Эдвард Гловер (Edward Glover)
"Общепринятая техническая практика: Анкетное исследование" (1939)
"Техника психоанализа" (1955)
Если человек решит, что аналитическая техника не допускает разнообразия, то, пролистав страницы опросника Гловера, изданного в 1938 году, он вскоре откажется от таких мыслей. Поразительно, что многие "классические" аналитики, труды которых сейчас украшают домашние библиотеки, имели чрезвычайно широкий спектр техник. Британская практичность Гловера очевидна читающему его учебник, который полон полезных советов на каждый день для активно практикующего терапевта, а также теоретических обобщений для тех, кто имеет склонность к концептуальному осмыслению фактов.
Фрида Фромм-Райхманн (Frieda Fromm-Reichmann)
"Принципы интенсивной психотерапии" (1950)
Фромм-Райхманн была добрым и мудрым терапевтом, она "никогда не обещала вам райские кущи". Тем не менее ее текст – это настоящие "райские кущи"! Кажется, что цветы ее клинического опыта и человеческой мудрости никогда не завянут. Фромм-Райхманн была среди первых терапевтов, занимавшихся психотерапевтическим лечением пациентов с сильными нарушениями психики и психотиков. Ее книга позволила создать аналитическую структуру и дать рациональное обоснование интенсивной работы с неневротическими пациентами в стиле, лишенном харизматической эксцентричности. Она предложила модель, которая была хорошо согласована с повседневной клинической практикой психотерапевта.
Гарри Стэк Салливен (Harry Stack Sullivan)
"Психиатрическая беседа" (1954)
Возможно, единственным величайшим талантом среди уроженцев Америки в области научной и практической психиатрии был Гарри Стэк Салливен. Многие его работы трудно понять; но, глубоко в них вникнув, вы будете вознаграждены. В большинстве из них нашло отражение исключительное понимание Салливеном развития психологических защит и их связь с тревожностью в межличностных отношениях. Среди всех его работ, безусловно, выделяется Психиатрическая беседа. Познакомившись с этой книгой, читатель углубит свое представление о влиянии одного человека на другого. Вас не должна отпугивать общая ироничная и пессимистичная тональность и легкая конфронтация с пациентом. В работе с больными шизофренией Салливен зарекомендовал себя как мастер психотерапии.
Дональд В. Винникотт (Donald W. Winnikott)
"Ненависть в контрпереносе" (1947)
"Метапсихологические и клинические аспекты регрессии в условиях психоанализа" (1954)
"Клинические разновидности переноса" (1955)
"Способность переносить одиночество" (1958)
"Контрперенос" (1960)
"Цели психоаналитического лечения" (1962)
Чтение Винникотта – необычное занятие. Даже если его текст не совсем понятен, все равно остается определенное чувство, что вы чему-то научились. Будучи в прошлом педиатром, Винникотт сконцентрировал свое внимание на работе с инфантильными и регрессивными элементами лечения. Грудь, мать и ребенок – понятия, которые не сходят со страниц его трудов. Следовательно, бессознательное читателя находится под воздействием стимулов, обходящих сознание. Многие сочтут такой тип стимуляции смутным и непонятным – почти мистическим. Другие получат от его работ заряд эмоций, приятное удовлетворение и поддержку в работе с регрессивными пациентами и контрпереносом.
Сидни Тарачов (Sidney Tarachow)
"Введение в психотерапию" (1963)
Ранняя смерть Тарачов лишила нас первоклассного преподавателя и клинициста. Его учебник, в котором собраны материалы семинаров для кандидатов-терапевтов, содержит бесконечное множество важных клинических и терапевтических вопросов. Эти семинары не придуманы; они основываются на клинической практике или вопросах, требующих обсуждения. Трудные, повседневные противоречия клинической практики находят реалистическое разрешение. Материал клинических случаев обладает тем преимуществом, что представляет широкий диапазон заболеваний, а не относится к какой-то одной группе пациентов. Эту книгу наряду с работами Фромм-Райхмання всегда рекомендую начинающим терапевтам и очень часто возвращаюсь к ней сам.
