Запись на термографию больных амбулаторного блока производится через регистратуру, как правило, на текущий или следующий день. Пациентам стационара исследование проводится в день поступления заявки. Больной, записываясь на термографию, учитывает информацию артролога о том, что эту процедуру необходимо проводить до физиотерапевтических воздействий, массажа, ЛФК и внутрисуставных манипуляций. Результаты исследования заносятся в историю болезни в день их получения.
Метод электромиографии применяется для оценки состояния нервно-мышечной системы и степени выраженности ее изменений (в начале лечения и в процессе его). Для записи ЭМГ использовалась аппаратура венгерского производства.
Ультразвуковое исследование суставов, а также органов брюшной полости и мочевыводящей системы, позволяет диагностировать их структурные изменения, связанные с патологическим процессом. В этих целях в Центре используется аппарат Sonoline SY-250 фирмы Siemens.
Запись на исследование проводится через регистратуру. Само оно осуществляется в течение 1–3 последующих дней. Результаты заносятся в историю болезни. Частота соответствующих процедур – обычно не более 1–2 раз в течение курсового лечения.
Допплерография магистральных артерий головы дает возможность, наряду с прочим, диагностировать вертебробазиллярную недостаточность, нередко возникающую при патологии шейного отдела позвоночника.
В этих целях в Центре применяется аппарат Neurovision ТМ Transcranial Doppler System фирмы Multigon indastries inc.
Запись на исследование проводится регистратурой. Процедура осуществляется в течение 1–3 последующих дней. Результаты отмечаются в истории болезни. Исследование проводится обычно 1–2 раза в течение курса лечения, при необходимости – чаще.
4.6. Клиническая, биохимическая, иммунологическая и цитологическая лаборатории
Их задачей является исследование биологического материала, полученного от больного (кровь, моча, синовиальная жидкость и пр.) с целью:
а) уточнения диагноза
б) определения степени выраженности воспалительного процесса;
в) оценки динамики патологического процесса;
г) определения осложнений, возникших на фоне проводимой терапии;
д) выявления сопутствующей патологии.
Клиническая лаборатория выполняет комплекс рутинных методов, необходимых для общеклинического обследования больного (клинический анализ крови, определение свертываемости, времени кровотечения, исследование: пунктата костного мозга, дуоденального содержимого и желудочного сока, мокроты, мочи, кала, спинномозговой, плевральной или асцитической жидкости и др.). В силу специфики контингента больных Центра наибольшая потребность возникает в определении СОЭ, числа лейкоцитов и тромбоцитов крови, белка и солевых осадков в моче.
Наряду с этим клиническая лаборатория выполняет ряд специфических методик, необходимых в артрологическом центре:
а) определение LE-клеток для дифференциальной диагностики с коллагенозами;
б) проведение мурексидной пробы для идентификации отложения урата натрия;
в) исследование внутритканевых кристаллов в поляризованном свете для установления их природы.
Лаборатория оснащена микроскопами, центрифугами, прибором для окрашивания мазков, счетчиком для подсчета лейкоцитарной формулы, лабораторной посудой и т. д. Штаты лаборатории: заведующий, врач-лаборант с высшим медицинским образованием – 1, лаборанты со средним медицинским образованием – 2, санитарка – 1. Показаниями для направления больного в лабораторию являются:
а) при поступлении и выписке – в рамках рутинного обследования;
б) в процессе лечения – регулярное исследование крови и мочи с интервалами 14 дней при обменно-дистрофической патологии и 10 дней – при воспалительной патологии;
в) экстренное направление при обострении болезни или при обнаружении неожиданных отклонений от предшествующих результатов.
Больной направляется на исследование ведущим артрологом без предварительной записи в регистратуре. Забор крови и мочи осуществляется, как правило, утром, натощак (за исключением экстренных случаев). Мурексидная проба и упомянутый анализ кристаллов – без фиксированного времени. Полученные результаты врач получает на следующий день после проведения исследования.
Лаборанты с высшим образованием владеют всеми методиками, применяемыми в лаборатории, и при отсутствии кого-либо из сотрудников могут выполнять его функции. При выявлении грубой патологии в анализах, требующей срочной коррекции лечебного процесса, а также при технических погрешностях при заборе материала или его исследовании персонал лаборатории активно связывается с артрологом, и больной вызывается для повторного исследования.
