Расписание и рабочая нагрузка
Как правило, психотерапевты работают много и очень преданны своему делу. Страсть к работе благословенна, но при этом обязательно следует серьезно отнестись к возможному неумышленному перекосу, связанному со снижением внимания к личной жизни. Можно оказаться в положении, когда наносишь ущерб своей семье и самому себе, пренебрегая личной жизнью и проводя все время на работе, залечивая раны пациентов. Терапевту следует быть реалистичным в ограничении своего рабочего дня и общей нагрузки. Работа и только работа при отсутствии какой бы то ни было разрядки делают психотерапевтов не только скучными, но и склонными к депрессии людьми.
Конкретное расписание строится исходя из внутренних возможностей. Прием двух или максимум трех суицидальных пациентов является пределом для большинства терапевтов. Напряженность и сложность работы в таких случаях весьма высока; часто приходится тратить много времени на телефонные разговоры. Когда мы оказываемся в такой ситуации, не нужно делать ее совершенно невыносимой, записывая на прием еще одного суицидального пациента. Невозможно выдержать большую нагрузку. То же самое относится к импульсивным, отыгрывающим пограничным пациентам. Для каждого такого пациента требуется длительный период проработки, прежде чем возникнут стабильные отношения. Если спрашивать, стоит ли в этот период принимать других пациентов с такими же расстройствами, ответом будет "нет", их уже и так слишком много. Естественно, если работать с пограничными состояниями в условиях стационара, то у терапевта будет больше энергии и других человеческих ресурсов для лечения таких пациентов. Но даже в этих условиях хорошо бы обращать внимание на внутренний психический "термометр", показывающий терапевту, насколько он загружен. Терапевт по своей сути является человеческим терапевтическим инструментом и как таковой он обладает хрупкостью, свойственной человеку. Пренебрежение к своей личности оказывает отрицательное влияние на профессиональную эффективность терапевта.
Продолжительность сеанса обычно составляет 45–50 минут. Сомневаюсь, что более короткий сеанс будет эффективен для аналитической психотерапии. Всегда проходит несколько минут, прежде чем пациент в процессе беседы дойдет до более глубоких уровней своей проблемы. Это обычно занимает от 15 до 20 минут, хотя некоторые пациенты на определенных этапах лечения уже готовы и ждут не дождутся момента, когда можно будет войти в кабинет терапевта. Время дает возможность пациенту справиться с болезненным материалом. Слишком короткий сеанс, например, 30 минут, может вызвать у пациента ощущение, что терапевт не склонен к длительным и глубоким разговорам. Желательно оставаться в пределах "часа" и существенно не продлевать и не сокращать сеанс. Такое строгое соблюдение времени – еще один способ контроля за контрпереносом со стороны и терапевта, и пациента. Чаще всего возникающее у терапевта чувство вины за то, что пациент не получил терапевтической помощи и облегчения, заставляет терапевта регулярно продлевать сеансы для данного пациента. Такое мини-депрессивное поведение со стороны терапевта полезно пациенту не больше, чем воспитание матерью, подверженной чувству вины. С другой стороны, когда пациент находится в кризисе, начинает вытирать слезы в первый раз за месяцы или даже годы терапии, внезапно открывается с совершенно новой стороны или оказывается в середине бурного рассказа, – в таком случае необходимо продлить время сеанса. Это обычное проявление эмпатии.
Что касается времени, которое остается между сеансами… В самом начале практики я позволял себе между сеансами стандартные 10 минут. Вскоре я обнаружил, что мне нужно было сделать не так уж много телефонных звонков, чтобы специально выделять на них по часу или два в день, а мои записи не были настолько объемными и регулярными, чтобы поглощать много времени. Я ловил себя на том, что стою и жду, прохаживаясь по кабинету, своего следующего пациента, который обычно находился в таком же состоянии по другую сторону двери. Я стал работать в соответствии с реально сложившейся ситуацией и отошел от 10-минутного интервала между сеансами. Я получал наслаждение от своей работы и, заканчивая работу с одним пациентом, с нетерпением ожидал прихода следующего. Другие терапевты могут вести себя по-иному и восстанавливать силы во время перерыва. С практической точки зрения, поскольку пациенты нередко опаздывают или вообще пропускают сеансы, у меня хватает времени позвонить, ответить на необходимые звонки и сделать необходимые записи.
