Желание слушать должно возникать и как следствие неуемного любопытства по отношению к окружающим; кроме того, оно обязательно должно включать в себя подлинное эмпатическое сопереживание другому человеку. Возникают периодические попытки идентификации: мы то встраиваемся в психику пациента, то отстраняемся от нее. Довольно часто такое встраивание бывает вполне приемлемым, и на какое-то время мы оказываемся на месте пациента. Желание повторять носит навязчивый характер, и люди снова и снова воспроизводят то, что они делали и говорили раньше, иногда с мазохистской целью еще раз пережить собственную неудачу, иногда пытаясь совладать с собой. Терапевт должен оставаться в положении любителя хорошей музыки, которому не надоедает слушать одни и те же темы и вариации. Хороший терапевт – конечное прибежище людей, страдающих ностальгией; он никогда не устает слушать о старых добрых временах. Прошлое – плохое или хорошее, но никогда не безразличное – это источник настроения, меланхолии, удовольствия и боли, мир героев и злодеев, любви и ненависти. Сравнивая собственное отношение к определенным вещам с тем, как к ним относится пациент, я получаю удовлетворение, восстанавливаю свою самобытность, начинаю все лучше и лучше понимать и уважать себя и поддерживать те же процессы в других людях.
Повторение – повседневное событие в психической жизни большинства из нас. Существуют архетипические переживания, которые мы воспеваем чуть ли не каждый день, подобно священнослужителям, которые, совершая религиозные ритуалы, пересказывают основные события своей истории. Для некоторых людей такое переживание – это мимолетное чувство, имевшее место в прошлом, поражение или успех, потерянная любовь, частично сохранившаяся картина. Для тех же, кому более свойственна навязчивость, повторение может превратиться в тщательно отрепетированную и искусно исполняемую психическую драму. Так или иначе это интрапсихическое явление ежедневно врывается в драматическое межличностное пространство психотерапевтического кабинета, и недостаточный интерес к подобному чуду приведет к тому, что значительная область психической жизни окажется недоступна психотерапии. В подобной микродраме сфокусированы общие закономерности навязчивого повторения.
Иногда мои пациенты недоумевают, как я могу терпеливо выслушивать их бесконечные пересказы. Тогда я им говорю, что уже много лет живу в одном и том же месте, поблизости от работы, и каждый раз наслаждаюсь, проходя тем же самым путем, которым до этого проходил уже бесконечное число раз. И действительно, привычность пути является одной из составляющих привлекательности пешей прогулки. Люди жаждут знакомого с той же страстью, что и нового. Мы обладаем неистощимыми творческими способностями в сохранении функций детского убаюкивающего одеяла и плюшевого мишки и трансформации их в душевный покой повседневного счастья последующей взрослой жизни.
По аналогии с вуайеристом (подсматривающим человеком) хороший терапевт является по преимуществу "подслушивающим". Огромное удовольствие ему доставляет само слушание. В теоретических рассуждениях о психосексуальных истоках занятия психотерапией делается акцент на вуайеризме, развивающемся из эксгибиционистских импульсов, характерных для раннего детства, и удовлетворения, получаемого при наблюдении запретных сцен, в которых нельзя принять участия. Аналогичным образом в раннем детстве ребенка окружает огромное количество разговоров, при которых ему запрещено присутствовать, звуков из закрытых комнат, где происходят какие-то тайные события семейной жизни. Возможно, психологи так мало написали о роли "подслушивающего психотерапевта", потому что она разыгрывается ежедневно, а отыгранное в основном остается вне зоны сознательного самонаблюдения.
Желание подслушать, узнать об интимной жизни других, известное начиная со времен устных сказаний Гомера, сохраняет свою побудительную силу и для большинства из нас. В современной культуре, несмотря на появление кино, а затем и телевидения, голос радио отнюдь не потерял своей волшебной притягательности. Несмотря на преимущественную визуальность современной культуры, атмосферу, где "сама среда – это послание", на радио стремительно увеличивается число ток-шоу, причем многие радиостанции ведут их круглосуточно. Бесконечно число людей, желающих позвонить по телефону, чтобы их выслушали. На всем протяжении психотерапевтической практики самые трогательные отклики пациентов, независимо от их диагноза, содержат в своей основе глубокую благодарность терапевту за его способность и интерес к слушанию.