В биохимической лаборатории наряду с рутинным общим обследованием больного и уточнением переносимости проводимой терапии решаются следующие задачи:
а) определяется активность воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и т. д., а также регистрируется его динамика;
б) уточняется диагностика целого ряда артрологических заболеваний (подагра и др.) и демонстрируется эффективность проводимого лечения;
в) оценивается тяжесть и прогноз ряда заболеваний (гипер-g-глобулинемия при ревматоидном артрите и др).
Здесь выполняются следующие исследования: определение общего белка, белковых фракций, холестерина, β-липопротеидов, креатинина в крови и моче, мочевины, остаточного азота, щелочной фосфатазы, билирубина (общего, прямого, непрямого), мочевой кислоты в крови и моче, ACT, АЛТ, серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена, протромбинового индекса, кальция, глюкозы крови и др.; тимоловая, сулемовая, формоловая пробы.
При сравнительно редкой необходимости проведения прочих исследований биологический материал направляется в соответствующие учреждения.
Оборудование: биохимический анализатор "Saba", аппарат для разгона белковых фракций "Cello-5", спектрофотометр – 1, аналитические и торсионные весы, термостаты, фотоколориметр КФК-3, ФЭК – 3, холодильники, сушильный шкаф, центрифуги, рефрактометр, дозаторные пипетки, лабораторная посуда, реактивы.
Показанием для направления в лабораторию является:
а) для первичного больного – отсутствие (или наличие "устаревшего") обследования, проведенного до поступления в Центр
б) для повторного больного – регулярное исследование с интервалом около 1 месяца; при необходимости эти сроки могут изменяться в зависимости от клинических показаний.
Направление в лабораторию обеспечивает артролог. В регистратуре проводится предварительная запись и больному выдается талон с указанием времени обследования. В стационаре процедура осуществляется в соответствии с записью в истории болезни (лист назначений). Забор крови на биохимические исследования проводится 3 раза в неделю.
Пропускная способность лаборатории составляет около 200 анализов в день (35–40 больных). Лаборанты с высшим образованием владеют всеми методами, используемыми в лаборатории. Поэтому при отсутствии кого-либо из персонала могут выполнять его функции.
Результаты анализов поступают врачу-артрологу через день. В диагностически неясных случаях, при выявлении грубой патологии врач-лаборант активно связывается с ведущим артрологом для обсуждения с ним клинической картины. При необходимости, вносятся изменения в программу обследования больного.
В иммунологической лаборатории проводятся следующие методики:
определение иммуноглобулинов, ревматоидного фактора в сыворотке крови и синовиальной жидкости (латекс-тест, ревматоидный диагностикум), С-реактивного белка, АСЛ-О, уровня комплемента. Эти исследования помогают в дифференциальной диагностике, оценке динамики течения и прогноза заболеваний.
Штаты: зав. лабораторией, врач-лаборант, лаборант со средним медицинским образованием, санитарка.
Показаниями для направления в лабораторию являются начальное обследование больного и необходимость мониторинга течения патологии и эффективности лечения.
Интервал между однотипными исследованиями составляет в среднем около месяца. Соответствующее направление дается артрологом. Запись на проведение процедуры осуществляется в регистратуре.
Направление синовиальной жидкости для исследования ревматоидного фактора проводится по решению лечащего артролога.
Пропускная способность лаборатории – около 75 анализов в день.
Врачи-лаборанты владеют всеми методиками, и в случае необходимости заменяют друг друга. В сложных диагностических случаях врач-лаборант активно связывается с артрологом, в результате чего может корректироваться программа дальнейшего обследования. Результаты анализов поступают к лечащему врачу через 3–5 дней.
Цитологическая лаборатория проводит анализ синовиальной жидкости (физические свойства, клеточный состав и количественное распределение клеток). Используются следующие методы:
а) витальная микроскопия с подкраской нейтральным красным
б) окраска синовии и промывных вод (методами Романовского, Райт-Романовского, Браше, галлоцианином, толуидиновым синим, ШИК-реакцией);
в) приготовление гистологических препаратов плотных частиц синовии;
г) окраска срезов: гематоксилин-эозин, по Ван-Гизон, толуидиновый синий, на фибрин по Шустикову.
Лаборатория располагает микроскопами, микротомами, вискозиметром и т. д. Штаты: зав. лабораторией, лаборант с высшим образованием, лаборант со средним медицинским образованием (2), санитарка.
