Ранние отношения между матерью и ребенком
Шпиц (Spitz, 1956), в течение длительного времени изучавший влияние окружения на раннее детство, ввел понятие "диатрофическая функция" (происходит от греческого слова, обозначающего "выкормить") для обозначения стремления терапевта исцелить пациента, оказывать ему поддержку. Диатрофическая функция сходна со средой, которую создает мать в первые годы жизни ребенка, сталкиваясь со страданием, тревогой и смятением ребенка в повседневной жизни и во время кризисных периодов. Гительсон (Gitelson, 1962) развил это понятие дальше: "Подобно матери, которая является объектом побуждений ребенка и выполняет роль вспомогательного Эго, придает этим желаниям форму и функцию, вводя тем самым в действие принцип реальности, – аналитик выявляет фокус бессознательных тенденций, которые пациент привносит в анализ, и, выполняя свою диатрофическую функцию, придает направление и цель прорывающимся инстинктам и ожившей потребности в развитии" (р. 198). Это рабочая метафора. Пациент приходит к терапевту в смятенных чувствах, но с потенциальным творческим зарядом. Терапевт действует как сито и выделяет цель для болезненного психологического диссонанса.
Лёвальд (Loewald, 1960) добавляет к этому, что интеракции и интервенции терапевта выражают не только то, что он видит страдания пациента в ситуации здесь-и-теперь или в аналитически реконструированном прошлом, но, что более важно, учитывает его потенциал в будущем. Данная установка предполагает аналогию с позицией матери, которая видит потенциал растущего ребенка. Эти элементы вселяют в пациента надежду на успешность терапевтического процесса, которая в совокупности с ощущением страдания поддерживает мотивации к лечению.
Талантливый, трудолюбивый врач никак не мог решиться положить конец своему несчастливому браку и уйти к другой женщине. Два года он находился в этом обсессивном тупике, пребывая в метаниях между двумя женщинами, при постепенном нарастании угнетающей его тревоги. Поскольку это стало отражаться на его работе, всегда служившей ему защитой от жизненных неприятностей, он пришел в паническое замешательство и обратился за консультацией к психиатру. Встреча с психотерапевтом дала ему совершенно новый опыт. Психология и психотерапия являлись для него сферой чисто интеллектуального интереса, к которой он никогда не питал особого доверия. Пациент был крайне удивлен тем, что почувствовал облегчение, освободившись от смертельного страха и беспомощности. Возможность постепенно понять смысл его дилеммы стала для него большим утешением. Сам он уже отчаялся разобраться в своих трудностях. Сначала его паника снижалась лишь в присутствии терапевта, но вскоре он стал считать терапевта своим "путеводителем по жизни". Эта изначальная привязанность усиливалась между сеансами, давая пациенту возможность перевести дух перед началом более длительного процесса понимания и интеграции.
Другая сторона диатрофической функции раскрывается в работе Бермана (Berman, 1949), который сделал акцент на ощущении пациентом преданности и вовлеченности терапевта. Это ощущение возникает в результате проявления неуклонной терпеливости, благожелательного принятия и постоянного стремления к пониманию, которые сохраняются у терапевта при любых "бурях" переноса. Со временем пациент убеждается в том, что, несмотря на продолжающиеся вспышки агрессии и всплески либидо, терапевт остается надежной и стабильной фигурой. Чувство безопасности и защищенности окутывает терапевтические отношения. Оно означает, что терапевт не бросает слова на ветер, когда эмпатически говорит, что понимает пациента. Берман утверждает: "Зрелый родитель – это прототип аналитика" (р. 163). Этот элемент привязанности является частью реальности как в терапевтической ситуации, так и в переносе. Более подробно мы рассмотрим вопрос о "реальных отношениях" в главе 4.
