В приведенных исследованиях в качестве методических приемов использовались задачи определенного типа (The Hinting Task), в которых необходимо правильно интерпретировать содержащийся в стимульной социальной ситуации намек (Corcoran, Mercer, Frith, 1995). Материал заданий прост и напоминает привычный для отечественных психологов прием функциональной пробы, доступной любому здоровому человеку, даже ребенку. Также применялись задания в виде серии последовательных картинок, отражающих развитие ситуации, например, субтест из известного теста интеллекта Векслера или серии картинок, подобные комиксам, содержащие юмористический материал. Арсенал средств для диагностики дефицитов ТоМ разнообразен и постоянно расширяется, что само по себе создает исследовательские проблемы, связанные с необходимостью сопоставления результатов разных методик.
Возвращаясь к пониманию ТоМ, предложенному С. Frith, важно подчеркнуть, что несмотря на включение в состав этого блока функций как минимум нескольких различных операций (отслеживание размышлений, эмоций и поведения как собственных, так и других людей), автор предлагал не разделять эти функции, говорил о единой способности, которая имеет несколько сторон. Такая трактовка синонимична модулярному подходу к модели психического, т. е. видению ее как модуля, выполняющего ряд функций и опирающегося на ряд отделов мозга, объединенных для обеспечения слаженной работы. Расшифровка мозговых основ такого модуля определялась в качестве одной из центральных задач заявленного С. Frith направления исследований.
В дальнейшем интерес ученых к дефицитам ТоМ при шизофрении не угас, росло число эмпирических работ, расширялся диапазон приемов, используемых для оценки дефицитов, детализировался предмет исследований и усложнялись экспериментальные планы. При этом видение самого конструкта модели психического и его генеза также изменялось. В числе значимых результатов эмпирических исследований – установление связи между нарушениями ТоМ и такими симптомами у больных шизофренией, как дезорганизованные мышление, речь и коммуникация (Hardy-Baylé et al., 2003). Авторы исследования полагают причиной нарушений ТоМ неспособность больных шизофренией адекватно представлять собственное психическое состояние и интегрировать контекстуально-значимую информацию. Таким образом, в качестве главного психологического дефицита при шизофрении рассматривалось нарушение исполнительских функций и способности к контролю и организации своего поведения, что и предопределяет невозможность представления и осуществления больным собственного направленного действия. Последнее, в свою очередь, ставит под угрозу способность понимать намерения других. При такой трактовке модели психического она распадается на целый ряд отдельных элементов, тесно связанных с другими нарушениями (внимания, памяти, речи, организации поведения и т. д.). Здесь налицо "молекулярная" трактовка функции с выделением ряда независимых компонентов.
Следует отметить, что мнение исследователей о плохом состоянии ТоМ при шизофрении не было единодушным, у отдельных авторов возникали альтернативные идеи. Так, A. Abu-Akel писал о гипертрофированной способности к построению ТоМ у больных шизофренией – в форме сверхприписываний; в этом он также видел предпосылку бредовых убеждений (Abu-Akel, 1999). Чуть позже A. Abu-Akel изменил свой взгляд и стал выделять несколько видов нарушений модели психического: 1) истинные нарушения, 2) сохранность способности понимать состояние других людей при невозможности применять эти знания и способности вследствие других дефицитов, 3) гипертрофированную ТоМ, опирающуюся на "сверхприписывания", т. е. волюнтаристские приписывания суждений другим людям (Abu-Akel, Bailey, 2000). Идею о сохранной способности к пониманию другого человека у части больных при одновременной склонности приписывать этому другому такие представления, которые фактически ведут к персекуторному бреду, поддержали другие авторы (Walston et al., 2000).
Метаобзоры, суммирующие результаты многих исследований (Brüne, 2005a; Harrington et al., 2005), показали, что не все просто в исследованиях ТоМ, и порой разные исследователи получают несопоставимые, противоречивые результаты по важным пунктам. Так, в метаобзоре, подготовленном M. Brune (Brune, 2005), автор обсуждает необходимость выбора между молярной и модульной трактовкой ТоМ, отмечая, что обе теории получили серьезное экспериментальное подтверждение, причем в работах независимых исследователей. Еще один требующий разрешения вопрос: как соотносятся клинические симптомы и дефициты данной способности. Предложенная ранее С. Frith интерпретация данной связи выглядит логичной, но является теоретической моделью и на практике четкого подтверждения не находит. Так, для параноидных пациентов без серьезных поведенческих проблем и дезорганизации в ряде работ была доказана недостаточность ТоМ (Corcoran et al., 1995, 1997), тогда как в других работах связь параноидных симптомов с дефицитами ТоМ не нашла подтверждения (Langdon et al., 2001; Mazza et al., 2001). Снять противоречие позволял установленный факт, что пациенты с параноидной симптоматикой способны частично компенсировать дефициты ТоМ за счет использования ими общего интеллекта, порой высокого (Pickup, Frith, 2001).
