Обустройство кабинета
При организации и меблировке своего кабинета имейте в виду, что следует создать такую рабочую обстановку, которая позволяла бы сосредоточиться и удовлетворяла нас с точки зрения удобства, не усложняя при этом терапевтическую задачу для нашего пациента. Например, хотя вполне допустимо иметь на столе фотографии членов семьи, болезненная для пациента реальность нашей личной жизни будет тормозить обременяющие перенос фантазии, если эти фотографии будут находиться прямо перед его лицом. Произведения искусства, фотографии, книги и другие подобные предметы, отражая наш личный вкус, имеют более универсальное значение; они могут направить перенос, но не могут его приостановить или затормозить.
В целом, чем более постоянным остается окружение, тем больше оно сливается с фоном, позволяя внутренним образам пациента выйти наружу. Частые перестановки, замена мебели, отбрасывают пациента назад, во внешнюю действительность, вновь усиливая его сопротивление реальности. Терапевт растет, развивается и изменяется (хотя, надо надеяться, не радикально и не постоянно), и все перемены в его жизни, конечно, будут отражаться на обстановке кабинета, однако ему следует помнить о разумном балансе между внесением изменений и сохранением постоянства.
Нужно уделить серьезное внимание звуконепроницаемости кабинета. Мне думается, наиболее разумный способ защиты от шумов состоит в том, чтобы расположить кабинет в цокольном этаже, под землей. Звукоизоляция кабинета должна обеспечить, как минимум, защиту от внешних звуков, в особенности от человеческих голосов. Шум уличного движения теряется в лабиринте предсознательного, а ясная и четкая человеческая речь – нет. Проработав несколько лет психотерапевтом в психиатрической клинике, я стал принимать пациентов дома. Я был изумлен, ощутив, насколько снизилось мое напряжение и увеличилась возможность расслабления, когда я перестал слышать голоса проходящих людей, телефонные звонки и объявления службы информации клиники.
Особенности психотерапевтической практики накладывают и особые требования в отношении шума и физической активности. Например, детский терапевт, пациенты которого плачут и кричат, бегают и прыгают по комнате, может столкнуться с проблемами, работая в кабинете, находящемся над квартирой соседа, чувствительного к шуму. Я был знаком с детским терапевтом-женщиной, которой только по этой причине приходилось изменять уже сложившийся метод работы. Она постоянно получала нарекания от хозяина помещения, связанные с прыжками и прочим шумом, раздававшимся из кабинета (например, люстры в офисе этажом ниже начинали раскачиваться). Она ловила себя на том, что ведет своих маленьких, но очень активных пациентов к столу с играми, вместо того, чтобы дать им возможность выразить свою фантазию в движении. Эти стратегии совершенно не подходили ни ее методу, ни ее пациентам. Она пришла к мысли о необходимости найти новое помещение, которое могло бы поглощать энергию, выделяемую во время ее практических занятий, а не подавлять ее.
Расстановка мебели может иметь совсем неожиданные последствия. Бывали случаи, когда терапевта отшвыривал в сторону (или ему доставалось еще сильнее) отчаянный порыв паранойяльного пациента к свободе. Поэтому кресло терапевта не должно стоять между дверью и пациентом.
Дистанция между пациентом и терапевтом определяется ощущением личного комфорта. Для некоторых терапевтов важно находиться на достаточном удалении, чтобы не относящиеся к делу звуки или движения не становились объектом пристального внимания пациента. Другие терапевты относятся к этому вполне безразлично. В том случае, когда пациент перемещает свой стул по направлению к терапевту, последний также может передвинуть свой стул, чтобы чувствовать себя комфортнее.
Часы
Часы – это тот весьма незначительный предмет обстановки, которому в психотерапии принадлежит огромная роль. В течение аналитического часа именно терапевт, а вовсе не пациент должен следить за временем. Время антирегрессивно и антисновидно, и сосредоточение на нем подавляет полет воображения в фантазии переноса. Следовательно, нам не нужно, чтобы часы были обращены к пациенту. Размещение их где-то за спиной пациента позволяет терапевту следить за ходом времени, не отвлекая внимания пациента. Такое расположение дает возможность избежать быстрых взглядов украдкой на наручные часы или часы, висящие в отдаленном углу. Следует избегать громко тикающих часов. Они становятся похожими на китайскую пытку капающей водой для любого, кто ценит время, проведенное с терапевтом.
