Реальные отношения
Обе приведенные модели альянса предполагают существование реальной (свободной от переноса) фигуры, которая появляется в процессе такого взаимодействия с пациентом. Согласно рациональной модели, терапевт-аналитик создает настолько реальные психические инструменты для анализа, что пациент может взять их на вооружение и использовать для самоанализа в то время, когда он не находится в реальном контакте с терапевтом. К таким инструментам относятся определенная способность к свободному ассоциированию, внимание к фантазиям, сновидениям и оговоркам, умение распознавать характерные тревоги и защиты от них, понимание аффектов, способность их выдерживать и использовать как определенные сигналы и т. д.
В основе трансферентной модели альянса лежит представление о создании реального чувства доверия, которое, как правило, сохраняется в течение всего терапевтического процесса. Если оставить в стороне интерпретации различных фантазий, связанных с терапевтом (например, фантазии о его всемогуществе), должен быть гарантирован определенный элемент доверия. Пациент может рассчитывать на то, что его не будут соблазнять, бросать и использовать в целях, отличных от терапевтических. Такое доверие к процессу лечения и к тому, кто его проводит, при разумном и этически корректном лечении должно основываться на реальности. В этих двух сферах терапевтических отношений – в рабочем и терапевтическом альянсе – внутри отношений переноса появляется представление о реальных отношениях.
Действия значат больше, чем слова
Действия терапевта будут определять качество рабочего или терапевтического альянса с пациентом. Последовательность подхода, концентрация на значимых деталях и аффектах, внимание к сновидениям и фантазиям, воспоминания о прошедших сеансах и восстановление в памяти материала, рассказанного ранее, регулярность встреч при минимальном нарушении регламента, короче говоря, профессиональный подход искусного терапевта станет для пациента лучшим объяснением того, что представляет собой рабочий альянс.
Сочетание профессионализма терапевта и подлинной заботы о пациентах создает реальные отношения, которые существуют помимо переноса в узком смысле слова и гипотетического рабочего альянса. Хотя такие отношения могут иметь в своей основе характерологические качества терапевта, их можно концептуально отделить от этих качеств, поскольку компетентные терапевты независимо от стиля их деятельности и личностных особенностей следуют в своей работе одним и тем же техническим терапевтическим стандартам.
Профессиональный терапевт – это реальный человек из плоти и крови, стойко исполняющий роль, которую редко можно встретить в обычной жизни. Не следует сводить эту реальную сторону терапевта просто к помощи пациенту, чтобы он мог справиться со своими болезненными чувствами печали и тревоги, которые неизбежны в процессе терапии. Само участие терапевта в таких переживаниях пациента создает особый тип отношений, и в этом смысле они становятся реальным и новым событием в жизни пациента.
Не так редко пациент бывает взволнован уже тем фактом, что рассказывает терапевту то, во что не был посвящен ни один человек в его жизни. И действительно, часто оказывается, что сам пациент был слеп к фактам своей биографии и поступкам, и тогда его глубоко затрагивает новое понимание самого себя. Хотя, как уже отмечалось ранее, существуют элементы переноса, способствующие сотрудничеству в терапии и поддерживающие его, в процессе лечения они используются как творчески, по-новому, так и испытанным способом. Глубокая эмоциональная признательность за создание такой благоприятной ситуации вызывает у пациента уважение к терапевту и формирует прочные и реальные отношения с ним.
Глава 5. Первичное интервью
Начнем с конца
Начнем обсуждение первичного интервью с его конца. Последний вопрос, который я задаю при завершении первой встречи, звучит так: "Почувствуете ли вы после своего ухода удовлетворение от того, что я теперь знаю о вас все, что вы посчитали нужным сообщить мне, или же у вас останется ощущение, что я упустил нечто существенное?"
Этот вопрос имеет отношение к главной цели встречи оказанию помощи и выяснению проблем страдающего человека. Терапевт хочет установить эмпатическую связь с осознающей частью Эго пациента и удостовериться в том, что тот его понял. В дальнейшем это понимание может оказаться мнимым, поверхностным или даже ложным, но достижение согласия на первой встрече может значительно повлиять на то, придет ли пациент на следующий сеанс. Если ответ на этот вопрос будет отрицательным, терапевт насторожится и сделает все возможное, чтобы восстановить рабочий альянс с пациентом прежде, чем за ним закроется дверь, или при первой возможности.
Многие пациенты воспринимают терапевта через призму своих многочисленных фантазий и мистифицированных представлений, низводя себя до пассивных носителей информации для психологического оракула, и надеются в результате услышать пророчество. Спрашивая пациента о его мнении, терапевт сразу дает понять, что его роль в разворачивающемся процессе терапии активна, и подготавливает пациента к тому, что его замечания относительно техники и метода воздействия терапевта являются важными составляющими его роли. Все это привносит в первичное интервью перенос, в котором терапевт обращает внимание не на генетические смыслы и значения (хотя они могут каким-то образом проявляться), а скорее на спонтанные и значимые переживания пациента непосредственно в процессе взаимодействия с терапевтом.