Синовиальная жидкость берется у больного в ортопедо-хирургическом отделении по направлению ведущего артролога, откуда немедленно поступает в лабораторию. Показаниями для исследования синовиальной жидкости являются: диагностические проблемы, оценка исходной морфологической картины при синовитах и ее динамики в процессе лечения.
Пропускная способность лаборатории – 3 анализа синовиальной жидкости в день (каждый образец исследуется по 7 параметрам).
При несоответствии клинического диагноза и результатов исследования синовиальной жидкости врач-лаборант связывается с ведущим артрологом для обсуждения возникших вопросов. При необходимости он может рекомендовать артрологу повторить морфологическое обследование.
Результаты исследования поступают к ведущему артрологу через 5 дней.
4.7. Хирурго-ортопедическое отделение
Его основными задачами являются:
1. Осуществление диагностических процедур посредством консультации больных, а также с помощью пунктирования суставов.
2. Проведение следующих лечебных мероприятий:
– внутрисуставные введения лекарственных средств
– ирригация полости сустава
– периартикулярное и паравертебральное введение лекарственных препаратов
– новокаиновые блокады различных локализаций
– вытяжение позвоночника
– наложение корригирующих приспособлений
– определение индивидуальной программы хирурга – ортопедического лечения.
Решение диагностических проблем осуществляется с помощью:
1. диагностических консультаций врачей хирургов-ортопедов, направленных на: а) повышение качества диагностики артрологической патологии; б) дифференциальную диагностику артрологической, ортопедической и иной патологии;
2. диагностической пункции суставов, которая дает возможность получить синовиальную жидкость или промывные воды и в последующем осуществить их биохимическое, цитологическое, иммунологическое, а при необходимости и микробиологическое исследование;
3. метода артропневмографии, помогающего более четко контрастировать внутрисуставные структуры при рентгенографии суставов;
4. метода артроскопии. В разное время использовались: японский артроскоп фирмы "Olimpus"(через оптическую систему которого обозревалась полость сустава), а также немецкие артроскопы фирмы "Storz" и "Richard Wolf" (которые давали возможность получать соответствующее изображение на мониторе, а также проводить биопсии под контролем последнего).
Говоря о лечебных методах, следует отметить следующие:
1. Внутрисуставные введения препаратов направлены на: а) прямое подавление асептического воспаления синовиальной оболочки (кортикостероиды – гидрокортизон, дексазон, кеналоги др., а также циклофосфан, гор доке, контрикал и т. д). В этом же плане используются различные комбинации упомянутых лекарственных средств: гидрокортизон + циклофосфан, гордокс + гидрокортизон и другие; б) восстановление нарушенных процессов хрящевого метаболизма, а также уменьшение физического повреждения хряща и улучшения механического функционирования суставов (артепарон, вискорнеал, синокром, поливинил-пиралидон и др.).
2. Ирригация полости суставов направлена на удаление патологически измененной синовиальной жидкости и на вымывание из полости сустава хрящевых фрагментов, сгустков фибрина и других продуктов распада, обусловленных воспалительным процессом, физическим повреждением и т. д.
3. Химическая синовэктомия осуществляется путем введения в полость сустава соответствующих препаратов (циклофосфана и др.). Этот метод способствует, в конечном счете, подавлению воспаления и частичному замещению синовиальной оболочки рубцовой тканью.
4. Периартикулярное введение лекарственных препаратов позволяет успешно бороться с заболеванием мягких тканей опорно-двигательного аппарата, как воспалительного, так и дегенеративного генеза.
5. Новокаиновые блокады (иногда с кортикостероидами) в области различных отделов позвоночника применяются по общеизвестным показаниям.
6. Для целей статического вытяжения позвоночника и суставов используются тракционные столы марки TRA Computer Medizin Elektronik, Luneburg (Германия) и Triton computer (США) позволяющие обеспечивать строго дозированную дискретную тракцию позвоночника (чаще поясничного отдела), а также тазобедренных и коленных суставов.
7. Коррекция выявленных ортопедических расстройств осуществляется с применением различных материалов (поливик и др.), из которых готовятся индивидуальные лангеты и туторы.
8. Лечебные консультации направлены на: а) уточнение показаний к внутрисуставному методу лечения; б) определение способов ортопедо-хирургического лечения.
Штаты отделения – заведующий, 3 хирурга-ортопеда, старшая операционная медсестра, 6 медсестер, 2 санитарки.
