Клиническая неврология - Галина Авдей 6 стр.

Таблица 3. Дифференциальная характеристика основных частей вегетативной нервной системы

Вся деятельность вегетативной нервной системы контролируется и регулируется корковыми отделами нервной системы (лобными долями, лимбической областью, парагиппокамповой и поясной извилинами). Под лимбической системой понимают ряд корковых и подкорковых структур, тесно взаимосвязанных, имеющих общий характер развития и функции. В лимбическую систему входят образования обонятельных путей, расположенные на основании мозга, прозрачная перегородка, сводчатая извилина, кора задней орбитальной поверхности лобной доли, гиппокамп, зубчатая извилина. Подкорковые структуры лимбической системы: хвостатое ядро, скорлупа, миндалевидное тело, передний бугорок таламуса, гипоталамус, ядро уздечки. Лимбическая система теснейшим образом связана с ретикулярной формацией (лимбико-ретикулярный комплекс) и регулирует ритм сна и бодрствования, сложнейшие инстинктивные и эмоциональные реакции, память, внимание.

Периферическая часть симпатической нервной системы состоит из нейронов боковых рогов грудных и LI - LIII сегментов спинного мозга. Аксоны этих клеток проходят в составе передних корешков, затем от них отделяются белые соединительные ветви грудных и поясничных спинномозговых нервов, которые заканчиваются в узлах симпатического ствола. Он располагается на боковой поверхности тел не только грудных и поясничных позвонков, но и шейных и крестцовых.

Симпатический ствол имеет около 24 пар узлов (3 пары шейных – верхние, средние и нижние; 12 пар грудных, 5 – поясничных и 4 – крестцовых). Волокна, которые отходят от симпатического ствола, включают в себя постсинаптические, которые идут к исполнительным органам, и пресинаптические волокна, которые направляются к промежуточным узлам, расположенным между симпатическим стволом и эффекторным органом.

Так, из верхнего шейного симпатического узла формируется симпатическое сплетение сонной артерии, из нижнего – верхний сердечный нерв, образующий симпатическое сплетение в сердце. От грудных узлов иннервируются аорта, легкие, бронхи, органы брюшной полости, от поясничных – органы малого таза.

Парасимпатическая нервная система. Состоит из нейронов, расположенных в сером веществе ствола мозга (ядра III, YII, IX, X пар) и в крестцовых сегментах (SII -SIY). Аксоны этих клеток идут в составе соответствующих соматических и вегетативных нервов до исполнительного органа, в ткани которого они прерываются (интрамуральные узлы), постганглионарные волокна контактируют с гладкими мышцами и слизистыми оболочками. Волокна, иннервирующие секреторные слезоотделительные клетки, подчелюстную и подъязычную слюнные железы, идут в составе лицевого нерва (а точнее промежуточного нерва). Парасимпатические волокна ядер среднего мозга (в составе глазодвигательного нерва – непарное и парное мелкоклеточное ядро) подходят, соответственно, к ресничной мышце и мышце, суживающей зрачок и участвующей в аккомодации. Волокна ядер продолговатого мозга формируют лицевой, языкоглоточный, блуждающий нервы (верхнее и нижнее слюноотделительные ядра, вегетативное ядро) и обеспечивают парасимпатическую иннервацию сердца, легких, пищеварительной системы. Парасимпатические образования крестцового отдела спинного мозга иннервируют мочеполовые органы и прямую кишку.

Основные синдромы поражения структур вегетативной нервной системы

Поражение боковых рогов спинного мозга на уровне CYIII – ThI - цилио-спинальный центр.

Аксоны тел симпатических нейронов в составе передних корешков выходят из позвоночного канала и в виде соединительной ветви проникают в первый грудной и нижний шейный узлы симпатического ствола. Волокна, не прерываясь, заканчиваются у клеток верхнего шейного симпатического узла. Постганглионарные волокна оплетают стенку внутренней сонной артерии, по которой попадают в полость черепа, а затем по глазной артерии достигают глазницы и заканчиваются в гладкой мышце, при сокращении которой происходит расширение зрачка. Кроме того, симпатические волокна контактируют с мышцей, расширяющей глазную щель, и с гладкими мышцами клетчатки глазницы. При выключении импульсов, идущих по симпатическим волокнам, возникает триада симптомов (синдром Клода – Бернара – Горнера): сужение зрачка (миоз), сужение глазной щели (птоз), западение глазного яблока (энофтальм);

Поражение узлов пограничного столба – боль жгучего характера, не имеющая точных границ, периодически обостряющаяся, парестезии, гипестезии или гиперестезии, резко выраженные расстройства пиломоторной, вазомоторной, секреторной и трофической иннервации.

