По выражению Э. Бибринга, простое отреагирование – это одноактная терапия. Редко бывает так, что один всплеск печали может расчистить все хитросплетения давнишних характерологических установок и чувств. Тема печали и горя может быть встроена в отношения со многими людьми, складывающиеся в разные периоды жизни пациента. На интеграцию последствий этого ряда грустных переживаний в процессе терапии потребуется много времени. Результат интеграции часто неизвестен ни терапевту, ни пациенту. Рассмотрим замечания одного пациента после нескольких лет психотерапии:
"Когда я впервые несколько лет тому назад пришел к вам на прием, у меня не высыхали слезы, я много плакал и совершенно не понимал, почему я плачу. Наверное, это было как-то связано с потерей моей жены, Марии, но была еще какая-то более глубокая грусть. Мне понадобились годы, чтобы понять, что это было связано с вами… вы… блестящий, образованный и понимающий мужчина, который слушал меня. Вы были столь непохожи на моего отца, что я не мог вынести свои чувства. Я перестал об этом думать много лет назад, стал жестким и избегал всякой зависимости. Я не хотел признать, что все еще люблю его, все еще хочу, чтобы он или вы были тем отцом, которого я хотел… затем я испытал всю гамму связанных с вами сыновних чувств … и снова вернулись связанные с ним грусть и горечь… Теперь, имея этот опыт общения с вами, я понимаю, что могу достичь многого, чего хотел… но грусть по отношению к нему по-прежнему остается … в жизни не бывает такого периода, когда эти чувства не находятся в конфликте".
Этот краткий монолог сообщает нам о том, что понимание концентрировалось на различных элементах привязанности, но постоянным стержнем были печаль и грусть. Так возникает интеграция, которая становится частью души, а не какой-то заплаткой на месте истерзанного муками звена личности.
Защиты от печали
В процессе работы с невротическими пациентами, например, такими, как мужчина, о котором только что шла речь, главные темы печали и горевания возникают далеко не сразу. Симптомы и проблемы, которые приводят пациента к терапевту, могут быть, на первый взгляд, далекими от печали и защит против этого аффекта. Боязнь лифтов и толпы, невозможность выбрать между карьерой бизнесмена и юриста – все это может показаться весьма далеким от печали. Однако у пациентов, страдающих более серьезными расстройствами, первичные клинические проблемы сразу же ставят процесс переживания печали в центр терапии или же быстро возвещают о его наличии через сны и фантазии.
Молодой человек бросил занятия в колледже на первом году обучения. Он стал замкнутым и безразличным. Все прежде увлекавшие его интеллектуальные и спортивные занятия перестали его интересовать. Родители направили его к терапевту, и он стал посещать меня три раза в неделю. Множество сеансов проходило в молчании. Он курил, задавал саркастические вопросы, с вызовом выслушивал мои ответы и соблюдал таинственную, осуждающую и отстраненную позицию. Вместе с тем он продолжал регулярно приходить.
Постепенно из деталей и фрагментов у меня возникло впечатление, что он воспринимает меня, как своих родителей: ему казалось, что меня не затрагивают его чувства, поскольку я поглощен своими нарциссическими потребностями и нахожусь во власти низменных буржуазных интересов. Успешная терапия стала бы еще одним бриллиантом в моей психотерапевтической короне, так же как его блестящие успехи в учебе должны были потешить родительские чувства его матери и отца. Я постарался передать ему мои мысли по этому поводу, делая время от времени небольшие комментарии. Он продолжал пребывать в таинственном и скептическом состоянии, но тем не менее приходил регулярно.