Салфетки
Другой небольшой предмет, имеющий огромный символический смысл, – это коробка с салфетками. Многие пациенты, впервые войдя в мой кабинет, сразу замечали коробку с салфетками рядом с креслом пациента. Часто они говорили: "Я рад видеть, что вы приготовились. Они мне понадобятся!" Иногда при выходе из кабинета пациент может взять несколько салфеток "на дорогу". Они становятся переходным объектом, который расширяет зону присутствия терапевта за пределы его кабинета. Отсутствие коробки с салфетками большинство пациентов обычно бессознательно расценивает как то, что терапевту тяжело переносить, когда пациенты грустят и плачут. Поскольку печаль – неизбежная составляющая аналитической терапии, наличие поддержки в виде салфеток указывает на то, что кабинет – это место, где плачут. Люди, которые боятся зависимости или нуждаются в резко очерченных границах между ними и терапевтом, могут отказаться пользоваться салфетками терапевта. Многие конфликты в отношениях переноса могут разворачиваться вокруг маленькой, незначительной коробки с салфетками. Среди предметов, входящих в инструментарий психотерапевта, коробка с салфетками – на первом месте.
Комната ожидания
Спокойная, удобная комната с прилегающей к ней туалетной комнатой, способствует более плавному переходу пациента к терапевтическому сеансу и выходу из него. Многие люди приходят на сеанс пораньше для того, чтобы только посидеть в комнате ожидания. Здесь появляются первые элементы регрессивного поведения, когда внешний мир временно уходит из психики. Журналы, которые доступны абсолютно везде, читаются только в этой обстановке. Статьи, которые пациент может здесь найти, часто имеют существенное значение как для его прошлой жизни, так и сегодняшних конфликтов. Содержания таких статей можно коснуться в самом начале терапевтического сеанса, и этот прием может быть повторен несколько раз. Предрегрессивное состояние пациента перед аналитическим сеансом настраивает его на получение более глубокого впечатления от прочитанного материала. Такой материал похож на дневные остатки сновидений: на терапевтическом сеансе вокруг него могут кристаллизоваться латентные, конфликтные темы.
Желательно, чтобы комната ожидания была тихой. В ней не должно быть слышно того, что происходит в кабинете. Чтобы эмоции из кабинета психотерапевта не проникали за его пределы, можно использовать генератор белого шума. Пациенты не должны настраиваться на то, что им следует говорить тише, как только они входят в кабинет психотерапевта. Новым пациентам будет неприятно увидеть в комнате ожидания засыхающие или погибшие комнатные растения, старые, вышедшие несколько месяцев назад журналы и голые стены, даже если пациенты со стажем и не замечают такой явной демонстрации негостеприимности.
После аналитического сеанса многие пациенты направляются в туалетную комнату. Здесь, в одном из приватных мест, определенным нашей культурой, они могут как-то продолжить аналитическую работу или начать расслабляться, прежде чем выйдут во внешний мир.
Расположение кабинета
Расположение рабочего кабинета в доме терапевта или где-то еще зависит, по моему мнению, только от личного предпочтения. Я работал и так, и так, и если бы почувствовал, что одно из мест имеет особые преимущества для проведения психотерапии, то давно бы предпочел именно его. Что касается проведения психотерапии дома, я хотел бы лишь предостеречь, что подобное размещение кабинета должно учитывать потребности семьи и что сама семья должна быть готова к ежедневной рутине психотерапевтической практики. Постоянное вмешательство семейной жизни в практику не способствует созданию нейтральной среды, необходимой для проявления бессознательных фантазий пациента. Не только пациент, но и терапевт пребывает в напряжении, уделяя слишком много внимания внешней реальности. Но иногда размещение кабинета дома создает возможность узнать что-то совершенно неожиданное для себя:
Однажды поздним вечером меня попросили принять мужчину, который, по описанию, имел выраженную склонность к самоубийству. В тот момент мой рабочий кабинет не был изолирован от жилой части дома, и когда я пошел, чтобы принять этого пациента, то взял с собой свою собаку по кличке Фауст, чтобы она не лаяла и не будила моих детей.