Курение, еда, разговоры по телефону
В последние несколько лет наши культурные установки в отношении курения изменились. Все меньше и меньше пепельниц видно в залах ожидания, особенно в клиниках, а теперь их не стало и в комнатах ожидания и приемных кабинетах многих психотерапевтов. Но курение по-прежнему остается важной темой. Для пациентов это один из общепринятых способов самоуспокоения и снятия напряжения, несмотря на то, что несет в себе потенциал саморазрушения. Разумеется, для некоторых этот аспект саморазрушения является сильной мотивацией к продолжению курения. В любом случае, многие пациенты будут спрашивать разрешения курить, есть или пить в кабинете терапевта.
Я всегда вспоминаю ответ покойного доктора Элизабет Цетцель на просьбу пациентов закурить во время аналитического сеанса. Доктор Цетцель обычно курила одну сигарету за другой весь сеанс. Если пациент, находясь в этом облаке дыма, просил разрешения закурить, то она ему отказывала. Когда пациент протестовал и говорил, что она сама непрерывно курит, терапевт объясняла: "То, что вызывает тревогу у вас, – хорошо для терапии. То, что вызывает тревогу у меня, – для терапии плохо!"
Многие пациенты будут говорить, что это помогает им раскрепоститься, почувствовать себя уютнее и что это достаточно веская причина, чтобы разрешить им закурить, поесть или попить на сеансе. Что касается меня, то я отвечаю таким образом: мне не нравится дым и я не хочу, чтобы он сопровождал меня весь день и всю неделю. Что же касается еды и питья, я считаю, что меня слишком бы отвлекали размышления на тему, может ли негативный перенос проявиться в том, что кофе будет разлит по ковру моего кабинета. Обжегшись на молоке, дуют на воду; я научился этому очень быстро и не хочу создавать пациенту лишнюю возможность раздражать меня. Я предпочитаю следить за материалом своего контрпереноса по-другому; существует бесконечное количество его проявлений, помимо еды и питья. И опять же некоторые терапевты могут посчитать такое отношение слишком строгим. Возможно, так оно и есть, но крайне важно, чтобы терапевт определил комфортные для себя условия и при этом был практичным, реалистичным и последовательным в их поддержании.
Вопрос телефонной связи очень важен, так как он касается доступности терапевта. У терапевта всегда существует двойная ответственность: быть доступным для пациента, который сидит напротив него, и быть потенциально доступным для других пациентов при чрезвычайных обстоятельствах, которые могут сложиться вне стен терапевтического кабинета.
Во время сеанса я почти никогда не отвечаю на телефонные звонки. На моем автоответчике записана инструкция пациентам перезвонить позже или продолжать звонить при возникновении экстренной необходимости. Настойчивый телефонный звонок служит для меня сигналом, что в данном случае моя доступность для кого-либо извне оказывается приоритетной по сравнению с текущей работой, и я поднимаю трубку. Я считаю для себя важным разъяснять пациентам, что я не отвечаю на телефонные звонки во время аналитического сеанса. Я чувствую, что пациентам очень тяжело раскрывать свои болезненные эмоции и ужасные события жизни, и это несправедливо, если им приходится сдерживаться, пока терапевт отвечает на звонки, которые почти всегда могут подождать. Пациент – не автомат, который можно включить и выключить. Кроме того, мазохизм многих пациентов будет заставлять их отрицать свои негативные чувства, возникающие в такие моменты.
Терапевты часто могут выбирать между подключением к службе ответов на телефонные звонки и автоответчиком. И тот, и другой способ имеют преимущества и недостатки. Человек, отвечающий на звонок, создает у пациента впечатление, что на другом конце провода есть кто-то живой, кто может объяснить, как нас найти, если мы находимся вне кабинета, и в случае необходимости будет искать нас, пока не найдет. Ранним зимним утром, когда еще темно и холодно, эта полезная телефонная служба будет ловить вас дома, прежде чем вы направитесь в кабинет, чтобы сообщить, что ваш первый пациент отменил встречу. Несмотря на то, что автоответчик является механическим устройством и часто лишает людей желания говорить, тем не менее он дает пациенту возможность оставить необходимое сообщение, полное аффективного заряда. При лечении зависимых пограничных пациентов такие известия часто становятся огромным благом. Эти люди получают от звонка огромное облегчение, звоня несколько раз в день и оставляя длинные сообщения. Они верят в то, что таким образом смогут добраться до терапевта. Автоответчик, как и терапевт, должен позволять оставлять длинные сообщения и принимать много таких сообщений. И с экономической точки зрения автоответчик имеет преимущество перед специальной службой ответов на звонки. Те обычно удваивают свою оплату после первого года работы. И опять же выбор того или другого средства зависит и от личного стиля терапевта и от тех клинических случаев, с которыми приходится иметь дело, и не в последнюю очередь – от качества службы приема звонков там, где работает терапевт.