Терапия для терапевта
Для этого психологического путешественника поистине бесценным качеством является ненасытное любопытство, очищенное от влияния Супер-Эго (нельзя осуждать кого-либо за изучение нрава другого человека). С жадным интересом и почтением, характерными для хорошего антрополога, археолога или ученого-исследователя, терапевт вторгается в раскрывшуюся перед ним незнакомую жизнь, проявляя заботу и естественный такт. Пациент обычно испытывает сильные чувства вины и стыда, и, чем меньше подобных чувств проявляет терапевт, тем легче становится пациенту.
Как только мы начинаем обсуждать эти вопросы, мы вступаем в область личной терапии терапевта, содержанием которой являются те конфликты и черты его характера, которые мешают ему в работе. Для терапевта крайне важно пройти индивидуальную терапию. Совершенно очевидно, что, несмотря на наличие определенных психологических способностей, необходимых для вступления в нашу профессию, их можно выявить и развить в процессе индивидуальной терапии. Но еще важнее, что терапевту в процессе индивидуальной терапии нужно получать такую же профессиональную помощь, которую он предлагает другим людям. Непосредственные доказательства того, что данный метод действительно работает, придают терапевту глубокую убежденность и вселяют надежду в его старания, которым в то же время сопутствуют постоянная неопределенность, неуверенность и сомнения. Ощущение собственной способности помочь пациенту кардинально обновляется благодаря убежденности, приобретаемой терапевтом на собственном опыте.
Однако посредством анализа невозможно выявить способность терапевта к психологическому инсайту или его склонность интуитивно чувствовать тайные уловки бессознательного. В какой-то мере такой талант должен присутствовать изначально. Индивидуальная терапия или анализ могут усилить эти способности, равно как и важное умение выдерживать состояние тревожности без резких изменений в поведении, затрудняющих осознание. И наоборот, терапевту необходимо развить у себя способность так переживать аффект, чтобы чрезмерные интеллектуализация и теоретизирование не сбили его с более психологически достоверного аффективного резонанса с пациентом и со своим собственным Я.
Страдание
Фрейд писал:
"Прервемся на мгновение, чтобы заверить аналитика в нашем искреннем сочувствии в том, что в своей деятельности он должен удовлетворять столь серьезным требованиям. Создается впечатление, что анализ – чуть ли не третья "невозможная" профессия, где заранее можно быть уверенным в неудовлетворительном результате. Две другие профессии, которые уже были очень давно известны, – это образование и управление. Разумеется, нельзя требовать, чтобы будущий аналитик достиг совершенства прежде, чем стал заниматься анализом, то есть чтобы в эту профессию приходили только очень редкие в высшей степени совершенные люди. Но где и как должен тогда приобрести бедолага те идеальные качества, которые потребуются в его профессии? Ответ таков: в процессе собственного анализа, с которого начинается его подготовка к будущей деятельности. Из практических соображений этот анализ может быть лишь кратким и неполным" (1937а, р. 248).
Рекомендация "Врач, исцелись сам" вызывает у терапевта большое напряжение. Нет никаких сомнений в том, что люди, которых привлекает профессия терапевта, сами чувствуют различные недомогания и душевную боль. Действительно, таков источник нашей способности сопереживать страданиям пациентов. В своей автобиографии Льюис Томас писал, что в будущем при наличии контроля над инфекционными заболеваниями, включая широко распространенные простуду и грипп, врачам будет чрезвычайно трудно сопереживать пациентам и интуитивно чувствовать их клиническую симптоматику, ибо такими врачами могут оказаться люди, которые не болели сами. Возможно, в систему медицинского образования придется включить заражение молодых студентов-медиков ангиной или вирусом гриппа, чтобы они могли узнать на себе, что значит болеть и быть пациентом, и, таким образом, получить экспериментальную базу для повышения их клинической эмпатии. Сомневаюсь, что в психоаналитической психотерапии когда-нибудь возникнет такая проблема!
Рассмотрим следующий диалог между Элвином Семрадом (который был образцом эмпатичного и увлеченного своей профессией специалиста для целого поколения терапевтов Бостонской школы) и участником учебного психиатрического семинара:
"Участник семинара: Что, на ваш взгляд, помогло вам сформировать у себя способность помогать людям переносить сильные чувства одиночества и потери?
Семрад: Жизнь, полная грусти, и возможность, которую мне дали некоторые люди, чтобы эту грусть преодолеть и жить с ней дальше" (Semrad, 1980, р. 206).
