Наличие установленных корреляционных связей позволяет уверенно утверждать, что клинические характеристики пациентов с психическими расстройствами (обеих клинических групп) причастны к эмоциональной эмпатии, но избирательно: в виде значительного влияния на степень готовности пациентов к переживанию дистресса в ситуациях напряженного межличностного взаимодействия. То есть чем более отчетлива клиническая симптоматика, тем в меньшей степени устойчив пациент к стрессирующему воздействию эмоций другого человека, а данный вид эмоционального реагирования на состояние другого относится к незрелому, защитному типу реакций. Следовательно, по мере нарастания степени выраженности клинического неблагополучия пациента его готовность к адекватному разделению чувств другого, к истинному сопереживанию, сочувствию, эмпатическому поведению снижается. Полученный уже в настоящем пилотажном исследовании результат частично подтверждает гипотезу 4, и кажется нам высокозначимым.
Обнаружена статистически значимая обратная связь между таким фактором эмпатии, как способность к смене позиции (децентрация), с одной стороны, и социальной ангедонией и алекситимией (общий показатель и внешне-ориентированное мышление), с другой. То есть нарушение способности к осознанию собственных чувств и переживаний (алекситимия), равно как и отсутствие интереса и "приятности" для человека его партнеров по общению, связана со способностью встать на точку зрения другого, так как очевидно фиксирует эгоцентрическую, препятствующую эмпатическому вчувствованию позицию.
Для лиц с высокими показателями алекситимии характерно также снижение показателей по параметру эмпатии "фантазия" (обнаружены значимые обратные корреляции на уровне тенденции для общего показателя TAS и фактора "трудности осознания чувств", для фактора "внешне-ориентированное мышление" эта связь сильно выражена и достигает уровня статистической значимости). Данный результат не вызывает удивления, поскольку бедность воображения, фантазии описана у лиц с алекситимическими чертами и ранее (см. главу 3).
Данные табл. 3 позволяют констатировать снижение способности проявлять эмпатическую заботу при возрастании показателей социальной тревожности, социальной ангедонии и алекситимии. При этом связь с показателем социальной ангедонии является наиболее выраженной и статистически достоверной на высоком уровне значимости. Безусловно, тенденция воспринимать другого человека как источник стресса, напряжения, как непредсказуемого (социальная тревожность) и неприятного (социальная ангедония), неспособность вследствие алекситимии отследить собственные тонкие переживания препятствуют истинно человеческому, гуманистически и альтруистически ориентированному поведению.
Отметим также, что ранее обнаруживший большое число связей с клиническими характеристиками показатель эмпатического дистресса имеет также прямую, статистически значимую связь с показателями всех применяемых методик, за исключением внешне-ориентированного мышления. То есть чем выше у испытуемого показатели социальной тревожности, социальной ангедонии и алекситимии, тем более он склонен испытывать чувства тревоги и дискомфорта в эмоционально насыщенных ситуациях межличностного взаимодействия. Особенно высокая прямая связь обнаружена между склонностью испытывать эмоциональный дистресс и показателями социальной тревожности – страхом негативной оценки и тенденцией к социальному избеганию и дистрессу. Данные позволяют трактовать эмпатический дистресс как один из важных механизмов снижения эмпатической способности. Можно также говорить о клинической предопределенности эмпатического дистресса и обозначить его как одну из важных мишеней психотерапевтической работы с пациентами для тех программ, где ставится задача улучшения социального познания и эмпатии у больных. Это свидетельствует о частичном подтверждении гипотез 2 и 3.
Дефицит способностей понимать чувства или действия вымышленных героев, переносить себя в воображении на их место снижается при повышении таких параметров алекситимии как экстернально-ориентированное мышление (ЭОМ), характеризующее определенный когнитивный стиль людей с алекситимией: бедность фантазии и символизации опыта, невнимание к своему внутреннему миру, преобладание наглядно-действенного мышления над абстрактно-логическим. Внешне-ориенированное мышление также связано со снижением способности к децентрации, т. е. способности брать в расчет точку зрения или опыт другого человека. Эти результаты подтверждают высокую значимость параметров алекситимии не только для сложностей в осознании собственных чувств, но и при восприятии чувств другого человека (что вполне понятно и ожидаемо).