Возникающие в обсуждаемой области новые идеи определяют изменение предмета исследований. Так, проверяется гипотеза о связи нарушений ТоМ с автобиографической памятью, точнее, с дефицитом последней в виде неспособности больных шизофренией продуцировать содержательные автобиографические рассказы (Corcoran, Frith, 2003). Установлено, что в автобиографических сообщениях пациентов доминировали неясные или негативные воспоминания. Таким образом, идея о том, что к становлению дефицитарной ТоМ причастен бедный и искаженный опыт межличностных отношений (что всегда утверждали психоаналитики), нашла свое подтверждение.
Одним из важнейших стал вопрос, являются ли дефициты в области понимания других людей устойчивой чертой больных шизофренией или степень их выраженности отражает динамику состояния. В поисках ответа исследователи обратились к изучению ТоМ у лиц с характерологическими чертами шизоидного типа. Данные свидетельствуют о наличии континуума как внутри собственно шизоидных черт личности (включая аутистические установки, необычные перцептивные ощущения, примеры "магического мышления"), так и соответствующего ему континуума затруднений в понимании намерений других людей (Langdon, Coltheart, 1999). Этот результат говорит в пользу дефицита модели психического как константной черты, и вывод подтверждается результатами тестирования этих дефицитов у родственников больных шизофрений, где также обнаружено континуальное снижение (Wykes et al., 2001).
Высоко значимым с практической точки зрения является изучение влияния нарушений ТоМ на социальное функционирование, социальный "выход" у пациентов, страдающих шизофренией. В одном из таких исследований (Sullivan, Allen, 1999) авторы описали закономерную связь трудностей организации больными тактической и стратегической составляющей своего поведения с нарушениями ТоМ. В последней работе был использован конструкт "макиавеллизм", поскольку стоящая за ним способность и готовность влиять на окружающих, пренебрегая моральными нормами, известна и хорошо операционализирована (шкала Mach-IV), она часто используется в работах западных авторов в качестве критерия социальной ловкости. Работы подтвердили заметное снижение показателей ТоМ и стратегического социального мышления (или социальной ловкости) и связь этих двух типов нарушений у больных; также оба показателя оказались у больных лучше при продуктивной параноидной симптоматике, нежели в случаях превалирования негативных расстройств (Mazza et al., 2003; Roncone et al., 2002).
Подводя итог многолетних и многочисленных исследований разных авторов, можно уверенно говорить о значительных нарушениях ТоМ при шизофрении, что выражается в плохом понимании намерений, желаний и состояния другого человека. Следует подчеркнуть перспективность этих исследований для понимания более общих нарушений социального познания и социального поведения больных, а также для дальнейшего развития современной парадигмы социального познания применительно к психической патологии.
4.1.4. Соотношение модели психического, интеллекта и исполнительских функций при психических расстройствах
Исследования вклада показателя общего интеллекта в трудности понимания другого человека проводились уже на начальном этапе формирования концепции ТоМ как важнейшей составляющей нарушений когнитивных процессов при аутизме и шизофрении (Doody et al., 1998). Результаты таковы, что в задачах первого уровня сложности у больных шизофренией и пациентов с трудностями обучения выявлены сходные нарушения, отличающие их от здоровых испытуемых и пациентов с аффективными расстройствами. По задачам ТоМ второго уровня сложности (где речь идет о возможности понимания рассуждений и размышлений другого человека) получены аналогичные данные. Однако если из групп сравнения удалить больных с выраженными нарушениями памяти и значительным интеллектуальным снижением, то нарушения ТоМ обнаруживают только больные шизофренией. Это позволило авторам исследования утверждать, что затруднения в понимании другого человека возникают у многих пациентов, однако только у больных шизофренией есть специфические трудности в построении ТоМ другого человека, и эти трудности не связаны с уровнем интеллекта.