Базовое доверие
"Базовое доверие" (Erikson, 1950), на которое пациент опирается в поисках помощи, частично проистекает из ранних отношений между матерью и ребенком. Гринакр дает следующее объяснение:
"Если два человека постоянно находятся вместе, между ними развивается особая эмоциональная связь. При этом они могут быть даже чужими друг другу и заниматься относительно нейтральным делом, которое ни один, ни другой не направляет ни на пользу, ни во вред другому. Между ними довольно быстро возникнет либо дружелюбная, либо недружелюбная атмосфера… Эта матрица… создается по большей части в первичном квазисоюзе между матерью и ребенком в первые месяцы жизни. Я называю это базовым переносом, или первичным переносом, или частью примитивного социального инстинкта" (Greenacre, 1954, р. 671).
Гринакр полагает, что, если один человек находится в беде и чувствует себя зависимым от другого, последующие отношения между ними будут усиливать у первого тенденцию к воспроизведению ориентации на мать, характерную для раннего младенческого возраста. Этот базовый перенос будет придавать привязанности пациента особый эмоциональный тон. Степень нарушенности детско-материнских отношений определяет ту или иную технику терапии. При работе с психотическими или пограничными личностями большая часть терапевтической работы будет посвящена интерпретации ожидаемого недоверия пациента к психотерапевту.
Цетцель (Zetzel, 1958) пошла дальше, утверждая, что даже при работе с невротиками на начальных этапах терапии необходимо предпринимать шаги для укрепления базового доверия. Развивая эту идею, она предлагает терапевту давать соответствующие интерпретации и разъяснения и брать на себя активную роль в "признании базовых нужд и тревог пациента" (р. 188). Связь, возникшую в таком процессе роста базового доверия, Цетцель назвала терапевтическим альянсом. Она предостерегает, что без терапевтического альянса пациент не сможет выдержать регрессивный трансферентный невроз и интерпретации. В 1937 году Эдвард Бибринг высказал сходную точку зрения:
"С моей точки зрения, позиция аналитика и создаваемая им аналитическая атмосфера являются, в сущности, коррекцией реальности, подстройкой к детским тревогам пациента из-за потери любви и возможности наказания. Даже если впоследствии эти тревоги найдут аналитическое разрешение, я все равно считаю, что отношение пациента к аналитику, из которого возникает ощущение безопасности, является не только предпосылкой аналитического процесса. Оно непосредственно (а не только аналитически) укрепляет его чувство безопасности, которое ему не удалось обрести или укрепить в детстве. Такое непосредственное укрепление чувства безопасности, – которое само по себе находится вне области аналитической терапии, – безусловно, имеет лишь временное значение, если оно сопровождает ход аналитического лечения".
Терапия как переходный объект
Все мы знакомы с понятием "переходного объекта" Винникотта (Winnicott, 1953). Этот "объект", играющий важную роль в развитии ребенка, является одновременно элементом жизни и фантазии и помогает ребенку преодолеть сепарацию с матерью. Отражая способность человека к символизации, переходный объект свидетельствует об осознании части реальности, "отличной от меня". Такая символизация позволяет ребенку выдержать процесс сепарации и связанные с ним тревоги. Классическим примером может служить одеяло, увековеченное Линусом – героем американского мультфильма "Мелочевка" ("Peanuts"). Высказывая взгляды, близкие к позиции Винникотта, Стоун (Stone, 1961) считает, что в терапии существует два вектора. Один направлен в сторону слияния, телесного воссоединения с матерью, ее способностью утешать и давать удовлетворение. Второй направлен в сторону сепарации, индивидуации и зрелости. Слова терапевта (символы) в виде интерпретации служат промежуточным, связующим звеном в сепарационном процессе. Но и терапию в целом можно рассматривать как переходный объект, пересадочную станцию на пути к дальнейшему развитию.
