Бумажник шизофреника: Установление контакта с декомпенсированными пациентами
Как и в сновидениях, во время первичного интервью с серьезно декомпенсированными и психотическими пациентами можно наблюдать много разных способов выражения простых и повторяющихся идей. Так, например, разговаривая с пациентами с явно выраженным мутизмом или с некоммуникабельными психотиками, для установления осмысленного контакта я иногда пользуюсь их бумажниками (Roth, 1968). Выкладывание на стол содержимого бумажника позволяет начать разговор. В бумажнике находятся вполне осязаемые свидетельства реального существования пациента: фотографии, удостоверения личности, кредитные карточки, записные книжки, написанные от руки признания в любви и личные памятки, вырезанные из газет некрологи, монетки на счастье, молитвенники, талоны к врачу, дантисту, квитанции адвоката, оплаченные и неоплаченные счета и т. д. – все это позволяет пациенту выразить то, что не в состоянии выразить его диссоциированное мышление: "Вы видите, доктор? Я тоже человек, и у меня есть такие же семейные проблемы и затруднения в жизни, как у любого другого человека". Полный бумажник позволяет обнаружить источники самооценки.
Этот технический прием я взял на вооружение из опыта моей работы с 23-летней женщиной, страдающей острой формой шизофрении. В первый раз она вошла ко мне в кабинет в ярости от недавнего заявления своей матери: "Бедная Мэри, у нее совсем нет ни друзей, ни вообще ничего собственного". С этой женщиной, находящейся в крайне возбужденном и диссоциированном состоянии, было совершенно невозможно общаться. Она бесцельно бродила по кабинету, что-то бормоча, а я тщетно пытался установить с ней вербальный контакт. Внезапно она опустилась в кресло и стала вытряхивать содержимое своей сумочки прямо мне на стол, повторяя язвительным, саркастическим тоном: "Бедная Мэри, она неизвестно кто и у нее вообще нет ничего своего". Она высыпала передо мной все содержимое сумочки, а вслед за ним – содержимое туго набитого бумажника. Каждый раз, когда я брал в руки какую-то ее вещь (делая это со всей предосторожностью, понимая, что это вопрос "жизни и смерти"), она успокаивалась, ожидая моей реакции и замечаний. Когда мы сосредоточили внимание на ее жизни столь необычным и очень конкретным способом, она постепенно начала отвечать на мои вопросы. Мы стали рассматривать имена и надписи на обратной стороне фотографий и карточек, а также непонятные предметы, находившиеся в потайных местах и складках сумочки и бумажника. Оказалось, что таким способом мне удалось найти контакт с пациенткой; она почувствовала: я знаю, что все-таки она "кем-то" была, и это заложило основу доверия.
Кроме того, таким образом я получил огромное количество информации, которая удовлетворила бы даже самых принципиальных психиатров, пользующихся при сборе первичных сведений только объективными описаниями. Много месяцев спустя пациентка сообщила мне, что при обострении болезни бумажник придавал ей уверенность. Его наличие подтверждало ее идентичность, которая не растворялась и не фрагментировалась во время острых приступов шизофрении.
Другая молодая 19-летняя женщина во время первичного интервью находилась в состоянии психотической паники. В коротких фразах, состоящих из двух-трех слов, она упрашивала меня разрешить ей покинуть кабинет и производила впечатление загнанного в угол человека, преследуемого стаей диких зверей. Было понятно, что она совершенно не может разговаривать. Тогда я спросил ее, есть ли у нее бумажник. Она сказала, что есть, и я спросил, можем ли мы вместе взглянуть на его содержимое. Она согласилась.
Содержимое ее кошелька во многом отражало не только ее сознательные, но и бессознательные чувства. В кошельке она хранила фотографии людей, которых не видела и не вспоминала уже шесть-семь лет. В основном это были ее друзья времен раннего детства и начальной школы. Ей требовалось время, чтобы с улыбкой вспомнить обстоятельства, при которых были сделаны эти снимки.
