенным в нем возможностям успеха и неудач. Разновидностей переноса столько же, сколько создающих его людей, то есть целые мириады. Поэтому данная книга может быть только черновиком, а по сути – толчком, требующим дальнейшего развития. В конце концов, у нас есть только один учитель – пациент.
Россия. Я счастлив возможности преподавать здесь, ибо Россия открывает свою душу и сердце психоаналитической терапии. Меня всегда приводила в восхищение та сила интеллектуальной и эмоциональной страсти первых современных российских психотерапевтов, которые хотят научиться и открыться психотерапии, ориентированной на отношения переноса. Их радостное возбуждение вызвало у меня ощущение, словно я присутствую при зарождении психоанализа, которое нашло отражение в описаниях первых открытий Фрейда. Это возбуждение само по себе – значительно, ибо я верю в то, что такая преданная страсть дойдет до пациентов, станет неотъемлемой частью терапевтического процесса и укрепит надежду, которая поддерживает лечение и задает ему направление. Это часть станового хребта хорошего терапевта, и я восхищаюсь этим качеством, наблюдая развитие российской психотерапии.
Я выражаю свою неизменную признательность доктору Гэри Н. Голдсмиту и доктору Хомеру С. Куртису, сопредседателям Российско-Американского Комитета по Вопросам Образования при Американской Психоаналитической Ассоциации за возможность реализации столь замечательного и полезного проекта. Благо, которое принесла их работа, будет иметь далеко идущие последствия. Я особенно благодарен тем русским из Москвы и Санкт-Петербурга, с которыми мне довелось вместе работать.
Шелдон Роут, доктор медицины
Ньютон, Массачусетс
Глава 1. Личность терапевта: Почему психотерапия – профессия невозможная?
Специалист, преуспевающий в искусстве и науке психотерапии, хорошо знает, что его профессиональные навыки накапливались не только в процессе напряженной повседневной работы с пациентами, но и в результате углубленного и тщательного самопознания. Базовое образование позволяет нам сформировать объективный, научный взгляд на лечение пациента. Мы учимся распознавать знаки, симптомы, паттерны и клинические синдромы: все они относятся к внешней реальности – к другому человеку, то есть совершенно от нас не зависят. Однако, принимая на себя роль терапевта, мы неожиданно вовлекаемся в особые, органичные отношения с этой аккуратно подобранной коллекцией клинических ярлыков под названием "пациент". Потом, внезапно или постепенно, мы начинаем осознавать, что реальное воздействие на терапевтический процесс оказывают и наши собственные знаки, симптомы, паттерны и особенности поведения. Субъективная интуиция и эмпатия, которые зависят от нашего самосознания и самообладания, становятся неоценимым дополнением к объективному знанию, если мы действительно хотим настроиться на пациента, в море непредсказуемых эмоций которого мы можем либо утонуть, либо с удивительной легкостью поплыть в нужном нам направлении.
Враждебность
И новичка, и опытного терапевта часто поражает та степень враждебности, с которой воспринимаются их добрые намерения. Если, выбирая профессию психотерапевта, человек что-то недооценивает, так это, наверное, ту степень враждебности и отвержения, которые выпадают на его долю при искреннем желании оказать терапевтическую помощь. Серьезной угрозой для самоощущения личностной целостности и значимости становится решительный отказ пациента принять искреннюю помощь терапевта, отвержение усилий быть полезным, попыток поделиться с пациентом своими наблюдениями, проявляя при этом величайшее терпение и сдержанность. Несмотря на все эти качества терапевта, пациент все равно может объявить его неадекватным, некомпетентным и невнимательным. Чем сильнее у пациента регрессия и чем серьезнее его психические нарушения, тем более разрушительной становится его враждебность. Никто, кроме самых дальновидных психотерапевтов, даже не представлял при выборе этой профессии, какую значительную часть их повседневного опыта будет составлять эта открытая враждебность.