Расширяя понятие Винникотта "поддерживающее окружение" (аналог поддерживающей среды, создаваемой матерью и необходимой для развития младенца), Моделл (Modell, 1976) описывает "обволакивающий перенос": нарциссические личности воспринимают терапевтические отношения как крепость, которая дает им иллюзию безопасности и защиты. Такие пациенты чувствуют себя защищенными от внутренней опасности, которую несут в себе либидо и агрессия, а также от внешней опасности, исходящей из реальной жизни. (Это определение сходно с тем, как Д. Барлингем и А. Фрейд [D. Burlingham and A. Freud, 1942] описали детей, переживших бомбардировки Лондона во время Второй мировой войны. Дети оставались спокойными, находясь с матерями, и не проявляли тревоги, но испытывали ужас, когда оказывались отдельно от них.) Моделл подчеркивает, что полное развитие "обволакивающего переноса" позволяет достичь такой консолидации Эго, которая дает возможность интерпретировать перенос. Интерпретация делает невозможным дальнейшее отрицание внешней и внутренней опасности, вызванной либидо и агрессией; это эквивалентно признанию того, что "обволакивающий перенос" является фантазией. Без этого сдвига терапия может оказаться бесконечной.
Слияние
Элемент слияния входит во все упомянутые выше понятия; пациент бессознательно отождествляет терапевта с образом или образами из прошлого, в особенности из самого раннего детства. Сирлз (Searles, 1965) пишет о важности такого слияния:
"Возможно, самая главная причина, из-за которой мы восстаем против своей развивающейся личностной идентичности, заключается в том, что мы чувствуем, как она разделяет и все больше и больше будет разделять нас с матерью, с которой мы когда-то составляли единый всеобъемлющий мир. Я считаю, что, чем лучше младенец (ребенок) интернализует симбиотические отношения с любящей матерью, которые составляют основу его личностной идентичности, тем больше этот симбиотический уровень существования окажется доступным… для более структурированных аспектов его развивающейся идентичности… не как сдерживающее начало, а… как фактор, способствующий высвобождению его энергии и способностей в творческих отношениях с внешним миром" (р. 42).
"Идентичность позволяет человеку воспринимать мир не просто отражая его, но и на уровне символических связей, в буквальном смысле "пробуя" его через процессы проекции и интроекции" (р. 67).
С терапевтической точки зрения, для того, чтобы понять себя, необходимо сначала слиться, чтобы затем отделиться.
Один психиатр обратился ко мне за консультацией по поводу не очень благополучно развивающегося клинического случая. Пациентка, женщина лет двадцати, приходила в ярость всякий раз, когда он интерпретировал перенос. Она упорно воспринимала его как свою мать – нью-йоркскую еврейку, обладающую характерным грубым юмором, который часто способен поддерживать человека в плохом эмоциональном состоянии. Психиатр настойчиво повторял ей, что такой перенос помогает ей избегать переживания несчастья и грусти. Эти интерпретации вызывали у пациентки огромное раздражение, и она стала говорить о прекращении лечения.
Поскольку лечение продолжалось только полгода, я высказал терапевту свое предположение о том, что, возможно, этой женщине необходимо предоставить больше времени, чтобы она узнала его лучше, прежде чем она сможет пережить его отстраненность. Фиксация на слабостях ее симбиотического прошлого имела и свои сильные стороны. Психиатр делал попытки превозносить сепарацию как главный фактор, необходимый для усиления понимания пациенткой происходящего и стимуляции ее личностного развития и роста.
Симбиоз приближает человека как к позитивным либидинозным источникам, так и к травматическим моментам жизни, поэтому не стоит вместе с водой выплескивать ребенка. Кохут (Kohut, 1977) развил этот взгляд в терминах нарциссических переносов, слияния, зеркального отражения и близнецового переноса. Он описал, как эти потребности в слиянии и фантазии о слиянии возникают в процессе развития и роста. Все эти переносы должны быть пережиты, прежде чем они будут проработаны. Кохут подчеркивает, что нетерпение к проявлениям нарциссизма препятствует развитию этих переносов, существенно снижая тем самым возможность успешной терапии.