Его сарказм и тревожная напряженность стали усиливаться после выходных дней и праздников. Наконец, я сделал довольно мягкую интерпретацию его страха, объяснив его тем, что я будто бы о нем забываю, как только мы расстаемся. Я добавил также, что, бессознательно сравнивая меня со своим отцом, он боялся, что я не приду на следующий сеанс (его отец был дипломатом, часто отсутствовал дома и нередко в последний момент сообщал о невозможности вернуться домой из командировки). Во время сеанса, последовавшего за этой интерпретацией, он рассказал сон, состоящий из двух частей. Он находится в отделении таможни нью-йоркского аэропорта. Там же он видит своего отца, но он не может сказать точно, здоровается он или прощается, уезжает или возвращается. Он чувствует тревогу, а затем оказывается в больничной палате. Он лежит на больничной койке и с ужасом наблюдает, что его тело становится все меньше и меньше, а сам он – все младше и младше. Наконец, он превращается в младенца и видит, что исчезает в огромном белом пространстве больничной стены. Вокруг нет никого, кто мог бы ему помочь.
В этом горестном излиянии обнаружились все темы, связанные с его поиском признания и в то же самое время страхом быть отвергнутым. Сон позволил нам выразить эти страхи в визуальной и метафорической форме в виде не только моих, а его собственных идей. Позже он рассказал, что этот сон был вариантом его повторяющегося детского сна. Эти темы присутствовали в процессе всего лечения, продолжавшегося почти восемь лет. Они углублялись, поскольку были связаны с неуклонно возрастающими трансферентными чувствами, актуальными жизненными проблемами и воспоминаниями прошлого.
Постоянным фоном терапии была его жажда близости и одновременный страх быть покинутым. Какой бы другой конфликт или другая защита ни составляли предмет нашего обсуждения, эта внутренняя тревога присутствовала все время. Хотя процесс завершения терапии начался с первой интерпретации, процесс излечения, без сомнения, пошел уже с того момента, когда пациент набрал номер моего телефона.
Безразличие и ощущение опустошенности, которые испытывал этот пациент, возникли вследствие его депрессивной защиты от переживания горя и печали. Он растворялся в небытии без психологического присутствия в его личности любимых людей.
Если в процессе переживания печали человек позволяет выйти на первый план своей тоске и любви к потерянным объектам, то они становятся частью его личности. Процесс переживания печали является основным источником идентификации, или, как заключил Фрейд в своей работе "Печаль и меланхолия", "на Я падает тень объекта" (Freud, 1917, р. 249). Когда этот молодой человек смог осознать, что он хотел получить от меня, в нем вновь всколыхнулось все то, что он хотел получить от своих отца и матери (а также от остальных значимых для него людей). Так, например, признание своего восхищения отцовской политической деятельностью и его пониманием истории позволило пациенту по достоинству оценить свои собственные интеллектуальные качества. Депрессию часто можно уподобить соломе, скрывающей в себе пшеничные зерна.
Защита от идентификации с любимым образом является частью ослабляющей человека депрессии. Из страха превратиться в шизоидного отца или в дезорганизованную нарциссическую мать пациент тормозит свое личностное развитие до полной стагнации. Лучше быть ничем, чем тем или иным воплощением столь ужасных качеств. Сфокусированное внимание терапевта пробудило в пациенте глубоко захороненное желание иметь хороших мать и отца.
Именно постоянное переживание печали в процессе терапии придает особую важность наличию у пациента базового доверия и по отношению к себе, и по отношению к терапевту. У невротических пациентов базовое доверие существует изначально. С пациентами, страдающими более серьезными расстройствами, требуется постоянно поддерживать необходимый уровень базового доверия.
Пациентка с умеренно выраженными паранойяльными чертами после смерти матери стала замкнутой и подозрительной. Это были именно те материнские качества, которые пугали ее больше всего. Пациентка не отдавала себе отчета в этом сходстве, но в то же время она не проявляла заметных признаков печали и горя. Когда я указал ей, как люди обычно реагируют на "юбилейные" даты, ее отстраненность, замкнутость и подозрительность весьма усилились. Вместо непосредственной реакции на потерю в форме переживания печали и горя, беспомощности и стремления к воссоединению с ушедшим любимым человеком она сохраняла связь с матерью через идентификацию с ней. Для нее это было безопасно; ей не требовалось признавать свою преданность. Со временем я постепенно смог показать ей, насколько сильно она любила мать. По многим причинам ее любовь всегда оставалась подавленной.
