Молчаливая интеграция
Интегрирующие факторы часто "молчаливы", ибо представляют собой процессы, которые легче объяснить, чем понять. Когда утрачивается способность к интеграции, то становится очевидной ее важность в повседневной жизни. Например, у пациентов с органическими повреждениями мозга потеря памяти о недавних событиях и нарушение абстрактного мышления приводят к спутанности сознания, к ужасной тревоге, а также обеднению интеллектуальной и эмоциональной сфер. Точно так же обсессивные пациенты с массивными защитами интеллектуализации и изоляции отделяют мысли от аффектов, что препятствует процессу интеграции опыта. Такие пациенты ощущают тревожную сумятицу в отношении своих мотивов и амбивалентных чувств и часто жалуются на опустошающую скуку (Asch, 1982). Для нормального функционирования необходим синтез.
Ниже в хронологическом порядке приведены высказывания Фрейда во вопросу интеграции:
1895: "Я описывал свое лечение как психотерапевтические операции, и я привнес сюда аналогию вскрытия гнойника, очищения зараженной области и т. п. Такая аналогия находит свое подтверждение не только в устранении патологии, но и в определении оптимальных условий, необходимых для направления процесса к выздоровлению и исцелению пациента" (Breuer and Freud 1893–1895, р. 305).
1912: "Следует постоянно иметь в виду, что многие заболевают именно от попытки сублимировать свои влечения сверх того уровня, который недоступен их психической организации. Кроме того, у людей, обладающих способностью к сублимации, этот процесс обычно происходит сам собой, как только все препятствия, стоящие у них на пути, будут преодолены с помощью анализа" (1912b, р. 119).
1919: "При анализе [психики невротичного пациента] и преодолении сопротивлений начинается процесс обоюдного роста; великое единое целое, которое мы называем Я, собирает в себя все импульсы, которые прежде были расщеплены, и держится от них в стороне… Таким образом, психосинтез достигается в процессе аналитического лечения без нашего вмешательства, неизбежно и автоматически" (р. 161).
1933: "[Цель психоанализа заключается в] укреплении Я, в том, чтобы сделать его более независимым от Сверх-Я, расширить поле его восприятия и перестроить его структуру так, чтобы Я могло освоить новые части Оно. Там, где было Оно, должно стать Я" (р. 80).
1937: "Аналитическая ситуация состоит в том, что мы вступаем в союз с Я пациента с целью подчинить необузданные части его Оно, то есть чтобы включить их в синтез Я" (1937a, р. 235).
Поразительно, как мало различаются общие описания интеграции во всех приведенных выше цитатах. По правде говоря, хотя в нашем распоряжении существует много методов, способных начать процесс психологических изменений, саму динамику достижения зрелости и синтетической гармонии мы можем скорее наблюдать, чем понимать. С этой оговоркой давайте посмотрим, как некоторые аналитики старались продвинуть его понимание.
Эвальд Бибринг рассматривал аналитическую технику как средство изменения баланса, существующего между Эго, Ид и Супер-Эго. Когда защиты смещаются, открывая путь реалистичному выражению импульсов, процесс психобиологического развития возобновляется. Ид развивается на протяжении всей жизни, например, посредством сублимации. Детские слезы становятся грустью в жизни взрослого. Гнев только-только начавшего ходить малыша по отношению к стоящим у него на пути препятствиям становится мощной детерминантой настойчивости взрослого человека. Постоянные задержки в отреагировании базовых импульсов ведут к тому, что они развиваются в более зрелые и тонкие формы эмоциональной экспрессии. Бибринг (Bibring, 1937) считал, что интегративная и ассимилятивная функции деятельности Эго, возможно, являются самыми важными детерминантами изменений. "Мы можем предположить их существование и не должны ни пробуждать их, ни изменять" (р. 187).
В описании Стрэйчи (Strachey, 1934) особенно подчеркивается важность изменений Супер-Эго в этом процессе. В той степени, в которой основой Супер-Эго продолжает служить совокупность архаических инфантильных запретов, до той же степени Эго испытывает трудности в проверке реальности. Из-за чрезмерного вытеснения либидинозные желания, а также агрессивные и стабилизирующие импульсы не получают доступа к сознанию. Через объединение и идентификацию с мягкой позицией терапевта, выступающего в роли вспомогательного Супер-Эго, Эго претерпевает изменения, и все больше и больше Ид становится доступным сознанию. Энергия, которую Эго тратило на свою защиту, освобождается для других целей.