Пациентка была ужасно зла на тех людей, которые в тот день смеялись и шутили над ней. Она действительно была очень необычно одета: на ней были большая английская фетровая охотничья шляпа (чтобы показать, что отчасти она англичанка) и белые мокасины (свидетельство наличия у нее индейской крови). Содержимое кошелька позволило ей продемонстрировать связь со своими предками. Между фотографиями отца и матери у нее хранились вырезанные из газет некрологи, посвященные членам ее семьи. Она с гордостью рассказывала мне о своей генеалогии, о своих английских предках и о том, когда в ее семью вошли американские индейцы.
Эти фотографии и воспоминания, которыми она делилась со мной в ходе интервью, позволили мне войти в ее мир. Я не только слушал ее рассказ о себе, но и держал в своих руках символ ее идентичности, тем самым признав ее; затем я отдал кошелек владелице.
Для больных шизофренией и других психотических пациентов, находящихся в состоянии фрагментации и потери идентичности, такие невербальные методы служат подготовкой для применения более трудных подходов с использованием интерпретаций и вопросов. В ходе первичного интервью с такими пациентами можно работать творчески, а зачастую интуитивно, приспосабливаясь к скрытым или отсутствующим связям в их расстроенной психике. Некоторым пациентам я предлагал что-то нарисовать, а затем описать рисунок (обычно я просил "нарисовать мужчину, женщину, себя или свою семью и описать, что именно нарисовано"). Эта проективная техника основывается на методах детской психотерапии – использовании действий, а также игры, позволяющей отыграть то, что не поддается вербализации. Я считаю, что эти методы помогают установить с пациентом человечные и эмоциональные отношения, а при работе со взрослыми пациентами они способствуют быстрому переходу к вербальному диалогу, позволяющему расширить материал. Как я уже упоминал ранее, при работе с некоммуникабельными психотиками и пациентами в состоянии глубокой регрессии я использую техники, которые задействуют невербальные средства межличностной коммуникации. Имея дело с регрессивными, сновидными по своей природе состояниями, важно не бояться творчески экспериментировать.
Стиль терапевта
Следует признать, что некоторые, даже очень хорошие терапевты во время первичного интервью могут себя вести довольно неловко. Им трудно приспособить свою обычную технику к особой ситуации первичного интервью. Одни из них работают в классическом психоаналитическом стиле, сохраняя нейтральность по отношению к пациенту и с самого начала применяя стандартный метод слушания. Они считают, что поддерживают способность пациента использовать терапевта как отражающее зеркало; они стараются не выглядеть соблазняющими. Тогда пациент получит именно то, что он видит. Другие терапевты ощущают неловкость, поскольку они в принципе застенчивы и некомфортно чувствуют себя в присутствии посторонних (некоторые черты личности поддаются анализу, но необязательно поддаются коррекции). Со временем, когда они узнают пациента лучше, их внутреннее тепло и увлеченность передаются ему, а их надежность и компетентность становятся очевидными.
Многие люди (включая терапевтов) не могут хорошо себя преподнести в ситуации, когда им нужно получить какой-то результат или прийти к какому-то выводу. Первичное интервью с потенциальным пациентом содержит в себе элементы социального давления, которое, как правило, отсутствует в дальнейших отношениях с пациентом. По той же причине одни терапевты блистают, проводя открытые публичные интервью, тогда как другие смертельно их боятся. С другой стороны, именно обаяние некоторых терапевтов делает их настоящими асами в создании комфортных для пациента условий. Это наводит на мысль, что их поведение и внешний облик обещают пациенту больше, чем они могут дать в процессе лечения. Тогда впоследствии пациент испытывает сильное разочарование и растерянность. Чтобы не оказаться в такой ситуации, терапевт, соблюдающий нейтральность, часто впадает в другую крайность и ведет себя скучно и однообразно. Требуется большое искусство, чтобы создать для пациента комфортные условия, не забывая о его основной жалобе, и вместе с тем не обещать райские кущи.