Гарольд Ф. Сирлз (Harold F. Searles)
"Попытки свести другого человека с ума – элемент этиологии и психотерапии шизофрении" (1949)
"Истоки тревожности при параноидной шизофрении" (1961)
"Стадии взаимодействия между пациентом и терапевтом в процессе психотерапии хронической шизофрении" (1961)
"Пациент как терапевт своего психоаналитика" (1975)
Читать описание проводимой Сирлзом психотерапии – все равно что наблюдать диффузию бессознательного сквозь полунепроницаемую мембрану между пациентом и терапевтом. Способность автора создать переживание первичного процесса и использовать его для понимания и технической интервенции захватывает дух и вызывает воодушевление. Его формулировки, появившиеся в результате работы с психотиками, так хорошо схватывают основы мышления в первичных процессах, что имеют универсальное значение и будут оказывать влияние на весь спектр вашей работы.
Филлис Гринакр (Phyllis Greenacre)
"Роль переноса: Практические вопросы в связи с психоаналитической терапией" (1954)
"Переоценка процесса проработки" (1956)
"Некоторые технические проблемы в отношениях переноса" (1959)
Кроме блестящего знания теории и прикладного психоанализа, Гринакр отличается способностью констатировать явные факты клинического опыта. Ее подход к проблемам, возникающим в кабинете терапевта, основан на здравом смысле и напоминает прямые описания пионеров психоанализа.
Ральф Р. Гринсон (Ralph R. Greenson)
"Техника и практика психоанализа" (1967)
"Исключительная роль сновидений в клинической психоаналитической практике" (1970)
С клинической точки зрения учебник Гринсона чрезвычайно полезен. В нем представлен образ опытного практика, всегда стремящегося соотносить реальность с теоретическими концепциями. Иногда это может потребовать от читателя слишком большого воображения, однако ценность этого учебника заключается во всеобъемлющем обзоре технических подходов. В его статье, посвященной сновидениям, упоминаются все "отступники", это делает поразительно ясным классический взгляд автора и создает четкое представление о противоположной точке зрения.
Отто Ф. Кернберг (Otto F. Kernberg)
"Прогностическое описание организации психики пограничной личности" (1971)
"Технические подходы к лечению больных с пограничной организацией личности" (1976)
Чтение предложенного Кернбергом объяснения клинической картины подобно созерцанию граней бриллианта. Множество разных граней и блеск ослепляют человека вблизи, зато на расстоянии от бриллианта исходит многозначное сияние, и человек, изучивший книги Кернберга, начинает чувствовать себя знатоком.
Брайан Берд (Brian Bird)
"Заметки о переносе: Универсальное явление и самая сложная часть анализа" (1972)
Берд тщательно разрабатывает тему негативного переноса, который является источником многих терапевтических тупиков и неудач. Однако он уделяет также пристальное внимание факторам переноса-контрпереноса, утяжеляющим или облегчающим преодоление такого рода тупиков. Его понимание служит в качестве поддерживающей модели в тех случаях, когда тупик в терапии может стать основой для проработки.
Арнольд Г. Моделл (Arnold H. Modell)
"Поддерживающая среда и терапевтическое действие в психоанализе" (1976)
Винникотт приезжает в Америку. "Поддерживающая среда" становится клиническим "обволакивающим переносом", а Моделл соединяет теорию объектных отношений и Эго-психологию. Мысли, почерпнутые из этой короткой статьи, долго не покидают заинтересованного человека.
Курт Р. Айсслер (Kurt R. Eissler)
"О некоторых теоретических и технических проблемах, связанных с оплатой психоаналитического лечения" (1974)
Деньги!.. Не давайте этому навязчивому слову отпугнуть вас. Это одна из лучших статей, когда-либо написанных на тему денег и их значения в психотерапии. В ней приводятся запоминающиеся истории о борьбе терапевтов с этой проблемой; при этом здесь предостаточно собственных рекомендаций автора.
Самюэль Д. Липтон (Samuel D. Lipton)
"Преимущества метода Фрейда, раскрываемые на примере его анализа Раттенманна" (1977)
Липтон подбирает клинические случаи, когда Фрейд в своей работе с пациентами покидал позицию нейтральности – кормил пациентов, одалживал им деньги, давал книги или высказывал свои взгляды и мнения. Он отделяет то, что Фрейд считал техникой, от того, что тот относил к области совместного проживания терапевтом и пациентом процесса лечения. Это довольно провокационная статья.
Гарри Гантрип (Hurry Guntrip)
"Мой опыт анализа с Фэйрберном и Винникоттом" (1975)
Наверное, это одна из самых необычных статей во всей клинической литературе. Раскрывается клиническая работа трех столпов английской школы объектных отношений. Это реализация старой фантазии о том, чтобы превратиться в муху на стене.