В другом исследовании (Sarfati et al., 1997) было доказано, что если феномены ошибочной интерпретации убеждений характерны для разных пациентов, то затруднения при определении намерений связаны исключительно с формальными нарушениями мышления. Авторы выявили также, что больные шизофренией дают случайные ответы, как и больные с аутизмом, что позволило обосновать вывод: "пациенты с шизофренией неспособны выделять релевантные данные, которые придают смысл поведению и выявляют намерения героя" (там же, с. 15).
Тем не менее, ряд исследователей в начале прошлого десятилетия утверждали, что дефекты ТоМ при шизофрении вполне могут быть объяснены когнитивными нарушениями более общего характера (что отмечалось выше). Такой взгляд отразил растерянность исследователей, вызванную всеобщим увлечением изучения ТоМ при аутизме и шизофрении в ущерб более традиционному пониманию когнитивных дефицитов при данных расстройствах, а также неясностью соотношения двух групп нарушений. Но мнение о важной роли нарушений ТоМ доминировало: "Несмотря на то что дефициты внимания, исполнительских функций и низкий показатель интеллекта отрицательно сказываются на выполнении задач из области ТоМ, различия между больными шизофренией и психически здоровыми лицами в результатах выполнения этих задач остаются значительными, если мы учитываем уровень когнитивного дефекта и нарушения исполнительских функций…" (Brune, 2003, с. 60). В ряде эмпирических работ было убедительно доказано, что больные шизофренией имеют существенно большие трудности при выполнении заданий разного рода, для оценки состояния модели психического, нежели заданий, где они оперировали стимулами несоциальной природы (Langdon et al., 1997, 2001; Pickup, Frith, 2001; Brunet et al., 2003).
Весьма существенное число исследований было ориентировано на поиск связей между разного рода дефицитами при шизофрении: исполнительными функциями, нарушениями ТоМ и клинической симптоматики. В большинстве случаев результаты сложных, добросовестно проведенных исследований разочаровывали. Во многих из них не удалось найти отчетливых связей между изучаемыми параметрами либо число найденных связей было невелико, природа их не вполне ясна, и данные разных авторов вступали в противоречие друг с другом. Проиллюстрируем этот вывод данными конкретных исследований.
Так, на протяжении ряда лет R. Langdon с коллегами изучали связи исполнительских функций и нарушений ТоМ в форме ложных приписываний у пациентов с шизофренией (Langdon et al., 2001; Langdon et al., 2006). Проверялось предположение о нарушениях ТоМ при шизофрении как следствии нарушений исполнительских функций, а именно: способности выделять наиболее существенную для решения конкретной задачи информацию, отделяя ее от несущественной, и способности манипулировать с представлениями гипотетических ситуаций, чтобы на этой основе рассуждать логически (использовались Висконсинский тест сортировки (WCST) и "Лондонская башня" (ToL) соответственно). Исследовательской группой (Langdon et al., 2002) были получены разнородные результаты: дефекты ТоМ оказались связаны с такими нарушениями мышления, как его дезорганизация, инкогерентность, паралогии (positive formal thought disorder, т. е. позитивные формальные расстройства мышления), тогда как нарушения исполнительских функций оказались связаны со стереотипиями, ригидностью и конкретностью мышления (concrete thinking) или негативными формальными расстройствами мышления (negative formal thought disorder). Последующие работы исследовательской группы отражали поиск связи между нарушениями ТоМ и клинической картиной, и этот путь оказался более продуктивным, поскольку авторам удалось доказать наибольшее снижение эффективности ТоМ у больных шизофренией, имеющих значительную степень выраженности как позитивной, так и негативной симптоматики (Langdon et al., 2006). Также была продемонстрирована значимость параметров ТоМ для достижения инсайта (т. е. критики) к своему состоянию (Langdon et al., 2006; Bora et al., 2007).
В других исследованиях установлены как соответствие низких значений ТоМ психомоторным симптомам или проявлениям психотической дезорганизации деятельности (Mazza et al., 2001), так и отсутствие аналогичной связи (Janssen et al., 2003). Отмечали исследователи корреляционную взаимосвязь нарушений ТоМ с симптомами дезорганизации психической деятельности (Schenkel et al., 2005), поведенческими нарушениями (Brune, 2005), формальными расстройствами мышления (Greig et al., 2004; Harrington et al., 2005). Нарушения ТоМ расценивали как предиктор серьезных социальных проблем пациентов, тогда как более высокие показатели ТоМ сопровождались некоторым улучшением исполнительских функций и минимальными показателями дефекта или негативной симптоматики (Brune et al., 2007). Главный же результат более чем десятилетнего изучения связей нарушений ТоМ и исполнительских функций – это констатация отсутствия такой связи, что позволило автору одного из метаобзоров по данной тематике (Pickup, 2008) написать, что "получено много достоверных свидетельств в пользу того, что нарушения ТоМ и нарушения исполнительских функций у больных шизофренией являются независимыми" (там же, с. 206).