В рамках интерперсонального и культурального подходов, как, например, в работах Эрика Эриксона (Ericson, 1950), интегративные изменения рассматриваются в психосоциальной перспективе. Считается, что прогресс в развитии, который был заторможен, возобновляется снова. Изоляция может тогда превратиться в близость, а застой может обратиться в продуктивность. Возобновленная интеграция в процессе своего развития может быть рассмотрена под разными углами и с различных точек зрения.
Проработка
Проработка – это концептуальное вспомогательное понятие, которое чаще всего используется для описания трудной психологической работы, необходимой для постоянного контроля за достижениями пациента. По определению Валенштейна (Valenshtein, 1983), проработка – это то, что происходит между инсайтом и действием. Продолжается исследование сопротивлений знанию и изменению. В классической аналитической теории сопротивление изменениям отчасти объяснялось сопротивлениями Ид и имело бесконфликтную природу. Как только либидо занимает определенную позицию по отношению к объекту, особенно если это происходит в детском возрасте, пациент стремится закрепиться на этой позиции. Человек чаще всего крайне неохотно меняет свои интересы и предпочтения. Физическая инерция действует по типу наркотика, противясь изменениям. Человек изменяется медленно, если и меняется вообще.
Перенос как средство интеграции
Хотя перенос порождается регрессивными тенденциями и на первый взгляд даже препятствует интеграции, вызывая сопротивление пониманию существующей реальности, он все-таки имеет интегрирующую функцию. Эриксон (Erikson, 1950) описал различные возрастные формы психологической дезорганизации, предшествующие реинтеграции и созданию иной идентичности. В период подростковых кризисов идентичности можно наблюдать такую дезорганизацию, которая затем приводит к более определенному пониманию целостности человеческого Я. Поэтому и психотерапию можно рассматривать как стимулятор регрессии, как предвестницу интеграции расщепленного, подавленного бессознательного в новую, более приемлемую личностную идентичность.
С этой точки зрения, перенос рассматривается как стремление к овладению ситуацией, а новый синтез прежнего хаотического опыта достигается при помощи языка. Лёвальд (Loewald, 1960) считает, что перенос является лечебным фактором терапии, поскольку он вызывает к жизни разные элементы прошлого для их интеграции в настоящем. Терапевт создает структурированное пространство для разнообразных трансферентных желаний, стремящихся найти источник удовлетворения. Перенос создает возможность для изменений в бессознательном.
Это постоянное обнаружение отщепленных частей бессознательного отражено в таком понятии, как "связующий рассказ" (Sherwood, 1969). Самая главная задача терапии заключается в том, чтобы у пациента появилось понимание личной истории как определенной последовательности связанных событий в его жизни, то есть согласованного и стабильного восприятия самого себя. В процессе лечения терапевт стремится делать комментарии, имеющие смысл "реконструкции". Такие комментарии содержат оценку настоящего с точки зрения основных мотивационных блоков прошлого, что, в свою очередь, структурирует личную историю пациента. Подобные реконструкции нашего пути к тому, кем мы стали теперь, вызывают резонанс по всей линии развития и по-разному проявляются на разных этапах жизни. Ужас мальчика, который боится, что его изобьют сверстники, превращается в тревогу студента, вызванную насмешками и ссорами с однокурсниками.
"Целостная самость" Кохута (Kohut, 1977), которая понимается как цель развития, создает условия для особого интегративного процесса в терапии. Эмпатическое признание терапевтом недопонятого, не получившего эмпатического отклика Я приведет к формированию у пациента "целостной самости". Эмпатия терапевта восполняет недостаток в ощущении реальности Я, которого пациент не обрел в детстве. Эти фрагменты новой информации постепенно складываются у пациента в новую картину его самости.
Гарднер (Gardner, 1983) сосредотачивает внимание на идентификации пациента с находящимся в "поиске истины" терапевтом. Такая идентификация происходит не только в результате бессознательного стремления стать таким же, как терапевт, а в значительной степени – через научение. Методы и способы, которые терапевт использует для нахождения реальности, открывают для пациента инструменты исследования, которыми он в конечном счете овладевает. Фенихель заметил (Fenichel, 1937): "Когда я признаю истинными чьи-то слова, это совершенно не означает, что я его интроецирую [становлюсь ему подобным]" (р. 24). Внимание и прислушивание к своим свободным ассоциациям пробуждает у пациента внутреннюю способность к самонаблюдению, сбору информации и к составлению на этой основе обобщенных выводов. Гарднер подчеркивает, что терапия усиливает и развивает способность человека к самоисследованию.