Джон Клаубер (John Klauber)
"Некоторые редко описываемые элементы психоаналитических отношений и их терапевтическое применение" (1976)
Каковы воздействие, напряженность и результат терапевтической жизни с другой личностью – пациентом – при продолжительной фрустрации? Прекрасный английский клиницист раскрывает перед нами эту невероятно сложную проблему в очень небольшой по объему статье.
Хайнц Кохут (Heinz Kohut)
"Восстановление самости" (1977)
"Два случая анализа м-ра Z" (1979)
Не нужно быть приверженцем психологии самости, чтобы обогатить себя эмпатической мудростью Кохута. Методы и подходы Кохута совместимы с любой системой терапии, где делается акцент на раннем развитии, остром слушании и внимании к полностью развившемуся переносу. Именно эти две книги демонстрируют преимущество теории Кохута после его разочарования в классической метапсихологии.
Элвин В. Семрад (Elvin V. Semrad)
"Сердце терапевта" (1980)
Все самое лучшее в личности Семрада нельзя описать в книгах. Сам он рекомендовал начинающим терапевтам только одну книгу – "пациент". Его гениальность проявлялась в клинической работе, и ее могли оценить лишь те, кто наблюдал за его беседой с пациентом. И даже если только частица его сердца будет передана читателю вместе с этим сборником историй и рассказов, то это окажется достаточной наградой. Может показаться, что большинство этих афоризмов исходит от круглолицего Будды из Небраски.
Глава 17. Подводя итоги
"Лечение… – это не наука, а интуитивное искусство постигать природу".
В. Х. Оден. "Искусство исцеления"
Терапевт постигает природу. Природа не создается терапевтом, но он глубоко ее уважает, пытается понять в меру своих возможностей и бережно способствует ее пробуждению. Это перенос. В этом процессе, который имеет свое начало, продолжение и завершение, реально мыслящий терапевт лицом к лицу сталкивается с формами, тенденциями, пластичностью и пределами человеческой природы. Интуиция, которая извлекает на поверхность огромное количество фрагментов человеческого переживания, зачастую просто эмоциональных осколков, является основным подспорьем практикующего терапевта. В этом смысле терапия напоминает искусство, объединяющее отдельные элементы в целостный образ. Однако поскольку она в определенной степени опирается и на опытные данные, то мы не можем согласиться с Оденом и должны признать научность психотерапевтического подхода. Настойчивое и тактичное обращение к фактам вместе с пациентом – это вполне научный процесс, хотя во многом он может принимать форму искусства. Тем не менее выражение Одена "постигать природу" схватывает наиболее существенные аспекты роли терапевта в процессе исцеления.
Нить Ариадны
Искусству исцеления средствами психотерапии присуща одна странная особенность: целитель зависит от пациента в выборе направления лечения и в своих предписаниях. Каждое новое терапевтическое предприятие ожидает неизвестность, перенос является путеводной нитью через непредсказуемость грядущего таинства. Очень точный метафорический смысл имеет здесь легенда о Тесее в лабиринте Кносса. Тесей попал в лабиринт, темную кошмарную ловушку, обиталище страшного Минотавра. Влюбившаяся в Тесея Ариадна дала ему клубок ниток, который, разматываясь, помогал ему идти в темноте. С его помощью он убил Минотавра и нашел выход обратно, на свободу. Так же и терапевт, неуклюже стараясь разобраться в бессознательных и зачастую небезопасных процессах, использует перенос, чтобы организовать и направить свою работу с пациентом. В противном же случае терапевт растеряется и лишится ориентиров, столкнувшись с этими процессами немыслимой сложности. В конечном счете и сам пациент, прислушиваясь к себе, использует перенос для достижения общих с терапевтом целей. В приведенных в этой книге клинических примерах я попытался показать, каковы особенности проявления переноса на начальной, средней и завершающей стадиях лечения. Если у переноса есть все возможности для расцвета и последующего разрешения, то каких изменений нам следует ожидать у пациентов при включении их в психотерапию, ориентированную на отношения переноса?
Изменение
Мы обсудили целый ряд факторов, которые вовлечены в терапевтический процесс, направленный на изменение. В какой-то момент я попытался сгруппировать их под рубриками "привязанность", "понимание" и "интеграция". Все эти сложные клинические характеристики весьма разнообразны по своему содержанию. К каким же результатам мы приходим в конце терапии?