Отметим также, что чем выше у испытуемых выражены трудности с осознанием своих чувств, тем более они склонны испытывать в ситуациях межличностной напряженности чувства дискомфорта и тревоги, что частично может быть объяснено сложностями в сфере эмоциональной саморегуляции, характерными для лиц с высокими показателями алекситимии. Полученные результаты хорошо согласуются с данными, свидетельствующими о дефиците высших форм эмпатии у лиц с высокими показателями алекситимии при более сохранной способности к когнитивной эмпатии (см. например: Москачева, Холмогорова, Гаранян, 2014).
Выводы
1. Самооценка своей способности к эмпатии у больных с расстройствами шизофренического спектра не имеет значимых различий с аналогичными показателями у здоровых испытуемых, таким образом, тесты самоотчета не вскрывают имеющиеся у пациентов затруднения в понимании состояния другого человека и недостаточность своей реакции на такое состояние.
2. Пациенты с расстройствами шизофренического спектра демонстрируют по сравнению со здоровыми людьми значимо более высокий уровень субъективного "эмпатического дистресса", т. е. повышенную готовность к переживанию чувства дискомфорта и тревоги в ситуации напряженного межличностного взаимодействия. Это может быть одним из важных механизмов поведения социального избегания, свойственного больным этими расстройствами, и говорит об их недостаточной зрелости в виде низкой устойчивости к межличностному дистрессу.
3. Показатель эмпатического дистресса оказался прямо связанным с выраженностью психического неблагополучия (с общей тяжестью психопатологической симптоматики и особенно с симптомами депрессии, тревоги); т. е. чем в большей степени выражено клиническое неблагополучие пациента, тем менее он готов к адекватному разделению чувств другого человека, к истинному сопереживанию, сочувствию, эмпатическому поведению и с большей вероятностью будет реагировать избеганием контактов. Чем отчетливее у испытуемых (в норме и в клинической выборке) выражены трудности осознания собственных чувств, тем более они склонны к проявлению эмпатического дистресса.
4. Высокая социальная ангедония связана со снижением способности к проявлению эмпатической заботы о другом человеке, трудностями переживания сочувствия к нему, симпатии.
5. Дефицит способностей понимать чувства или действия вымышленных героев, переносить себя в воображении на их место связаны с таким параметром алекситимии, как экстернально-ориентированное мышление (ЭОМ). С внешне-ориентированным мышлением связан и такой параметр эмпатии, как децентрация.
6. Важным перспективным направлением изучения является нахождение связей эмоциональной эмпатии с нарушениями социального познания (когнитивной эмпатией), в частности, с особенностями каузальной атрибуции у лиц с расстройствами шизофренического спектра. В современных исследованиях социального познания роль мотивационной составляющей недостаточно учитывается, и полученные результаты указывают на необходимость дальнейших исследований в этой области.
Глава 7. Нарушения социального познания при расстройствах шизофренического спектра: основные мишени психотерапии и психологической коррекции
7.1. Тренинг когнитивных и социальных навыков
В главе 1 настоящей монографии описана история развития взглядов на шизофрению на протяжении XX в., в том числе взглядов сторонников различных направлений психологии и психотерапии в контексте поиска форм помощи больным. Было указано, что работать психотерапевтически с психотиками рисковали самые смелые и одаренные представители психоаналитического направления психотерапии, позже к ним присоединились сторонники бихевиорального подхода. Первые, скорее экспериментальные, нежели собственно коррекционные программы для изменения поведения больных (Salzinger et al., 1970; Leitenberg (Ed.), 1976) и результаты программ на основе принципов "жетонной системы" (Ayllon, Azrin, 1965, 1968) заложили фундамент многочисленных дальнейших попыток воздействия на симптомы и дефициты больных шизофренией. Со времени первых отечественных обзоров, посвященных психотерапии шизофрении (Холмогорова, 1993), число различных подходов и программ в этой области выросло многократно.
История этой линии исследований – поиска путей помощи больным шизофренией психологическими средствами достойна отдельной монографии, поэтому представляется невозможным дать целостный охват ситуации в этой области: привести подробно все взлеты и падения этого направления, обозначить вклад многочисленных исследователей. Поэтому мы вынуждены в большей степени сосредоточиться на подведении итогов и рассмотреть те варианты программ, которые "прижились", доказали свою состоятельность, будучи оцененными с использованием строгих критериев эффективности (причем не только клинической, но и экономической). Также важно обозначить перспективные направления дальнейших разработок.