Клинический критерий: роль реального действия
В конце своей карьеры Хелен Тартакофф (1981), уважаемый и признанный классический аналитик, несколько изменила свою традиционную точку зрения. Первоначально она делала больший акцент на инсайте и понимании в процессе аналитической терапии. Постепенно она пришла к выводу, что интегративная структура, позволяющая оценить влияние терапии на повседневную жизнь, создается не только инсайтом и пониманием, но и особым характером отношений между терапевтом и пациентом. Ни одно из таких понятий, как перенос, контрперенос или инсайт, не описывает полностью особую триаду взаимодействие – интернализация – действие, к созданию которой постоянно стремятся в процессе терапии. Эта интерактивная триада приводит к появлению новых решений старых проблем и выражается в некоторых изменениях поведения, или в действиях. Без такой решающей проверки – проверки реальным действием – пациент не может оценить или интегрировать инсайты, которые появились в результате интепретации защит и конфликтов. Конечной мерой того, что было понято в процессе лечения, являются действительные изменения в поведении. Приходя на сеанс, пациент прорабатывает впечатления, чувства и осознания, возникшие на основе произошедших изменений в поведении. Действие – это интегрирующее звено проработки.
Проживание как проработка
Если мы согласимся с точкой зрения Тартакофф, то тогда проработку будет более уместно назвать "проживанием". Понимание и инсайт, которые пациент приобретает в процессе терапии, должны быть испытаны на реальном опыте. Такое экспериментирование отчасти происходит в основном русле процесса лечения – в переносе. Фактически перенос является базой и проводником изменений. Однако рано или поздно каждый пациент начинает испытывать неудовлетворенность от работы только с переносом; некоторые признаки реального успеха должны получить подкрепление вне стен офиса. Обычно существует некая связь между проживанием в переносе и проживанием в реальной жизни пациента, проходящей за стенами терапевтического кабинета.
Молодая женщина в течение длительного времени считалась неудачницей по сравнению со своей эффектной матерью и сестрами, умевшими показать себя и преуспевшими на любовном фронте. Она была стыдливой, скромной и сторонилась людей, в то время как мать и сестры вели себя непосредственно и общительно. Она приняла на себя роль Золушки, которая должна была удовлетворять все прихоти своей семьи. Она ходила в поношенной одежде и производила на всех впечатление воплощенной наивности. Поскольку она была абсолютно надежна, ее семья и друзья использовали ее как человека, которому можно довериться, который может оказать внимание и заботу и даже посидеть с детьми. Анна Фрейд несомненно охарактеризовала бы такую защитную позицию как "альтруистическое поражение".
Несмотря на то, что она попыталась вести себя со мной в том же стиле, ее ум и психологическая тонкость проступали через скромность ее поведения. Она ясно рассуждала о своей матери и сестрах, понимала их слабые струны и, что самое главное, ощущала их скрытую в глубине несчастность. Когда я обращал внимание на эту ее сильную сторону, она начинала испытывать тревогу и чувство вины: тревогу по поводу того, что ее суждения о матери и сестрах могут оказаться неверными, а чувство вины – из-за ощущения "превосходства" над ними.
Спустя какое-то время она ощутила это смешанное чувство тревоги и вины по отношению ко мне. Она не хотела, чтобы я воспринимал ее иначе, чем скромную и послушную пациентку, опасаясь как моего гнева, так и моей деструктивности. Эти аспекты переноса мы наблюдали, проясняли и интерпретировали в течение нескольких лет. В моем присутствии ей стало легче думать, она начала более свободно делать замечания и у нее появилась уверенность в себе. Она почувствовала ко мне сексуальное влечение и сказала об этом. С этими новыми самоощущениями она понемногу пыталась примерить свою новую личность к своей семье. Малейший шаг в этом направлении сопровождался большими сложностями.
Так, например, впервые за много лет у нее появился друг. Не оскорбила ли меня такая ее смелость? Не потеряю ли я к ней интерес, если она начала проявлять внимание к кому-то другому? Такую же тревогу она переживала по отношению к матери и сестрам. Появление новых интересов оставляло меньше времени для ее семьи, для выслушивания проблем родственников и выполнения срочных дел, в которых, как они считали, она была им необходима. Она боялась потерять их любовь и хорошее отношение, но вместе с тем волновалась, как они смогут жить без ее эмоциональной поддержки. Когда она привела домой на обед своего друга, возросли ее эдиповы тревоги: станет ли ревновать мать? не окажутся ли ее сестры более яркими и привлекательными, чем она? и т. д. Вместе с тем такая ее активность и успехи помогли ей создать свой новый образ романтической, умной и независимой женщины, возможно, даже образ себя как матери. Все это прорабатывалось в терапии (включая перенос) и в то же время проживалось в ее жизни.