Отделение состоит из: операционной с предоперационной, кабинетов для статического вытяжения позвоночника и наложения корригирующих приспособлений, кабинета консультативного приема.
3,5 часа в день (в утреннюю или вечернюю смену) каждый из двух хирургов-ортопедов занят внутрисуставными манипуляциями. Оставшиеся часы и рабочий день третьего хирурга расходуются на консультативный прием больных, направленных из поликлиники и стационара, а также на мероприятия по наложению корригирующих приспособлений, на контроль за вытяжением позвоночника или суставов, на санпросветработу и т. д.
Отделение оказывает лечебно-диагностическую помощь больным в соответствии с запросом артролога амбулаторного блока. При этом выдается направление, где отмечаются соответствующие показания. Регистратура записывает больного на определенное, удобное для него время, подбирает историю болезни и в день проведения планируемых процедур передает её в хирурга – ортопедическое отделение. Здесь больной должен быть осмотрен врачом. После проведения необходимой процедуры она отмечается в истории болезни.
Особое внимание уделяется проведению внутрисуставных манипуляций, требующих строгого соблюдения правил асептики. В этих случаях врач отделения обязан: перед проведением процедуры ещё раз оценить показания и противопоказания к её проведению. В свою очередь, ведущий артролог амбулаторного блока должен в последующие 2–3 дня после осуществления внутрисуставного введения непосредственно оценивать изменения в состоянии больного (фиксируя результаты в истории болезни).
Две медицинские сестры хирурга-ортопедического отделения должны быть специализированы по работе с наложением корригирующих приспособлений.
Лечебные мероприятия, намеченные в данном отделении, согласовываются с общей программой обычным образом, при этом для определенной последовательности процедур необходимо иметь в виду, что внутрисуставные манипуляции должны идти за прочими диагностическими и лечебными назначениями. После проведения соответствующей процедуры хирург-ортопед обязан проинформировать больного об особенностях его последующего режима.
Обмен медицинской информацией между врачом-артрологом и хирургом-ортопедом осуществляется обычно через историю болезни. В отдельных случаях проводятся взаимные консультации и консилиумы.
Поскольку внутрисуставные введения проводятся широко и часто носят срочный характер, работа отделения организуется таким образом, чтобы обеспечить бесперебойное осуществление хирургических манипуляций (в т. ч. с оперативной заменой одного врача другим).
4.8. Физиотерапевтическое отделение
Его основными задачами являются:
1. прямое подавление воспалительного процесса в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике;
2. нормализующее воздействие на трофику пораженных тканей;
3. рефлекторное лечение пораженных элементов опорно – двигательного аппарата.
В состав отделения входят кабинеты: электрофизиотерапии, массажа, лазеротерапии, криотерапии, локальной баротерапии, рефлексотерапии.
В рамках электрофизиотерапии используются: ультразвук; фонофорез с гидрокортизоном, три лоном В; электрофорез с хлористым литием, йодистым калием, эуфилином, лидазой, ДМСО, аспирином; диадинамическиетоки; УФО; УВЧ; Д’Арсонвализация и др.
В массажном подразделении применяется классическое сегментарно – рефлекторное воздействие.
Лазеротерапия осуществляется аппаратами: Мустанг, Милта, Адепт, Скаляр, Инфита-М.
Кабинет криотерапии оснащен аппаратом "Крио-7", предназначенным для проведения локальных криовоздействий (выходная температура – минус 130–150 градусов).
При локальной баротерапии используются аппараты "Алодек-Чак" (импульсно-вакуумный массаж нескольких, рядом расположенных небольших зон) и "Эндовак" (ультразвук + пневмомассаж зон размером 8-10 см).
Рефлексотерапия проводится по общепринятым методикам. В частности, используются 1–2 точки общего воздействия, 1–2 точки сегментарного влияния, 1–2 точки местного значения (на меридианах, проходящих в области пораженного сустава), реже – региональные точки суставов. При полиартрите последние обкалываются поочередно. В процессе лечения патологии суставов применяется поверхностное игловоздействие по ходу меридианов, точечный массаж и т. д. Аурикулярная иглотерапия используется как самостоятельный метод лечения, а также в сочетании с другими.
Все кабинеты имеют необходимое дополнительное оборудование.
Штаты отделения представлены заведующим, врачом – физиотерапевтом, 4 врачами, старшей медсестрой, 5 медсестрами и 7 массажистами.
В физиотерапевтическое отделение больные поступают по направлениям артрологов.