Следует ли делать номер своего домашнего телефона общедоступным? Если вы имеете дело с большим количеством пациентов, выражающих негативные отношения в переносе через странные и несвоевременные телефонные звонки, вы без колебаний должны удалить номер вашего домашнего телефона из справочника. Достаточно нескольких телефонных звонков, в которых прозвучала бы угроза жизни вашим жене и детям, и тогда вы сразу почувствуете предел своих возможностей. Если же пациенты не так пугающе требовательны к терапевту, то, возможно, общедоступность номера домашнего телефона принесет некоторую пользу. Обычно многие пациенты для полной уверенности в терапевте хотят знать, что номер его домашнего телефона им доступен. Скорее всего, они никогда не позвонят. Когда у них нет возможности получить домашний телефон, они могут постоянно названивать в кабинет, чтобы удостовериться в том, что могут найти терапевта.
Заключительные замечания
В повседневной терапевтической практике существует много деталей, которые можно было бы включить в эту главу. Я постарался познакомить читателя с теми из них, которые, по моему мнению, являются предметом постоянного интереса при клинических обсуждениях. Основной принцип был очень удачно сформулирован доктором Джеком Юволтом: так как психотерапевтический процесс требует значительных психических затрат, следует, исходя из этого, создать такую обстановку и организацию приема пациента, чтобы она давала терапевту чувство комфорта, безопасности и реалистичной удовлетворенности. Этого можно достичь, постоянно имея в виду цели терапии, ее ограничения и понимая, что необходимо наличие разумного баланса между личными и терапевтическими интересами. Терапевту не нужно проявлять больше мазохистского самопожертвования, чем пациенту.
Глава 16. Избранная методическая литература
Есть книги, к которым человек возвращается снова и снова. Они развивают не только наши технические навыки, но и нашу профессиональную компетентность и философию. Суть терапевтической работы состоит в том, чтобы снова и снова проверять и перепроверять верность всех ранее сделанных открытий. При чтении этих книг мы чувствуем пробуждение интереса, поскольку они проливают свет на наши ежедневные открытия.
Приведенный ниже список не претендует на полноту, а содержит избранную литературу, перечисленную в хронологическом порядке. Заинтересованные терапевты, безусловно, дополнят этот список в зависимости от своих собственных интересов и пристрастий.
Зигмунд Фрейд (Sigmund Freud)
"Советы врачу, занимающемуся психоаналитическим лечением" (1912)
"О начале лечения" (1913)
"Воспоминание, повторение и переработка" (1914)
"Заметки о любви в переносе" (1915)
"Из истории одного детского невроза" (1918)
"Заметки об одном случае невроза навязчивых состояний", включая "Приложение" и "Оригинальную запись случая" (1909)
"Конечный и бесконечный анализ" (1937)
"Конструкции в анализе" (1937)
"Толкование сновидений" (1900)
"Практика толкования снов в психоанализе" (1911)
"Заметки о теории и практике толкования сновидений" (1923)
Эти работы поражают своей ясностью и конкретностью советов. Читающие их впервые изумляются и восхищаются богатством приведенного в них клинического материала и относительной свободой от метапсихологии. Читателей ошеломит и буквально заставит трепетать редкое умение Фрейда говорить о повседневной клинической практике. Статья, посвященная любви в переносе, написана человеком, обладающим исключительной литературной одаренностью; она отражает эмпатическое осознание реалистических элементов в эмоционально насыщенном переносе. Описание двух клинических случаев позволяет проследить за ходом мысли гения в процессе совершения открытия и содержит замечания и размышления, которые вызывают у читателя восхищение, согласие или возражения. Читая "книгу сновидений", можно пропустить первую библиографическую главу. Однако следует иметь в виду, что это историческая книга, в основе которой лежит биография Фрейда. Написанная вскоре после смерти его отца, она содержит много описаний снов самого Фрейда. Это исключительно интересный пример попытки самоанализа. В работе приведено много клинических случаев, развивающих понимание клинической практики. Не отвлекайтесь на метапсихологию, клинические описания хороши сами по себе. Две статьи о сновидениях посвящены тому, "как это делается", и наполнены конкретными практическими советами. Статья, написанная в 1937 году, незадолго до смерти Фрейда, содержит некоторые из его последних суждений о методах и возможностях аналитической терапии и теории психоанализа.