По-видимому, чувствительность терапевта, которую он выстрадал в прошлом, отчасти заставляет его страдать впоследствии, в ходе индивидуальной терапии, а также испытывать страдания, которые в той или иной степени оказываются неизбежной платой за перенос. У терапевта могут быть невротические проблемы, связанные с его характером; иногда они даже желательны, но по своей природе они не должны препятствовать его дальнейшему профессиональному росту и личностному развитию. Крайняя степень садизма, неспособность получать от жизни удовольствие из-за невротических проблем, возникших в раннем детстве, и ригидные защиты, основанные на тревожности, связанной с борьбой против проявлений нарциссизма (например, инфантильного всемогущества), – это лишь некоторые из самых первых барьеров на пути к профессии терапевта. Людям с такими личностными особенностями следовало бы поискать другую профессию.
Садизм, в частности, оказывает разрушительное влияние на терапевтические отношения. Пациенты страдают от агрессивных импульсов, стремящихся расщепить их личность на элементарные самораспадающиеся части. Когда подобные аффективные импульсы исходят от терапевта, битва за пациента заранее обречена на неудачу. Но из нескольких садистских ниток можно соткать золотую терапевтическую пряжу. Шарп (Sharpe, 1930) указывала, что стремление лечить отчасти основано на желании избавиться от инфантильных садистских импульсов, заставляющих калечить, разрушать или убивать. Постоянная внутренняя тревожность, вызываемая этими устремлениями, порождает желание лечить, исцелять и делать добро.
Насколько совершенным должен быть терапевт?
Ясно, что индивидуальная терапия необходима, чтобы помочь нам, терапевтам, попытаться разрешить те проблемы, которые поддаются разрешению, узнать, насколько это возможно, свои психологические "белые пятна" и определить, какие наши шрамы останутся неизгладимыми, а также познакомить нас с ускользающей природой бессознательного. Важно сместить баланс от Супер-Эго, которое, побуждаемое чувством вины, осуществляет управление восприятием реальности, как внешней, так и внутренней, в сторону Эго. Нам следует стремиться к тому, чтобы видеть жизнь такой, какая она есть, а не такой, какой ей следует быть. Развивая способность Эго справляться с чувством тревожности (Zetzel, 1949), мы можем точнее оценить факты, которые, возможно, просто не заметили бы, отрицая, вытесняя и подавляя их. С развитием этой способности тесно связана необходимость развития способности Эго справляться с чувством печали и распознавать депрессию, выполняющую функцию защиты от этого первичного аффекта.
Но до какой степени нужно развивать эти способности? Конечно, анализ всегда остается незавершенным, но когда он является достаточным? В какой мере в основе наших терапевтических неудач лежат наши непроанализированные проблемы? В такие психологически неопределенные области легко внедряются персонифицированные фантазии. Одна из таких фантазий – известный "миф о полностью проанализированном терапевте". По мнению Гловера (Glover, 1955), это одна из последних версий мифа о герое, детская идеализация, воспламененная чувствами разочарования, униженности и потребности в компенсаторном нарциссическом совершенстве.
Когда чувство вины терапевта, которое стимулируется агрессивными и сексуальными импульсами, направленными на пациентов, становится нарциссическим, а потому – невыносимым, его поведение может во многом напоминать псевдорелигиозное, мазохистское подчинение Ид очищенному, рациональному Эго. Такая "добродетель" достигается ценой психологической самокастрации. Получается так, что вызывающий раздражение комплекс или черту характера можно было бы в принципе "проанализировать до самых основ" (качественно, а не только количественно). Но такое представление ошибочно, оно характерно для периода зарождения психоанализа, когда считалось, что симптом абсолютно автономен от целостной личности.
Такое мифическое терапевтическое решение ограничивает терапевта фантазиями о профессиональных объектах переноса и препятствует получению новых знаний. Одним из источников этой проблемы может быть странный способ профессиональной подготовки аналитиков и терапевтов. Например, когда по окончании сеанса он поднимается с кресла или встает с кушетки, это вовсе не означает "до свидания", как это бывает с другими пациентами. Вместо этого анализируемый терапевт говорит "здравствуйте", выступая уже как профессионал, и часто становится членом того же сообщества, института или учебного центра, к которому принадлежит его аналитик. Такие действия приводят к стиранию крайне важных различий между новичком и опытным терапевтом. Молодому терапевту приходится потом в течение многих лет освобождаться от стиля и мировоззрения своего прежнего терапевта, чтобы приобрести большую спонтанность восприятия, обучаясь уже у своих собственных пациентов. Один из уважаемых американских аналитиков, урожденный американец, рассказывал, что, когда он впервые стал сам проводить анализ, он поразился, осознав, что говорит с немецким акцентом.