Магические желания и привязанность
Нунберг (Nunberg, 1926), говоря о сложностях, связанных с вопросами привязанности и мотивации к лечению, описывал в своей работе "Стремление к излечению" бессознательные инфантильные желания: "Желание, чтобы все было хорошо, по своей сути является антитезой лечения в смысле адаптации к реальности, поскольку цель желания заключается в восстановлении инфантильной либидинозной позиции с ее нетронутым нарциссическим Эго-идеалом". Такое представление Нунберга было основано на повседневных наблюдениях в клинической практике. Например, обсессивный пациент сознательно надеется получить облегчение от педантичных интеллектуальных размышлений, навязчивостей и придирчивого, критического отношения к другим. Вместе с тем бессознательно он хочет сохранить свое мнение о себе как об образце морального совершенства, которому нет подобных, и ожидает от лечения подтверждения этому. Изначально он бессознательно облачает терапевта в одеяние всевидящего волшебника Мерлина, ощущая себя королем Артуром. Пациент ожидает, что терапия сделает его современным монархом, "здоровой" личностью, человеком, свободным от влечений, не испытывающим никаких фрустраций и непревзойденным мастером в подчинении внешней реальности.
Описывая магическое мышление, Нунберг утверждает:
"Обсессивный невротик, например, рассматривает психоаналитические правила как магическую формулу, которой он должен неукоснительно следовать. Даже если это не так, психоанализ является священным для большинства пациентов, а аналитический сеанс – часом "молитв". Каждый пациент совершает некий обряд, который сопутствует анализу" (1928, р. 110).
Этот магический аспект отношений поддерживается до тех пор, пока не устанавливается невроз переноса, и в этот момент перенос "становится носителем желания выздороветь и замещает его [магическое желание]; способствуя при этом решению реальной психоаналитической задачи" (Nunberg, 1928, р. 112).
Успех краткосрочной психотерапии, значительное ослабление симптоматики на ранней стадии лечения и "бегство в здоровье" часто обусловлены действием этого магического аспекта привязанности до появления невроза переноса. Когда невроз переноса выкристаллизовывается, он вызывает фрустрацию инфантильных желаний и загоняет пациента в специфический характерологический тупик. Этот процесс можно наблюдать во всем диагностическом спектре.
Молодой человек спустя несколько месяцев после выхода из психотического состояния описывал, как он воспринимал меня, находясь в кататоническом ступоре. Он был убежден, что у меня в кармане были ключи от розового "Кадиллака" и что я ждал, пока он справится со своими сексуальными и агрессивными импульсами. Он часто стоял молча и неподвижно на кончиках пальцев одной ноги, боясь, что малейшая активность с его стороны вызовет мировой взрыв. Если бы он смог мне доказать, что он абсолютно хороший мальчик, я бы его вознаградил, отдав ему ключи и огромную сумму денег. Будучи сыном священника, этот мужчина, когда находился в скомпенсированном состоянии, вел явно преступную жизнь. Он стремился получить прощение от своего священника-отца, но это прощение должно было найти выражение в инфантильной форме и получить полное одобрение. Позже, когда оказалось, что терапия не предоставляет оправданий его гнева и аморальной жизни, он прекратил лечение.
Время
Временные рамки отношений оказывают огромное влияние на то, в какой форме будут развиваться эти отношения. Когда я лечу из Бостона в Нью-Йорк, я могу просто улыбнуться сидящему рядом человеку. Полет длится только сорок пять минут. С другой стороны, во время полета из Бостона в Сан-Франциско, который продолжается пять-шесть часов, было бы довольно неестественно не завязать с соседом какой-нибудь разговор. Возможность получения одобрения и возникновение переноса усиливают привязанность. Таким образом, изначальная установка терапевта и форма, в которой терапия предлагается пациенту, влияют на привязанность. Свободный и гибкий подход, говорящий о том, что терапия зайдет настолько далеко (или будет настолько плотной), насколько этого хочет и может пациент, создает временные рамки, которые не нарушают, а возможно, даже усиливают привязанность.