Симптомы и характер
На самом поверхностном уровне у пациента можно снизить проявление выраженных симптомов:
Умная и деловитая женщина пришла на последний сеанс трехлетнего курса психотерапии со следующим резюме:
"Мне бы хотелось подвести итог тому, чего я достигла в процессе лечения… Моя сексуальность находится на уровне, которого никогда не достигала раньше. Сейчас я могу достигать оргазма несколько раз в неделю и, по правде говоря, хотела бы еще чаще. Мне нравится это, и я чувствую такое облегчение… Развод для меня больше не является проблемой… Я смогу перенести гнев своего мужа, его депрессию и все его срывы. Я даже думаю, что понимаю его лучше, чем себя… Как прекрасно иметь ребенка. Я чувствую это как мать… Меня не так уж обременяет чувство вины. Я могу спорить с мужем и потом не ощущать особой тревоги… И несмотря на то, что я по-прежнему испытываю горечь по отношению к своей матери, я чувствую, что понимаю ее лучше и могу пережить некоторое мое сходство с ней… хотя по-прежнему ощущаю себя почти опустошенной из-за ее холодного отношения и неприятия".
В этом кратком подведении итогов нашей работы она не нашла для меня практически никакого места. Когда я указал ей на это упущение, мы объяснили его тем, что пациентка до сих пор страдала тем же недугом, которым была поражена ее мать: страхом зависимости, склонностью изолировать чувства любви и благодарности и устанавливать "прохладную" социальную дистанцию. Пациентка очень хорошо ощущала это качество своей личности в своем переносе на меня; оно глубоко запало в ее характер, и она подозревала, что проведет остаток жизни в борьбе за то, чтобы как-то с ним справиться. Хотя ее острый ум замечал очевидные внешние изменения, перенос выявил для нас оставшуюся часть работы, которая должна была быть сделана.
Терапия этой женщины была сконцентрирована большей частью на ее женском образе: заботливая жена, сексуальная жена, мать новорожденного ребенка, дочь своей матери и женщина, имеющая профессию. Теперь она чувствовала значительные сдвиги в этих весьма различных сферах жизни, вызванных пониманием и изменениями, которых она достигла в терапии. Она почувствовала уверенность, что могла бы продолжить работу самостоятельно и справиться с конфликтами, центрированными вокруг ее женской сути, опираясь на собственные силы и желания.
В этом примере наглядно представлены три важные перспективы и возможности для обоснованного завершения лечения. Первая из них – изменение симптоматики. Вторая – изменение характера. Многие из наших клинических примеров относятся ко второй категории. Несмотря на очевидную важность такого изменения в работе с нарушениями невротического характера, я постоянно подчеркивал значимость характерологического изменения Эго, подверженного психозу. Для людей, подверженных психотической регрессии, усиление их способности любить и быть любимыми, зависеть и быть зависимыми, отдаляться от кого-либо и позволять подобное отдаление препятствует развитию их патологических проявлений.
Возрастной рывок: возвращение на свою дорогу
Третьим возможным результатом лечения является возвращение человека к нормальному ходу его возрастного развития. Развитие этой пациентки как женщины было остановлено в период ранней взрослости, хотя причины этого нужно искать в более раннем возрасте. Терапевтическое лечение в таких случаях очень похоже на терапию, проводимую с детьми и подростками. Когда пациент молод, то значительно легче определить, какие препятствия, относящиеся, как правило, к отдалению от дома и семьи, встают перед ребенком или подростком на пути их развития. Сходным образом можно описать трудности и жизненные препятствия, возникающие у людей преклонного возраста. Пациентка, о которой только что шла речь, подошла к той стадии жизни, на которой оказываются многие женщины, приближающиеся к тридцати годам. Они вынуждены противостоять трудностям, характерным для той многогранной роли, которую должна выполнять взрослая женщина. Эти столкновения происходят постоянно и продолжаются всю жизнь. Из разговоров с женщинами, которым сорок, пятьдесят, шестьдесят и больше лет, становится ясно, что они постоянно сравнивают себя с матерью, бабушкой, детьми и внуками и другими значимыми людьми в своей жизни. Нечто подобное происходит и с мужчинами.
Итак, мы можем оценить лечение по тому, в какой степени оно позволяет человеку "вернуться на свою дорогу". Тридцатишестилетний мужчина, известный своей способностью к лаконичным выводам при обсуждении сложных вопросов, так сформулировал на своем последнем сеансе итог интенсивной терапии длительностью в пять с половиной лет: "Забыть маму! Жениться!" И вскоре он довольно успешно сделал и то, и другое.