Анализ приведенных выше работ и полученных в них эмпирических данных не может ограничиться только констатацией связи между параметрами или ее отсутствия, но требует содержательного осмысления в рамках единой концепции нарушений психической деятельности при шизофрении. Отсутствие такой концепции (точнее, многообразие мнений) затрудняет интеграцию данных и дальнейший научный поиск.
Выше, в главе 2, представлена точка зрения отечественных специалистов о важности учета искажений мотивационно-личностной сферы для понимания нарушений мыслительной деятельности у больных шизофренией (см.: Зейгарник, 1969, 1986; Зейгарник, Холмогорова, 1985; Коченов, Николаева, 1978, Критская, Мелешко, Поляков, 1988; Соколова, 1976). Еще более отчетливо нарушения мотивационного компонента выступают при осуществлении совместно-разделенной с другим человеком деятельности или деятельности социального познания (где другой человек, партнер по общению, явно или негласно присутствует). Две исследовательские группы, возглавляемые Б. В. Зейгарник и Ю. Ф. Поляковым, в ходе многолетних исследований пришли к сходным выводам о значимой роли нарушений мотивационно-личностной сферы у больных шизофренией в снижении психической активности и рефлексивных возможностей, ослабленной способности к саморегуляции, к опосредствованию своей деятельности, в трудностях использования культурных средств, неспособности к децентрации, смене позиции, к объективации своих действий.
Фактически указанный мотивационный дефицит признан отечественными авторами ведущим, синдроообразующим, объясняющим как невозможность понимания другого человека, так и неэффективность саморегуляции в ситуации совместной деятельности вплоть до невозможности последней. В основе указанного дефицита лежит недостаточная направленность больных шизофренией на общение, на социальные объекты (в том числе – на самого себя).
Анализ западных работ показывает, что в последние годы доминируют эмпирические исследования; при этом сохраняется интерес к проблеме соотношения нарушений модели психического и иных когнитивных нарушений. Однако концептуальный контекст постепенно изменяется: частные работы по тематике ТоМ вливаются в широкое направление исследований в области "social cognition". Еще одной доминирующей линией является изменение исследовательской методологии в виде всеобщего увлечения методами картирования головного мозга. Ответы на вопросы о взаимовлияниях различных психических процессов и функций исследователи ищут, опираясь на мозговые представительства этих процессов.
4.2. "Social brain" как объяснительный конструкт нарушений социального познания при психической патологии
Концепт "social brain", как термин и идея, был предложен более 25 лет назад в программной статье L. Brothers (Brothers, 1990) безотносительно к проблематике шизофрении. Представления о "модулярности мозга", заявленные в знаменитой работе J.A. Fodor (Fodor, 1983), о мозге как наборе большого числа подсистем, каждая из которых обрабатывает некоторое количество специализированной информации, стали основой концепции "social brain". Автор ее предлагала выделить зоны мозга, функционально ориентированные на обработку сигналов, причастных к восприятию социальных объектов, к регуляции межличностного, социального взаимодействия, социального поведения, в отдельную систему, для которой и предложила приведенное выше название.
Первой экспериментальной моделью для эмпирической верификации идей о социальном мозге были приматы, для которых установлены существенные изменения в их социальном поведении, возникающие при разрушении определенных отделов мозга (Premack, Woodruff, 1978; Raleigh, Steklis, 1981). Эти работы свидетельствовали о правомерности отнесения к "social brain" таких областей мозга, как миндалина, глазнично-лобная кора, височная кора (Brothers, 1990). По мере внедрения нейровизуализационных методов, список работ по проблеме быстро увеличивался, и признание социального мозга как особой системы (или группы систем) мозга, предназначенной для решения задач восприятия, оценки, осмысления социальных стимулов, в отличие от систем, предназначенных для работы с несоциальными объектами, получило широкое распространение.