Тонкая эмпатия всегда настроена на "волну" переноса. Она улавливает актуальное переживание пациента, в котором постоянно присутствует его представление о том, как это переживание воспринимается терапевтом. Хотя в процессе интервью мои мысли могут двигаться в самых разных направлениях (определение явного и скрытого содержания психики пациента, оценка его психического состояния, определение психоза или невроза, наличие склонностей к суициду и т. д.), мои чувства всегда концентрируются на его аффективной сфере. Удается ли мне понять пациента? Заметим, что акцент делается на состоянии и точке зрения пациента, а не на моих истолкованиях его мнения и состояния и не на моей поглощенности ими. Вместе с тем я не игнорирую и своей точки зрения, ибо она тоже очень важна. Эмпатия действует в обе стороны.
Наука и искусство
На первой встрече терапевта с пациентом наука приближается к искусству. Нового пациента мы встречаем с широко раскрытыми глазами, с готовностью слушать и запоминать факты и события, с минимальной предвзятостью и предубежденностью и с открытостью неизвестному. Такая установка соединяется с творческим "добровольным отказом от недоверия", позволяющим нам следовать индивидуальной истории пациента, в которой всегда прослеживаются общие мотивы. Мы стремимся дать пациенту возможность изложить свою историю так, как он ее понимает. По мнению Семрада, мы должны стараться не столько понять пациента разумом, сколько воздать должное его переживаниям. Подобно тому, как мы с удовольствием отвлекаемся от своих проблем, целиком отдаваясь чудесной музыке на концерте или вовлекаясь в сценическое действие в театре, мы должны найти способ погрузиться в самую суть переживаний пациента. При такой форме эмпатического понимания пациент откликнется на стремление терапевта смотреть на проблемы его глазами. Если терапевт следует по этому пути, то психопатология не окажется в центре терапии. И действительно, терапевт узнает то, что пациент ищет в жизни (а именно: здоровье и творчество) и что ограничивает его развитие и препятствует его успеху. Эта установка с самого начала терапевтических отношений закладывает основу для самооценки пациента, его самоуважения и веры в себя.
В большинстве случаев во время первичного интервью нет особой необходимости специально акцентировать внимание на объективном описании психопатологических проявлений. Поскольку мы реалистически смотрим на рассогласование между тем, что человек хочет, и тем, что он имеет, обычно вся психопатология становится явной. Лишь в некоторых острых случаях (риск совершения самоубийства, разрушающие формы психоза и т. п.), когда эти факты неочевидны, требуется проведение структурированного интервью. Устанавливая с пациентом эмпатическую связь, мы обретаем уверенность в том, что в недалеком будущем нас ждут дальнейшие сеансы, а следовательно, мы получим доступ к необходимому клиническому материалу.
Некоторые терапевты с опаской относятся к описываемому мною подходу. Они боятся упустить или не заметить важную патологию, используя этот в какой-то мере экзистенциальный метод. Они считают, что пациент может покинуть кабинет терапевта, находясь в состоянии психоза, намереваясь совершить самоубийство или убийство, и что без системного структурированного исследования психического состояния пациента терапевт может упустить ряд ключевых моментов, связанных с такими психическими расстройствами. Однако их позиция упускает из виду одно обстоятельство: постоянно обращая внимание на актуальное переживание пациента в процессе его рассказа, терапевт оказывается под воздействием этой информации. Мы видим, как контролируются (или не контролируются) аффекты, какие мысли возникают (а какие нет), какое настроение превалирует, насколько пациент вовлечен во взаимодействие с терапевтом. Разнообразие такого вида информации бесконечно. Таким образом, мы непрерывно формируем и уточняем впечатление от пациента, пока он излагает свою историю и раскрывает ее содержание. Если терапевта насторожили какие-то выраженные клинические симптомы (острые формы психоза, требующие немедленной госпитализации, вероятность суицидальных намерений или намерений совершить убийство), то в конце первичного интервью он может дать прямую клиническую оценку психического состояния пациента.
Терапевтические альянсы в самом начале терапии
В целом, чтобы уже с первой встречи создать эффективные терапевтические отношения, следует обратить внимание на постепенное вовлечение пациента в терапевтические отношения на уровне обычного контакта: насколько психотерапевт был доступен для пациента во время первичного интервью, насколько его слова имели для него смысл? Понятия терапевтического и рабочего альянса можно оценивать именно в таком контексте. Если, по ощущениям пациента, терапевт его чувствует и понимает, значит, у него появилось доверие, и сложился терапевтический альянс. Если пациент прилагает усилия к тому, чтобы сообщить терапевту, как его следует понимать, значит, появился активный рабочий альянс. Здесь я хочу подчеркнуть, что важной задачей терапевта должно быть установление контакта с пациентом на осознаваемом уровне и что альянс возникает именно в результате таких действий терапевта.