Деньги
Во время первичного интервью пациенты могут избегать некоторых тем, однако вопрос об оплате терапии, как правило, к ним не относится. Та быстрота, с которой вопрос оплаты становится предметом обсуждения, обычно не оставляет много времени для психологической интерпретации ее смысла. На вопрос пациента об оплате следует отвечать вежливо и тактично. Фрейд давно заметил, что вопросы, связанные с темой денег и сексуальности, порождают целую систему защиты и чувство вины. Прямота и простота, способствующие обсуждению вопросов сексуальности, не менее полезны и при обсуждении оплаты.
Терапевту следует ясно представлять свое отношение к этой стороне лечебного процесса и быть готовым просто и ясно изложить ее пациенту. Не существует строгих правил, касающихся того, оплачиваются ли сеансы, пропущенные без предупреждения, пропущенные с предварительным предупреждением, или все пропущенные сеансы оплачиваются вне зависимости от предупреждения и т. д. Эти вопросы отчасти зависят от личных запросов терапевта, отчасти – от особенностей местной клинической практики, отчасти – от желаний и возможностей пациента. Важно, чтобы терапевт прояснил эти финансовые вопросы для самого себя и чувствовал себя уверенно, и тогда он сможет ясно и реалистично изложить их пациенту.
По моему впечатлению, многие терапевты в начале своей практики слишком терпимо относятся к тому, что пациент пропускает сеансы. В какой-то степени они испытывают вину за то, что получают деньги за свое профессиональное умение, в котором они не уверены. Кроме того, они чувствуют вину за бессознательные конфликты, например, за то, что получают плату за работу, доставляющую им тайное удовольствие (иными словами, в удовольствии от занятия психотерапией есть сильная либидинозная составляющая). Но с течением времени они перестают снисходительно относиться к пациентам, не оплачивающим пропущенные сеансы. Особенно это касается пациентов, склонных к отыгрыванию, которые, пропуская сеансы, проявляют почти колдовскую способность обходить правила анализа так, что не представляется возможным с ними из-за этого конфронтировать. Тогда у терапевта медленно нарастает ранее подавлявшаяся злость, отнюдь не способствующая созданию атмосферы открытости и комфорта в работе с пациентами.
Если у терапевта есть сомнения в том, как быть с вопросами оплаты лечения, в начале практики ему стоит обсудить это с супервизорами и коллегами. В процессе обучения финансовые вопросы обсуждаются реже, чем сексуальные, однако они могут создавать глубинные и серьезные противоречия в мотивации как пациента, так и терапевта. Нередко негативный перенос, главный источник тупиковых ситуаций и неудач в терапии, фокусируется вокруг не подвергавшихся обсуждению финансовых конфликтов между пациентом и терапевтом.
Первые впечатления и рекомендации
В конце первичного интервью пациент может спросить о своем диагнозе. В такой ситуации лучше всего быть по возможности реалистичным. Следует постараться максимально ясно сказать пациенту о том, какие его желания остались нереализованными, к каким целям он стремился и каких не достиг, а также о предполагаемых личностных барьерах, мешающих реалистичной адаптации к такому состоянию фрустрации. В конце первичного интервью терапевт может на самом деле об этом знать очень мало. И пациенту полезно сказать об этом и, возможно, даже объяснить ему причину (если вы сами ее знаете), отметив, что лишь дальнейшее исследование может пролить свет на все эти неясности.