Войдя в кабинет, собака нашла себе тихий угол и устроилась там в полудреме. Пациент рассказывал мне свою несчастную историю. Когда аналитический сеанс стал подходить к завершению, я спросил о его суицидальных чувствах. Он откинулся назад и стал говорить спокойно и с непередаваемым чувством человека, определенно решившего покончить с собой. Вдруг при его словах моя собака приподняла голову, насторожила уши и стала повизгивать. Затем пес встал и в ужасе бросился к двери, ища выход. Я извинился перед пациентом, мягко заметив, что старый Фауст живет в доме психиатра, и он очень чувствителен к теме самоубийства.
Первобытное стремление к смерти проходит через многие коммуникативные барьеры и у людей, и у собак. Я навсегда запомнил этот эпизод, в котором ясно видна сила невербальной аффективной коммуникации.
Основное теоретическое возражение против того, чтобы иметь кабинет дома заключается в том, что эти условия препятствуют развитию переноса. Домашний прием если в чем-то и убедил меня, то разве что в психологической силе бессознательного переноса. При том, что пациенты видят происходящее вовне – например, как мои дети входят и выходят из бокового входа в дом, – они воспринимают меня по-разному: как отца двух девочек-близняшек, отца двух мальчиков, отца трех мальчиков, отца трех мальчиков и девочки, отца мальчика и девочки, как женившегося повторно и имеющего две семьи, как разведенного мужчину, по-прежнему использующего этот кабинет или как живущего с семьей в другом месте и просто снимающего этот кабинет. Можно напомнить о том, что Фрейд открыл явление переноса и исследовал его на протяжении более сорока лет, находясь при этом в стенах своего домашнего кабинета.
В том случае, когда психотерапевт принимает пациентов в домашних условиях, проблемой для него становится изоляция от научного сообщества. Следует обязательно участвовать в учебных или научных встречах с коллегами, чтобы иметь возможность частого профессионального общения. Это делает ум открытым для новых идей, но вместе с тем убеждает, что вы по-прежнему работаете, основываясь на проверенных, "старых" истинах. Работа в группе или в клинике предоставляет терапевту возможность ежедневного общения с людьми без оглядки на перенос. Более широкая социальная среда может оказать терапевту даже более эффективную поддержку, если список его пациентов слишком перегружен суицидальными пациентами, пациентами с агрессивным отыгрыванием или с разрушительными формами психоза.
Деньги
Обсуждая первичное интервью, я указал на комплекс мотивов, так или иначе связанных с отношением к деньгам. Деньги – столь же непростая тема, как и секс, и при ее обсуждении используют такие же завуалированные и потайные приемы. В обоих этих вопросах важно, чтобы терапевт действовал прямо и понимал, что он делает. Финансовые договоренности не следует связывать с необходимой пациенту терапией. Плата за психотерапию – исключительно деловой вопрос. Хотя из реакций пациента на стоимость лечения или на необходимость оплаты пропущенных сеансов можно извлечь полезный терапевтический материал, это не может быть самоцелью при обсуждении данного вопроса.
Многие терапевты заявляют, что у пациентов не будет достаточной мотивации к лечению, если они не платят за него. Я никогда не считал такие утверждения правильными, пока работал в клинике в те времена, когда оплаты третьей стороной практически не существовало. Некоторые мои пациенты платили, например, пятьдесят центов за сеанс, и можно было бы только мечтать, чтобы таким простым фактором как деньги можно было объяснять успех или неудачу терапевтического лечения. К сожалению, разнообразные несчастливые обстоятельства человеческих жизней оказывают значительно большее влияние на успех лечения, чем чувствительная и мотивирующая пациента сумма оплаты.