7.1.1. Тренинг когнитивных навыков
Как мы уже упоминали в соотвествующей главе, развитие представлений о шизофрении привело в конце XX в. к появлению концепции нейрокогнитивного дефицита, послужившей основой для построения программ психологической помощи больным. К этому времени сложилась и доказала свою эффективность более давняя традиция нейропсихологической коррекции когнитивных нарушений пациентов с органическими повреждениями мозга различной этиологии. Подобные коррекционные программы и были применены к больным шизофренией сразу после того, как у последних удалось верифицировать нарушения моторных и перцептивных процессов, пространственных функций, вербальной и невербальной памяти, дефицит контроля над деятельностью, затруднения в ее произвольной регуляции, трудности концентрации и распределения внимания. "Мягкие" нейропсихологические нарушения с позиции концепции нейрокогнитивного дефицита вправе претендовать на роль "ключевой группы симптомов" шизофрении, наряду с позитивными и негативными расстройствами (Lewis, 2004). Такие множественные нарушения и стали основными мишенями для коррекционной работы.
Мнения исследователей в отношении генеза нейропсихологических дефицитов не всегда согласуются. Некоторые полагают их связанными с преморбидом, с проявлениями эндофенотипа, генетической предрасположенности (Social Cognition and Schizophrenia. 2001; Green, Nuechterlein, 1999), тогда как иным ближе представления о "нейротоксичности" самого заболевания (Weinberger, McClure, 2002). Открытым является и вопрос о специфичности выявляемых у больных шизофренией когнитивных нарушений. Но сколь бы ни были отчетливыми разночтения в отношении природы имеющихся при шизофрении когнитивных нарушений, они не отменяют запроса практики на коррекцию последних. И благодаря концепции нейрокогнитивного дефицита стало возможным говорить о необходимости проведения мероприятий, компенсирующих различные когнитивные нарушения, с целью повышения ресурсов больных, улучшения качества их жизни, снижения риска повторения психоза.
Первые программы по нормализации когнитивных функций предлагали обучение больных шизофренией использованию самоинструкций, самоуказаний, позволяющих фокусировать внимание на выполняемой работе, подбадривать себя в процессе ее выполнения (Meichenbaum, Cameron, 1973). Но говорить об оформленном варианте программ стало возможно с появлением "Cognitive remediation therapy (CRT)", или "когнитивной реабилитации", изначально направленной на преодоление нарушений процессов переработки информации (Green, 1993; Bellack et al., 1999). Программы этого типа включали упражнения для тренировки памяти, внимания, иных так называемых "исполнительских функций", объединенные в ряд модулей, с постепенным усложнением необходимой для выполнения заданий деятельности, что важно для закрепления достигнутых положительных изменений функций и генерализации эффекта (Benedict et al., 1994). По мере развития представлений о дефектах при шизофрении в программы тренингов включались такие параметры, как "когнитивная гибкость" (или способность к переключению), оперативная память, способность к произвольному планированию и контролю (Delahunty et al., 2002; Reeder et al., 2004).
Оценка эффективности подобной коррекционной работы потребовала соответствующих исследований, так были получены первые удовлетворительные свидетельства возможности улучшения когнитивных способностей больных шизофренией (Wykes, Gaag, 2001; Wykes et al., 1999, 2003). Если в качестве критерия оценки динамики использовались показатели уровня социального функционирования больных, то особо эффективными признаны варианты программ, обучающие стратегиям решения сложных когнитивных задач, а не просто тренировки отдельных когнитивных операций (Medalia, Saperstein, 2013).
Используемые программы совершенствовались, специалисты не только обосновали общие принципы проведения когнитивной коррекционной работы, но и проверили разные варианты программ, расширили спектр используемых методов и приемов. На сегодняшний день создатели программ обоснованно рекомендуют исключать пациентов с выраженной продуктивной симптоматикой из таких программ, а при выборе интервенций опираться на индивидуализированный подход: тренировать те навыки, которые более всего страдают у конкретного больного. Наиболее эффективной признана индивидуальная работа, частые и регулярные встречи с больными (до 5 занятий в неделю), нередко в сочетании с процедурами трудотерапии, подобранными таким образом, чтобы тоже развивать нарушенные способности. Подчеркнем, что рассматриваемый вид интервенций уделяет внимание больше когнитивным процессам как таковым, нежели содержанию мышления и деятельности, хотя последние могут учитываться.