Первые стадии процесса переживания печали вызывают панику. Человек испытывает ужас и реальность огромной потери, беспомощность перед лицом того, что уже нельзя изменить. У ранимых людей горе порождает чувство ужасающего одиночества. Они боятся испытать безразличие к покидаемому (в своих фантазиях) человеку или даже к его смерти, поскольку хотят быть к нему как можно ближе. Под грузом такого напряжения невротичные пациенты становятся более невротичными, а психотики становятся более психотическими. "Лучше черт, которого мы знаем, чем тот, который нам неизвестен".
Печаль сближает человека с потерянным объектом, и эта близость порождает ощущение идентичности. Когда пациентка чувствовала свою близость с матерью, она боялась, что у нее есть все те ужасные материнские черты, от которых она всю жизнь старалась себя оградить. В такие моменты она чувствовала, что я пытаюсь свести ее с ума, как это делала ее мать. Все мои попытки указать на ее любовь и на схожесть с матерью вызывали у нее чувство ужаса. Необходима была постоянная проверка реальности, чтобы помочь ей различить, кто есть она, а кто – ее мать. Похожий не означает тождественный. В течение этого периода и на протяжении еще многих лет между нами возникло базовое доверие, поддерживающее ее попытки совладать со своими чувствами, которое привело ее к новому взгляду на старые конфликты. Как только она хотя бы отчасти признала свою любовь к матери, освобожденную от отягчающего страха превратиться в нее, психотическая симптоматика исчезла.
Печаль не тот процесс, который можно изжить во время терапии раз и навсегда. Болезненная и трудная работа горя продолжается и далее в ранимом и чувствительном Эго. Эти переживания не всегда переполняют пациента столь сильно, как раньше, они могут появляться в определенные памятные дни (так называемая "юбилейная" реакция) или в связи с волнующими событиями. В таких случаях человек может проявлять необъяснимую раздражительность, рассеянность или аффективные реакции, защищающие его от скрытой в глубине грусти. Когда памятная дата становится объектом внимания скорбящего человека, такие реакции часто растворяются в остаточных переживаниях горя и печали. В современном обществе, переставшем уделять внимание религиозным ритуалам, лихорадочная, заполненная делами повседневная жизнь маскирует тиканье наших бессознательных часов. Поминальные церковные службы или зажигание свечей по усопшим можно считать неотъемлемыми формами профилактической медицины. Религиозный ритуал создает необходимую структуру для выражения горя.
Потери в процессе ежедневной психотерапии
Ранее я подчеркивал длительность процесса переживания горя, однако это переживание остается постоянным фоном для повседневного терапевтического процесса. Каждый раз, когда какая-то фантазия или характерный поступок человека подвергается исследованию и реалистическому анализу, это ведет к отказу от удобного и привычного способа поведения и отношения к окружающему миру. Молодой адвокат в конце каждого сеанса тепло улыбался в дверях и говорил: "Берегите себя". Когда стало понятно, что за этими словами скрываются его менее благородные чувства по отношению ко мне, а также глубинное желание, чтобы я действительно позаботился о нем, тогда использование такой формы прощания стало невозможным. Она оказалась слишком связана с сепарационной тревогой, вызывавшей у него злость в конце сеанса, а также с более давней злостью по отношению к пренебрегавшим им родителям. Отчасти его роль защитника в суде была защитой от страхов (и желания) быть таким, как его родители. Отказ от роли идеального защитника повлек за собой потерю множества ложных фантазий, а также вызвал страх потерять все свои добродетели. Есть много грусти и печали в расставании с чертами характера, которые человек всю свою жизнь относил к добродетелям; они были его старыми друзьями.