Требуется огромный запас уверенности в собственной ценности и в своих мотивах, чтобы выдержать эмоциональные взрывы пациентов и их нападки, задевающие самооценку психотерапевта. К сожалению, развитию такого ощущения уверенности в себе не принято уделять достаточного внимания ни в процессе обучения терапевта, ни в первые годы клинической практики.
Хороший терапевт – обязательно реалист. Чувство собственной профессиональной компетентности возникает лишь тогда, когда профессиональные навыки терапевта подтверждаются на практике. В начале клинической деятельности терапевту крайне важно пройти хорошее обучение и продолжать работать с супервизорами, впитывая в себя опыт их успехов и неудач. Действительно, даже терапевты с многолетним стажем работы будут рады разделить и бремя собственной неуверенности, и трудности работы с группой на встречах с коллегами, на профессиональных конференциях, при чтении научных журналов. Все это дает возможность для сравнения, подтверждения своих идей и обучения чему-то новому.
Изоляция
Хотя роль психотерапевта выглядит весьма привлекательной для тех, кто испытывает глубокий интерес к жизни и переживаниям других людей, психотерапия – это профессия, которая парадоксальным образом приводит человека к одиночеству. С окружающими можно поделиться лишь очень немногими из своих повседневных профессиональных забот: отчасти по этическим соображениям, отчасти из-за недостатка времени для полноценного изложения клинического материала, отчасти из-за страха отыгрывания нежелательного контрпереноса. Не менее важно и то, что интенсивный психотерапевтический опыт имеет регрессивный, сновидный характер, и его, как и обычное сновидение, невозможно полностью описать словами. Кроме того, общение с пациентом пробуждает у психотерапевта такое количество защитных инстинктов, что почти сразу же после вхождения в клинический материал у него непроизвольным образом развиваются процессы подавления и вытеснения, способствующие сохранению его здоровья.
Слушание
Раз я начал с указания на тот шквал трудностей, который обрушивается на психотерапевта, наверное, было бы полезно рассмотреть те качества, которыми обязан обладать человек, желающий посвятить себя такой профессии, как психотерапия. Фриде Фромм-Райхманн, заслужившей широкое признание своей высокопрофессиональной работой с пациентами, находившимися в глубокой регрессии или страдавшими серьезными психическими расстройствами, задали вопрос: что, по ее мнению, в психотерапии самое важное? Она ответила: "Если бы меня попросили сформулировать ответ в одном предложении, я бы сказала, что психотерапевт должен уметь слушать" (Fromm-Reichmann, 1950, р. 7). В этом коротком ответе была названа чрезвычайно многоплановая личностная черта, сочетающая в себе много разных явных и скрытых качеств.
Один терапевт, который осознал некоторые глубинные причины удовольствия, получаемого им в процессе слушания, объяснял его так:
"Моей матери совсем не хватало терпения чему-то меня учить… Например, когда я был маленьким, она как-то пыталась научить меня играть в гольф. Каждый раз, когда я ошибался, она приходила в ярость и часто просто не могла себя сдерживать. Ей ничего не стоило ударить меня по руке или по голове!.. Наконец, она от меня отстала и с отвращением сказала: "Пусть тобой займется отец!"
Я чрезвычайно терпелив с моими пациентами … Я могу слушать, слушать и слушать! У них есть столько времени, сколько нужно… Я знаю, что значит иметь дело с человеком импульсивным, находящимся в состоянии крайнего раздражения и даже ярости… Я буду делать все возможное, чтобы другие меня не воспринимали таким образом".
Женщина-терапевт рассказала эпизод из своего прошлого, который сформировал у нее способность к слушанию:
"Пытаться как-то разговорить членов моей семьи, заставить их раскрыться – все равно что выдергивать зуб. Я никогда не знала, что у них на уме, и это вызывало у меня состояние крайней фрустрации… именно поэтому терапевтом быть просто прекрасно. Люди не замолкают никогда! Они не хотят уходить, а я могу просто сидеть и слушать… слушать разные истории… это очень успокаивает… С 12 лет я постоянно общалась с друзьями по телефону, а теперь просто перенесла разговоры в свой рабочий кабинет".