В целом когнитивная коррекция стала общепризнанным (но, конечно, не единственным!) вариантом психологических интервенций для больных шизофренией, ее включают в планы масштабных реабилитационных программ, в сочетании с иными видами психотерапевтического воздействия, трудотерапией, психосоциальными интервенциями. Наиболее верифицировано на данный момент влияние когнитивной коррекции на собственно когнитивные процессы, хотя есть данные о положительном вкладе в социальное познание и функционирование (McGurk et al., 2007). Заметим, что хотя CRT существует уже многие годы, концепция этого вида терапии продолжает развиваться; важными предикторами ее развития выступают современная когнитивная психология и нейронауки. В последние годы представление о CRT несколько изменилось (как и содержание программ): в структуру CRT при шизофрении стали включать упражнения, направленные на тренировку не просто когнитивных процессов, но social cognition, т. е. процессов, связанных с социальным познанием. О сближении когнитивной или нейропсихологической коррекции с программами, направленными на улучшение социального познания, будет сказано ниже.
7.1.2. Тренинг социальных навыков
Как мы писали в главе 1, распространенным вариантом групповой работы с больными шизофренией, начиная с 70-х гг. XX в. и до сегодняшнего дня, является тренинг социальных навыков (social skills training). Различия в программах, предлагаемых многочисленными разработчиками, являются порой существенными, но во всех случаях тренинг представляет собой структурированную обучающую программу, в качестве мишени воздействия обозначающую более или менее широкий набор навыков социального поведения. Тренинг формирует навыки, необходимые для создания и поддержания сети социальных контактов пациента, уменьшения уровня стресса, возникающего при конфликтах и неудачах в интерперсональных отношениях. Тренинг социальных навыков для больных шизофренией на начальных этапах своего развития строился как преимущественно поведенческий, и в главе 1 приведены примеры таких программ: тренинг управления стрессом (stress management training) (Meichenbaum, Cameron, 1973), развития совладающего со стрессом поведения (Bradshaw, 1996; Tarrier et al., 1998), уверенного поведения (assertiveness training) (Degleris et al., 2008), частных коммуникативных навыков (communication skills training) (Wallace, 1984; Smith et al., 1996; Liberman et al., 1989), проблемно-разрешающего поведения (problem solving skills) (Liberman et al., 1986).
К началу XXI в. число мишеней, заявляемых (или предполагаемых) разработчиками тренингов, стало увеличиваться. Иногда речь шла о добавлении в программу частных навыков, необходимых для жизнеустройства больных. Например, предлагались тренировка навыков поиска работы, собеседования при приеме на работу, трудоустройства, пребывания в рабочем коллективе, навыки индивидуального и независимого проживания (Nicol et al., 2000; Практикум по психосоциальному лечению…, 2002). Варианты программ, состоящих из лаконичных блоков, компонуемых по запросу пациента, прагматически ориентированных, нашли широкое применение в психосоциальной работе. В клинической психологии методической основой для построения тренингов социальных навыков стали идеи о нарушениях социального познания при шизофрении. Очевидно, что нарушения социального познания не только связаны с поведенческими дефицитами у больных, но и предопределяют последние; в предыдущих главах об этом говорилось подробно.
Исследователи доказали, что эффективность использования тренинга социальных навыков находится в прямой зависимости от строгого соблюдения принципа индивидуального подхода к больному и от точности диагностики имеющихся у него нарушений социального познания (Lieberman et al., 1986). Так, для пациентов, способных к усвоению стратегий решения проблем, относящихся к социальному познанию и поведению, рекомендован тренинг, ориентированный на оптимизацию процесса переработки информации. В соответствии с этапами переработки информации в таком тренинге оправданы три стадии: 1) отработка способов приема информации; 2) выбор ответной реакции; 3) выбор подходящей формы ответа. На всех стадиях терапевт стимулирует наводящими вопросами анализ проблемной ситуации и дает пациенту постоянную обратную связь, поощряя любое правильное действие. Работы по оценке результатов показали, что такой тренинг является эффективным средством оптимизации социального поведения у больных с психотическими расстройствами, вследствие тренинга редуцируются клинические симптомы и уменьшается вероятность экзацербации заболевания (Tarrier, 1989; Wallace, 1984).