Однажды я спросил наивную молодую девушку, у которой существовала бредовая идея, что ее преследуют триста учащихся из ее школы: "Как вы думаете, почему это так?" Она моментально ответила: "Когда человек так одинок, как я, то совсем не так плохо иметь вокруг себя столько людей!" Когда у девушки возникла компенсация и образы этих людей исчезли, у нее развилась очень глубокая депрессия. Так часто бывает, что после острых психотических реакций, когда симптомы пропадают, пациенты оказываются в депрессии. У них возникает депрессия в связи с потерей тех чувств, которые прежде сводили их с ума (Roth, 1970). Действительно, процесс компенсации психоза вкратце можно определить как появление способности переносить аффекты грусти и печали. Из этой формулировки вытекает техническое определение данной стадии лечения психозов: начало и завершение процесса переживания печали. Именно здесь процесс лечения психотических и психопатологических пациентов часто терпит крушение. У таких пациентов процесс переживания горя и печали обычно растягивается на долгие годы и для многих из них остается незаконченным. Мы вернемся к этой важной теме в главе, посвященной стадиям лечения.
Некоторые теоретические аспекты интеграции
Теперь мы подходим к другому бесконечному ряду психологических парадоксов. В результате переживания ужасной боли и печали человек обнаруживает высочайшее удовольствие – импульсы любви. Эрос является другой стороной интегративной сущности процесса переживания печали и горя.
Рассматривая процесс интеграции личности в процессе терапии, Семрад (Semrad, 1966) придавал большое значение фактору "любви" и "эроса". Он считал, что именно этот фактор прежде всего отвечает за происходящие с пациентом изменения и, возможно, лежит в основе кардинальных сдвигов в его личности. В сущности, если вспомнить, такой же была и точка зрения Фрейда. Без трансферентной любви у пациента не хватило бы мотивации выдержать все превратности аналитического исследования. На этот элемент мотивации к изменениям мы обращали повышенное внимание в большинстве предшествующих глав. Семрад рассматривает ненависть во всех ее формах в качестве главной дезинтегрирующей и разрушающей Эго силы.
Любовь нейтрализует агрессию и сводит на нет ее дезинтегрирующее и регрессивное воздействие. В терапии она становится интегрированной и проработанной через трансферентную любовь к терапевту. В ходе клинических интервью, проводимых в учебных целях, Семрад мог пробуждать потерянную любовь – обретенную, фрустрированную или воображаемую, какой бы слабой она ни была, в любом, казалось бы, "перегоревшем" пациенте. Такой внезапный расцвет сложных и ярких эмоций, хорошо интегрированных и связанных с рассказываемой историей, всегда затрагивал чувства студентов-наблюдателей. На их глазах пациент всякий раз становился понимающим и восприимчивым человеком. Мобилизованная энергия угасшей любви производила эффект интегративного исцеления.
Не замечая таких сдвигов у пациентов, находящихся в состоянии сильной регрессии, можно согласиться, что даже если импульсы любви и существовали, то они были слабыми, неопределенными и искаженными. Любовные отношения таких пациентов часто низводятся до уровней, которые можно описать как оральные, анакликтические, примитивные, замещающие материнскую грудь и другие редуктивные упрощения. Семрад всегда придерживался другого взгляда: "Любовь есть любовь, какой бы ее срез мы ни взяли. Чуть-чуть любви – это так же, как быть чуть-чуть беременной" (1980, р. 33).
Нунберг, следуя более ранней психоаналитической модели, также концентрировал свое внимание на эросе, описывая "синтетическую функцию Эго". Эрос делает Эго посредником между Ид, Супер-Эго и внешней реальностью. Нунберг (Nunberg, 1931) утверждает: "Поскольку Эго порождено Ид, то, вероятно, именно из этого источника (эроса) оно получает свою связующую и продуктивную энергию" (р. 122).