Шандор Ференци (Sandor Ferenczi)
"О методе психоанализа" (1919)
"Проблема завершения анализа" (1927)
"Эластичность психоаналитической техники" (1928)
"Детский анализ в анализе взрослых" (1931)
"Исторический обзор некорректных методов психоаналитической техники" (в соавторстве с Отто Ранком, 1923).
Полеты воображения Ференци могут вас изумить или вызвать возражения, но при этом на вас обязательно произведет впечатление широкий спектр и изобретательность терапевтических подходов и техник этого пионера психоанализа. В течение многих лет Ференци был воплощением терапевтического совершенства – его рекомендовали самым трудным пациентам, а также пациентам, потерпевшим неудачу в психотерапии. Ференци заслужил самую высокую оценку Фрейда. Его энергия, клинический такт, эмпатия и уверенность заметны в его трудах. Многие вопросы, о которых он писал, так и остались неразрешенными, в частности, вопрос о степени активности терапевта.
Рут Мак-Брунсвик (Ruth Mack-Brunswick)
"Дополнение к работе Фрейда "Из истории одного детского невроза"" (1928)
Здесь собрано все самое сложное из того, что связано с интерпретацией сновидений. В данной статье описано, как сны используются для диагноза и оценки защитных стилей, интерпретаций, реконструкций, прогноза продолжения курса лечения и его завершения. Эта статья примечательна тем, что в ней названо реальное имя пациента Фрейда, известного ранее как Вольфсманн (Человек-Волк). Когда Фрейд был тяжело болен и не мог принять этого пациента, обратившегося к нему в связи с новым обострением, он направил его к Мак-Брунсвик.
Герман Нунберг (Herman Nunberg)
"Воля к выздоровлению" (1926)
"Проблемы терапии" (1928)
Один из основателей Венского кружка, Нунберг – великолепный мастер проникновения в иррациональные мотивы поиска и продолжения терапии пациентом.
Джеймс Стрэйчи (James Strachey)
"Характер терапевтической работы в психоанализе" (1934)
С откровенной прямотой Стрэйчи подчеркивает "преобразующий" эффект живых трансферентных интерпретаций. Он делает акцент на смягчении Супер-Эго вследствие идентификации с благотворными функциями терапевта. Такой взгляд содержит истоки современных видов терапии, связанных с объектными отношениями; эти терапевтические методы фокусируются на эффектах симбиоза в переносе. Стрэйчи – основной переводчик двадцати четырех томов Полного собрания сочинений Фрейда на английский язык.
Элла Фримен Шарп (Ella Freeman Sharpe)
"Техника психоанализа: семь лекций" (1930)
"Анализ сновидений" (1937)
"Психоаналитик" (1947)
Бывший преподаватель литературы, Шарп стала одним из первых английских аналитиков. Любую затронутую ею тему она превращала в литературное золото. Шарп чрезвычайно компетентна в вопросах клиники, весьма чувствительна к бессознательным корням языка, а ее общение с пациентами является образцом гуманистического такта.
Теодор Райк (Theodor Reik)
"Сюрприз и психоаналитик" (1937)
"Слушание третьим ухом" (1948)
Иногда подозревали, что у Райка больше чем три уха. Он был мастером интуиции и проникновения в бессознательное. От Райка вы приобретете доверие к интуиции и наличию резонанса бессознательного терапевта с бессознательным пациента. Эти работы – несложные (неметапсихологические) клинические подходы к применению "контрпереноса" задолго до того, как он стал предметом, заслуживающим уважения.
Микаэл Балинт (Michael Balint)
"Конечная цель психоаналитического лечения" (1934)
"Изменение терапевтических целей и методов в психоанализе" (1949)
"Новое начало и параноидная и депрессивная позиции" (1952)
"Базисный дефект" (1968)
Балинт, венгр по происхождению, был сподвижником Ференци, своего аналитика и учителя. Им обоим была свойственна душевная теплота и страсть к клинической работе. Сделав акцент на глубокой регрессии и проявляя мужество при лечении трудных пациентов, Балинт интегрировал детский анализ Мелани Кляйн в лечение взрослых. Множество клинических подходов Балинта в настоящее время нашло отклик в философии лечения Кохута, центром которой является эмпатическое принятие.