Установка, которую я как можно раньше хочу довести до сознания пациента, заключается в том, что беседа со мной должна быть похожа на беседу с самим собой. Такого диалога можно добиться, наблюдая и обсуждая препятствующие ему факторы (анализ сопротивления). Постоянный переход от рассказа к анализу барьеров, мешающих рассказу, и обратно – это основная часть работы пациента не только на первичном интервью, но и в течение всего лечения. Особенность первичного интервью заключается в том, чтобы обойти сопротивление пациента и одновременно попытаться вовлечь его в терапевтические отношения. Например, у молодого человека могут быть какие-то гомосексуальные проблемы, вызывающие сильную тревогу во время первичного интервью. Вместо того чтобы подробно исследовать его затруднения, терапевт может предложить пациенту рассказать то, что не связано с особыми трудностями. Слишком болезненные для пациента темы следует отложить на какое-то время, пока пациент не почувствует, что способен их обсуждать. Поддержка пациента в такой тактике откладывания некоторых тем на потом способствует тому, что пациент ощущает себя на первичном интервью менее уязвимым и в большей степени контролирующим ход вещей. Естественно, что такая поддерживающая техника будет изменяться в зависимости от пациента: если пациент чувствует себя недостаточно комфортно, однако после короткого обсуждения его изначальная тревога уменьшается, то терапевт может продвигаться дальше и спросить у пациента, что мешает ему говорить свободно. Фактически этот шаг является анализом защит в самом начале терапевтического процесса.
Структурирование времени
Важно помнить, что, договариваясь о первой консультации с терапевтом, пациент находится в состоянии сильной тревоги. Когда он подходит к двери кабинета, его сознательные и бессознательные буйные фантазии относительно предстоящего интервью уже достигли своего предела. Следовательно, в самом начале терапии терапевту не следует слишком рьяно набрасываться на каждое сопротивление и защиту при первом же их проявлении. Не следует приступать к блестящим психологическим интерпретациям уже во время первичного интервью; подобное возможно скорее как исключение, чем правило. Замечания терапевта должны быть очень близки к материалу пациента, к области его осознания и приемлемы для него. Никогда не следует стремиться перегрузить пациента неожиданными для него доказательствами наличия у него яростной агрессии, скрытых сексуальных влечений или первых признаков возможного психоза. Пациент должен быть подготовлен к тому, чтобы принять неприемлемое.
Кроме того, стоит отметить, что часто материал, полученный на первичном интервью, может воспрепятствовать процессу понимания того, о чем думает пациент. Ход почти любой психотерапии представляет собой последовательность непредсказуемых событий, приближающих нас к истине, которая оказывается фантастичнее любой фантастики. Убежденность в этом может уберечь терапевта от импульсивных и фальшиво-точных интерпретаций. Его уверенность в том, что беспристрастность и постоянная открытость человека позволят ему по-настоящему узнать свое Я, обязательно найдет отклик у пациента.
Большинство пациентов сразу после ответов на стандартные вопросы ("Чем я могу вам помочь?", или "Что привело вас ко мне?", или просто "Что случилось?") станут излагать свою историю так, как, по их внутреннему ощущению, они должны это сделать. В подавляющем большинстве все они видят в терапевте человека, способного им помочь. Нейтральное и сочувственное отношение к пациенту будет постоянно способствовать поддержанию с ним рабочего альянса не только во время первичного интервью, но и на всей начальной стадии терапевтического процесса. Разумно не вмешиваться в этот процесс, не делать резких, болезненных для пациентов замечаний, пока они не допустят вас до самых глубин своей боли.
Естественно, есть и такие пациенты, которые приходят на первичное интервью эмоционально открытыми, как бы умоляя вас поскорее приступить к работе и начать интерпретировать. В частности, такие случаи возможны при острых декомпенсациях, психозах или суицидальных импульсах. Структурирующие комментарии, даже не очень точные, могут уменьшить у пациента чувство фрагментации, опустошенности и бессмысленности. Например, пациент, с явно выраженной склонностью к суициду и находящийся в состоянии глубокой депрессии, убежден, что другого психического состояния просто не существует. Чтобы построить временный мост оптимизма от первого интервью ко второму, часто бывает достаточно мягкого замечания терапевта (даже во время первого интервью), что депрессия – это вор, который крадет у нас хорошие воспоминания и способность к рациональному мышлению.