Учебные переносы
Точно так же развиваются "учебные переносы", задерживая и тормозя становление обучающегося терапевта. Мнение и мудрость авторитетных учителей и супервизоров идеализируются, что защищает их магические фигуры. Идеализация продолжается столько, сколько нам потребуется, чтобы почувствовать свою безопасность и адекватность в том психологическом поле, где мрак и неопределенность повседневности являются скорее правилом, чем исключением. Ощущая потребность быть хорошими, ответственными терапевтами, мы храним в своем воображении образы соответствующих "докторов Споков", теоретиков и методистов, часто не видя за ними конкретного пациента.
Из мифа о полностью проанализированном терапевте часто проистекает не слишком явное, но настойчивое требование привести к совершенству наших пациентов и достичь предела возможностей применяемого метода, которое по характеру становится требованием Супер-Эго. Это подпитывает фантазии о "завершенной" терапии, или "абсолютно полном разрешении переноса". И нам самим, и нашим пациентам полезно помнить замечание Ганса Захса, что самый лучший анализ подобен царапине на поверхности материка.
Из всего сказанного становится ясно, что я не недооцениваю необходимость основательного личного переживания терапевта в процессе его собственного анализа. Я лишь указываю на некоторые его ятрогенные аффекты, которые мешают эффективно и осмысленно действовать. Я не устаю повторять, что позитивный опыт терапии самого терапевта чрезвычайно важен для того, чтобы вселять чувство надежды в наших пациентов. Для обретения внутренней уверенности терапевту принципиально важно знать, что метод, которым он пользуется, действительно работает. Эту уверенность может дать только опыт собственной терапии. Его нельзя получить из учебника или из статьи независимо от того, насколько хорошо представлен и усвоен данный материал.
Проективная кладовая
Мне часто приходилось наблюдать, что талантливые и терпеливые терапевты, способные особенно глубоко сопереживать слабостям и боли своих пациентов, происходили из семей, имеющих специфическую внутреннюю структуру. В своих семьях эти люди часто были носителями болезненных переживаний горя и печали, гнева и напряженных отношений, существовавших между членами семьи: несчастные браки, острое соперничество братьев и сестер, все переживания, выпадающие на долю единственного ребенка, и т. д. В таких семьях будущий терапевт был единственным, кто обращал внимание на скрытое эмоциональное напряжение. Часто его отцу или матери было свойственно избегание, отрицание или вытеснение болезненной психологической реальности. Хотя будущий терапевт мог находить людей и места вне семьи, чтобы поделиться своим бременем, его жизнь в семье очень мало способствовала развитию его способности к осознанию и восприимчивости.
Исходя из концепции групповой динамики Биона, мы можем сказать, что будущий терапевт служил своего рода проективной кладовой для нежелательных и болезненных фактов семейной жизни, уменьшая тем самым сознательное психическое бремя для других членов семьи. Такая изоляция является одним из источников эмпатии по отношению к эмоционально отстраненным пациентам, в особенности к психотикам. Он испытывает сильное желание дать пациенту то, что хотел бы получить сам, естественным образом следуя заветам Золотого Правила (относись к людям так, как хочешь, чтобы они относились к тебе). Это стремление лежит в характере терапевта так глубоко, что о нем упоминают крайне редко. Переживается же оно скорее как повышенный интерес к личности пациента: желание слушать усиливается, поскольку рассказ другого человека о своей жизни воспринимается как собственная история. Слушание становится терапевтическим воплощением замечания Гарри Стэка Салливена: "Все мы больше похожи на людей, чем непохожи".
Вместе с тем такая восприимчивость не противоречит уважительному отношению и даже восхищению жизнью и иными ценностями другого человека. По-видимому, существует некое чувство сбалансированного удовлетворения в нахождении общих закономерностей и самых невероятных различий в переживаниях людей, изумление психологического путешественника перед неизведанными областями мышления и переживаний другого человека. Отчасти такое изумление уходит корнями в детскую способность к игре, которая должна найти свое продолжение в исследовательских устремлениях терапевта. Умение играть часто оказывается отличительным признаком детского терапевта. С ним связано чувство юмора – целебное средство для спасения от болезненных переживаний, которое отличается от остроумия своим родительским заботливым теплом, вниманием и сопричастностью.