Такие изменения в поведении создавали не только внутренний конфликт, но и реальные противоречия в отношениях в семье и с друзьями. Она нарушала хрупкое равновесие. Временами эти изменения вызывали регрессию и возвращали ее в состояние Золушки. Так шаг вперед, шаг назад с пробами и ошибками продолжалась проработка прежнего поведения, когда оно возвращалось, а также разрешение новых конфликтов, если они возникали.
Описание этого случая приведено в значительно сокращенном виде. Даже если бы я точно воссоздал все подробности, они бы составили лишь поверхностную картину многочисленных путей проработки во время процесса интеграции. Часто терапевты ожидают, что как день сменяет ночь, так и вслед за пониманием и инсайтом сразу наступят изменения. Изменения, если они и происходят вообще, происходят медленно. Терапевтам следует иметь в виду это важное обстоятельство.
Пока терапевт и пациент не примут тот факт, что проработка является длительным процессом, у них могут возникнуть нереалистические ожидания от терапии, что в свою очередь повлечет за собой разочарование для них обоих. Часто бывает полезно довести это до сознания пациента. Ясное понимание оказывает определенное воздействие, а большая часть психотерапевтического процесса как раз и представляет собой исследование этого воздействия. Часто приходится наблюдать, как унизительно чувствуют себя люди, которые непреднамеренно оказались в некрасивой ситуации. Они ругают и порицают себя за то, что "должны были это знать заранее". Понимание сложности изменения личности достигается в процессе тщательной и постоянной проработки.
Интеграция, встроенная в привязанность
Через привязанность и доверие элементы терапевтических отношений включаются в личность пациента. Спектр этих элементов может быть довольно широким: пациент может слышать внутри себя поддерживающий голос терапевта в тревожной ситуации или бессознательно идентифицироваться с ним.
Тревожная пациентка, преподаватель, должна была выступить с лекцией перед своими коллегами, что вызывало у нее ужасный страх. Мысленно она услышала мои слова: "Эти люди такие же, как вы… и возможно даже, что некоторые, как и вы, приходят на лекцию, чтобы услышать что-то новое и интересное". И она успокоилась.
В этот момент пациентка слышала внутренний сочувствующий голос, связанный с опытом успокаивающего влияния и повышения самооценки в процессе терапевтического лечения. Часто такой сочувствующий голос оказывается предсознательным. И только детально исследуя ситуацию, можно обнаружить на краю сознания этот внутренний сочувствующий голос надежного и терпимого терапевта.
Спектр психологических механизмов от объединения до идентификации может также включать в себя бессознательное использование слов, установок и позиций терапевта. Терапевт может быть удивлен такими результатами подобно тому, как удивляются родители, слыша свои собственные слова и мнения из уст детей, которые на сознательном уровне отрицают свое согласие именно с этими словами и мнениями. Важно отметить, что в сложном процессе объединения пациент часто интроецирует те желания, которые он бессознательно проецировал на терапевта. Такие Эго-идеальные желания затем переживаются как атрибуты, исходящие от любимого и обожаемого терапевта, и пациент чувствует себя более свободным, чтобы действовать в соответствии с ранее табуированными, заторможенными желаниями.
Родители пациентки совершенно игнорировали ее блестящие интеллектуальные способности. И, конечно, она была счастлива, что я убеждал ее, чтобы она завершила медицинское образование. Она знала, что я хотел этого так же сильно, как и она сама. Она видела во мне скорее желанного хорошего родителя, а не своих реальных отца и мать, которые никогда не вселяли в нее уверенности.
В течение длительного времени я давал пациентке возможность расцветать в этих "питающих" ее солнечных лучах. Когда я почувствовал, что она приобрела достаточно сил, то проинтерпретировал эту проекцию как сопротивление своей уверенности в адекватной самооценке. Она могла признать свои достижения, только если чувствовала, что я их одобрял. Эти обсуждения постепенно привели к анализу ее чувства вины, преданности взглядам родителей и ее идентификации с агрессором.
Данный процесс включал в себя неизбежное переживание печали. Собственная позиция подразумевает независимость, но наряду с этим она сопряжена также с потерями и отчуждением. Идентификация с агрессором была способом объединения с врагом и избегания боли, обусловленной собственной "непохожестью" и исключенностью.