Особое значение имеют поражения четырех шейных симпатических узлов: верхнего, среднего, добавочного и звездчатого. Поражение верхнего шейного узла проявляется в основном нарушением симпатической иннервации глаза (синдром Бернара – Горнера). Боль распространяется на половину лица и даже всю половину туловища. Поражение звездчатого узла проявляется болями и расстройствами чувствительности в верхней конечности и верхнем отделе грудной клетки. При поражении:

1. верхних грудных узлов возникают боли и кожные проявления, сочетающиеся с вегетативно-висцеральными нарушениями (затруднение дыхания, тахикардия, боли в области сердца). Обычно проявления более выражены слева.

2. нижнегрудных и поясничных узлов проявляется нарушением кожно-вегетативной иннервации нижней части туловища, ног и вегетативно-висцеральными расстройствами органов брюшной полости;

3. ганглиев – крылонебного, ресничного, ушного, подчелюстного и подъязычного.

• Ганглионеврит крылонебного узла (синдром Сладера) – при воспалительных процессах в основной и верхнечелюстной пазухах, решетчатом лабиринте. Характеризуется спонтанными резкими болями в глазу, вокруг орбиты, в области корня языка, верхней челюсти, а иногда в зубах и деснах нижней челюсти. Болевые пароксизмы сопровождаются выраженными вегетативными симптомами: покраснением половины лица, отечностью тканей лица, слезотечением, обильным отделением секрета из одной половины носа. Часто болезненные пароксизмы развиваются ночью, продолжаются от нескольких минут до нескольких часов, прекращаются после смазывания задних отделов носовой полости раствором кокаина с адреналином.

• Поражение цилиарного узла (синдром Оппенгейма) – приступы резких болей в области глазного яблока или позади него, сопровождающиеся светобоязнью, слезотечением, покраснением коньюнктивы глаза. На коже носа и лба возможны незначительные герпетические высыпания.

• Поражение ушного узла (невралгия ушного узла) – приступы односторонних болей жгучего характера, продолжающихся от нескольких минут до часа, локализуются в височной области, кпереди от наружного слухового прохода, обычно иррадиируют в нижнюю челюсть, в область подбородка, иногда в зубы и даже в шею. Провоцирующими моментами являются переохлаждение лица, прием горячей пищи, надавливание на точку между наружным слуховым проходом и головкой височно-челюстного сустава. Внутрикожная новокаиновая блокада этой области прекращает приступ.

• Поражение подчелюстного и подъязычного узлов - проявляется постоянными болями в подчелюстной области и языке, сопровождается усилением слюноотделения. Появление болевых пароксизмов после приема обильной пищи – один из отличительных признаков поражения обоих узлов.

Иннервация мочевого пузыря. Расстройства мочеиспускания.

Мышечная основа мочевого пузыря и прямой кишки состоит преимущественно из гладкой мускулатуры, а поэтому иннервируется вегетативными волокнами. В то же время в состав пузырного и анального сфинктеров входят поперечнополосатые мышцы, что дает возможность произвольного их сокращения и расслабления.

В акте мочеиспускания можно выделить 2 компонента:

1. непроизвольно-рефлекторный;

2. произвольный.

Рефлекторное опорожнение мочевого пузыря осуществляется благодаря сегментарным центрам симпатической (боковые рога спинного мозга на уровне сегментов L1-L3) и парасимпатической иннервации (сегменты S2 – S4). Симпатическая иннервация осуществляется нижним подчревным сплетением, пузырными нервами, а парасимпатическая иннервация – тазовым нервом. Симпатические волокна сокращают сфинктер и расслабляют детрузор (гладкие мышцы). Парасимпатические волокна вызывают расслабление сфинктера и сокращение детрузора. При повышении тонуса симпатической нервной системы возникает задержка мочи, а возбуждение парасимпатического центра приводит к опорожнению мочевого пузыря.

Поперечнополосатая мускулатура тазовых органов (наружный сфинктер мочевого пузыря) иннервируется половым нервом (S2 – S4). Чувствительные волокна от наружного сфинктера уретры направляются в сегменты S2 – S4, где и замыкается рефлекторная дуга. Другая часть волокон через систему боковых и задних канатиков направляется к коре больших полушарий. Связи спинальных центров с корой (парацентральная долька и верхние отделы передней центральной извилины) прямые и перекрестные. Кора больших полушарий обеспечивает произвольный акт мочеиспускания. Корковые центры не только регулируют произвольное мочеиспускание, но и могут затормаживать этот акт.

Регуляция мочеиспускания представляет собой своеобразный циклинческий процесс. Наполнение мочевого пузыря приводит к раздражению рецепторов, находящихся в детрузоре, слизистой оболочке пузыря и проксимальной части уретры. От рецепторов импульсы передаются как в спинной мозг, так и в вышестоящие отделы – диэнцефальную область и кору больших полушарий головного мозга. Благодаря этому формируется чувство позыва на мочеиспускание. Пузырь опорожняется в результате координированного действия нескольких центров: возбуждение спинномозгового парасимпатического, некоторого угнетения симпатического, произвольного расслабления наружного сфинктера и активного напряжения мышц брюшного пресса. После завершения акта мочеиспускания начинает преобладать тонус симпатического спинномозгового центра, способствующего сокращению сфинктера, расслаблению детрузора и наполнению пузыря. При соответствующем наполнении цикл повторяется.