Фрейд изменил свой взгляд на мотивационную значимость денег, когда были проведены первые исследования в клинике Берлинского психоаналитического института (Eissler, 1974). Он заметил, что пациенты, которые платят мало, вполне успешно проходят курс лечения. Фактором, считавшимся более важным, чем оплата лечения, была длительность лечения; действительно, лечение мало платящих пациентов проходило дольше, чем обычно. Кроме того, оказалось, что эти пациенты чаще опаздывают и пропускают сеансы. Очень возможно, что анакликтически зависимые и чрезвычайно симбиотически привязанные пациенты будут дольше проходить терапию при низкой ее оплате. Однако я должен сказать, что, исходя из опыта собственной клинической практики, я пришел к выводу, что главными факторами, определяющими длительность лечения, являются природа переноса, способность его проработки, а также состояние контрпереноса. Конечно, если бы продолжительность лечения зависела только от денег, то понять взаимоотношения терапевта и пациента было бы гораздо проще.
Так как значительная часть негативного переноса может быть скрыта в установке пациента и его поведении, связанном с деньгами, терапевт дает разъяснения, четко рассказывая об основных правилах, касающихся порядка и формы оплаты, а также оплаты пропущенных сеансов. Отслеживая все отклонения от правил, можно увидеть, что за поведением в финансовых вопросах скрываются чувства. Политика терапевта в отношении оплаты пропущенных сеансов может меняться в зависимости от его финансового положения, общей финансовой политики коллег, его загруженности терапевтической работой и желаниями данного конкретного пациента. Однако здесь должны существовать и определенные стандарты. Когда ситуация чересчур открыта, появляется слишком большое пространство для отыгрывания вовне не только у пациента, но и у терапевта. Когда финансовые отношения прозрачны, то и терапевту, и пациенту сразу становится ясно, если что-то идет не так. Ощущение вины и дискомфорта в отношении оплаты за услугу, основанную на любви и эмоциональной привязанности, заставляет многих психотерапевтов прятать свои финансовые дела "под ковер" своего Супер-Эго. Связанный с оплатой гнев пациента частично исходит из тех же источников. Когда на ранних этапах жизни человек получал любовь и заботливое внимание только от матери, то вопросы, связанные с оплатой, не входили в сферу его жизненного опыта. Бессознательное ожидание в переносе состоит в том, что терапевт будет играть роль, сходную с материнской, и при этом пациент чувствует злость, что за такие отношения надо платить.
Некоторые терапевты утверждают, что они берут плату за пропущенные сеансы только тогда, когда пациент что-то отыгрывает вовне. Такая позиция терапевта налагает на него роль всевидящего и всемогущего судьи. В подобном случае отыгрывание рассматривается как ненормативный акт, не способствующий пробуждению переноса при регрессивном направлении лечения, а пациенту отводится пассивная роль. Такая установка работает против совместной работы. Многим пациентам плата за пропущенные сеансы дает ощущение свободы: можно пропускать сеансы, не чувствуя при этом особой вины. Они думают, что могут не ходить на сеансы столько, сколько считают необходимым. При этом у них не возникает мысли, что они наносят терапевту финансовый ущерб. Эта идея может показаться им бессмысленной, если ее высказать так открыто. Зачем мне посещать сеансы, пока я не буду достаточно к этому мотивирован? Действительно, есть люди, которые вступают в отношения только "задом наперед". Они говорят "здравствуйте", говоря "до свидания". Без такого лавирования они, возможно, не смогут перенести жар тесных отношений трансферентно-ориентированной терапии.
В психотерапии деньги можно сравнить с молчанием. И то, и другое обладает способностью обострять осознание терапевтом своих чувств по отношению к пациенту. Неприятные элементы контрпереноса становятся неизбежными, бросая вызов способности терапевта к пониманию и умению превратить это понимание в технику общения. Практическая ясность в отношении финансовой политики повышает его шансы извлекать преимущества из этого уникального источника переноса.