Мы говорим в данном случае о предварительном психотерапевтическом диагнозе, который отличается и от психиатрического, и от нозологического диагнозов. Психотерапевтический диагноз – результат совместной работы терапевта и пациента. Он сможет продемонстрировать способности терапевта определять устремления пациента, а также те сильные и слабые стороны его личности, которые поддерживают эти устремления либо действуют против них. Если пациент не просит терапевта сделать заключение, а по ходу интервью становится очевидно, что он сам пришел к определенному пониманию, то тогда это заключение лучше вообще не делать. В этом случае терапевту следует лишь предложить продолжить вместе эту весьма продуктивную работу на следующем сеансе. Содержание последующей работы определяется тем, что удалось сделать до этого.
Если пациент просит объяснить, как проходит лечение, лучший ответ – просто указать ему на продуктивность вашей сегодняшней встречи, а затем сказать, что в будущем будет происходить примерно то же самое. Это немного похоже на рыночную идеологию: "Что видите, то и получите". Такой подход – первый предвестник рабочего альянса, который строится на основе видимых и явных результатов проделанной работы и который сводит к минимуму ожидания волшебства, рассевающего все горести и несчастья.
Каким потенциальным пациентам после первичного интервью можно предложить психотерапевтические отношения? Есть ли такие люди, которым сразу следует сказать, что психотерапия им не подходит? Ответ на эти вопросы будет прагматичным: чтобы узнать вкус пудинга, надо его съесть. Часто довольно трудно предсказать заранее возможность человека извлечь для себя пользу из отношений с терапевтом, который его слушает. Первичное интервью для пациента начинается с главного испытания: чувствует ли он, что, рассказывая кому-нибудь обо всем наболевшем, он получает облегчение? начинает ли он надеяться на что-то после этого рассказа? На эти вопросы терапевт может ответить, только если продолжит встречи с пациентом; в противном случае у терапевтической пары не будет никакого шанса доказать или опровергнуть теоретические прогнозы. Если пациент желает начать работу, то терапевт получает в свое распоряжение такой материал, который через установившиеся эмпатические отношения будет сам определять форму и методы работы.
Иногда встречаются пациенты с многократными неудачными попытками начать психотерапию. В таких случаях требуются открытое обсуждение и реалистический совет в отношении других эффективных форм помощи, таких, как психофармакология или бихевиоральная терапия. Например, 45-летний мужчина-алкоголик выразил желание начать психотерапию. В ходе первичного интервью раскрывается история семилетнего психоанализа, до и после которого он прошел несколько стадий интенсивной и поддерживающей психотерапии. Он лечился у хороших терапевтов, однако это не привело ни к каким изменениям в его злоупотреблении алкоголем. При таком негативном прошлом опыте лучше всего направить пациента к психиатру или терапевту, работающему с алкоголиками, и одновременно посоветовать обратиться в общество анонимных алкоголиков.
Пациенты с психотерапевтическим прошлым опытом, вне зависимости от его успешности, на первом или на двух первых интервью ставят перед терапевтом особую задачу. Она заключается в подробном расспросе пациента о предыдущем лечении, в частности о клиническом переносе, его позитивных результатах и трудностях. Подробная картина прошлого опыта психотерапии позволит терапевту и пациенту предвидеть возможные препятствия и трудности, которые могут возникнуть в будущей терапии. Если исключить вероятность слишком сильного контрпереноса у предыдущего терапевта, следует ожидать появления прошлых трансферентных тенденций в отношениях с новым терапевтом. Такое совместное исследование прошлых терапевтических отношений дает толчок развитию рабочего альянса, поскольку оба его участника отдают заслуженную дань прошлому, говоря о будущей работе. Опираясь на такой альянс, они могут создать "систему сигнализации" для возможных тупиковых ситуаций. Например, пациент с пограничными нарушениями личности, который постоянно звонил своему предыдущему терапевту, будет стремиться изо всех сил добиться такого же общения с новым терапевтом, когда в процессе лечения его страстное желание зависимости окажется фрустрированным. Обсуждение и прояснение в самом начале лечения отношения терапевта к поведению пациента снизит ожидания последнего и установит ориентиры на случай необходимости ввести какие-то ограничения.