Таблица 4. Основные нарушения мочеиспускания

Задержка мочи возникает при спазме сфинктера, слабости детрузора. Но она обычно имеет преходящий характер. Временная задержка мочи сменяется недержанием мочи вследствие "растормаживания" спинальных сегментарных центров. Это недержание является, по существу, автоматическим, непроизвольным опорожнением мочевого пузыря по мере его наполнения и называется периодическим недержанием мочи. При этом вследствие сохранения рецепторов и чувствительных путей ощущение позыва к мочеиспусканию приобретает характер императивного (больной должен помочиться немедленно, иначе произойдет непроизвольное опорожнение мочевого пузыря).

Парадоксальная ишурия возникает при переполнении мочевого пузыря, когда сфинктер частично раскрывается под давлением мочи, и моча выделяется каплями.

Истинное недержание мочи, паралич мочевого пузыря характеризуется тем, что моча постоянно выделяется каплями, по мере ее поступления в мочевой пузырь.

Глава 3. Дополнительные методы исследования в неврологии и нейрохирургии.

1. Исследование цереброспинальной жидкости. С целью получения ее для лабораторного исследования выполняется люмбальная пункция. Общее количество составляет 100 – 150 мл. В патологических условиях количество ее может увеличиваться до 800 – 1000 мл. Нормальное давление в положении лежа 110 – 160 мм водного столба, в положении сидя – 240 – 280 мм водного столба. При отсутствии манометра о давлении судят по частоте вытекания капель (в норме до 60 капель в 1 минуту). Относительная плотность цереброспинальной жидкости – 1006 – 1007, pH – 7,4 – 7,6 со слабощелочной реакцией. Нормальная цереброспинальная жидкость бесцветная и прозрачная. В ней определяют клетки, белок, глюкозу, хлориды. У детей старшего возраста и взрослых – 1–5 клеток в 1 мкл. Иногда число клеточных элементов в лабораторных анализах указывается в 3 мкл (например, 15/3). Повышение содержания лейкоцитов в ликворе называется плеоцитозом. В норме содержание белка от 0,1 до 0,3 г/л. Сахар содержится в количестве 0,45 – 0,65 г/л. Содержание хлоридов составляет 125 ммоль/л, калия – 2,9 ммоль/л, натрия 147,9 – 156,6 ммоль/л, кальция – 1,7 ммоль/л, магния – 0,8 ммоль/л и фосфора – 0,6 ммоль/л.

Таблица 5. Изменения спинномозговой жидкости при некоторых заболеваниях

2. Рентгенография черепа и позвоночника. Применяют при внутричерепных заболеваниях, травмах головы, при патологических изменениях в позвонках. Делают в 2-х проекциях – в прямой и боковой, что позволяет выявить переломы костей черепа, усиление сосудистого рисунка, изменения турецкого седла, остеомы, усиление пальцевых вдавлений.

3. Церебральная ангиография – метод, дающий возможность увидеть на рентгенограмме черепа изображение сосудистого русла мозга после введения контрастного вещества в мозговые сосуды. Ангиографические методы условно подразделяют на прямые, при которых производится пункция сонной или позвоночной артерии, и катетеризационные, когда контрастное вещество вводится в магистральные сосуды головы путем их катетеризации через бедренную, подмышечную или плечевую артерии. Церебральная ангиография позволяет уточнить характер и локализацию патологического процесса и применяется в диагностике опухолей головного мозга, пороков развития сосудистой системы (артериальные и артериовенозные аневризмы), некоторых форм инсульта для уточнения показаний к хирургическому вмешательству, а также для контроля результатов ряда хирургических вмешательств. Ангиография важна для исследования коллатерального кровоснабжения и определения скорости мозгового кровотока.

4. Миелография – метод введения контрастного вещества (майодил, воздух, радиоактивный инертный газ – ксенон) в подпаутинное пространство спинного мозга с последующей рентгенографией позвоночника. Метод дает возможность уточнить характер и локализацию патологического процесса. Миелография показана при опухолях спинного мозга, грыжах межпозвонковых дисков, хронических спинальных арахноидитах и других патологических процессах, ограничивающих просвет позвоночного канала. Различают миелографию восходящую и нисходящую в зависимости от вида и относительной плотности контрастного вещества.

5. Компьютерная томография – один из наиболее современных методов исследования в неврологии. Основу составляет аппарат, в котором узкий пучок рентгеновского излучения, направленный на больного, регистрируется после прохождения через ткани высокочувствительным прибором, определяющим поглощение излучения. Данные обрабатываются компьютером, который на дисплее воссоздает картину среза. С помощью компьютерной томографии можно обнаружить незначительные изменения плотности мозга (опухоль, инсульт, гематома и т. д.).