В последующем стали создаваться программы, акцентирующие значимость определения частных дефицитов социального познания, имеющихся у конкретного больного. Пример такой программы – специализированный тренинг распознавания эмоций "Training of affect recognition" – TAR (Wölwer et al., 2005). Из названия программы очевиден ее основной фокус, а обучение предлагается проводить в небольших по числу участников группах (например, один терапевт работает с двумя пациентами), что возможно организовать как для находящихся в условиях стационара больных, так и при амбулаторном ведении. Оптимальна, с точки зрения создателей программы, работа с пациентами без значительной активной симптоматики, проводимая краткими сессиями (по 45 минут) два или более раз в неделю, общим числом 12 сессий. Интересно, что здесь активно используются компьютерные технологии, позволяющие как оценивать состояние способности пациента к распознаванию различных эмоций, так и тренировать эту способность (о компьютерных технологиях подробно будет сказано ниже).
Данные эмпирической проверки эффектов рассматриваемого варианта коррекции свидетельствуют не только об улучшении способности больных шизофренией распознавать эмоции, но и о генерализации достигнутого эффекта с постепенным улучшением показателей по другим параметрам социального познания, таким как "модель психического", социальная компетентность и социальное функционирование в целом (Wolwer, Frommann, 2011). Эффекты проведения подобных тренинговых программ подтверждаются при использовании технологий современной нейронауки (Popova et al., 2014).
Высоко специализированной программой является когнитивно-бихевиоральный тренинг социальных навыков "Cognitivebehavioral social skills training" – CBSST, предложенный для пациентов с серьезными психическими расстройствами (включая шизофрению) в возрасте второй половины жизни (McQuaid et al., 2000). CBSST был создан с учетом того, что для таких больных совершенствование навыков социального познания и поведения наталкивается на дополнительное сопротивление, связанное с рядом причин. В числе последних не только утрата обучаемости, гибкости, приспособляемости, присущих лицам молодого возраста, но и предубеждения в отношении психотерапии, часто наблюдаемые у лиц старшего возраста, разочарование в возможностях изменения своего состояния, а также накопление связанных с возрастом и длительным лечением проблем (госпитализм, патологические привычки, лишний вес, ухудшение физического состояния и др.).
Программа предполагает развитие поведенческих навыков, необходимых для поддержания у больного мотивации на лечение и поведения, связанного с выполнением врачебных рекомендаций (включая организацию приема медикаментов пациентом), на оптимизацию контакта больного со специалистами и формирование навыков саморегуляции и управления симптоматическим поведением. Последнее достигается через формирование умений анализировать собственное состояние, обнаруживать сигналы приближающегося обострения, расширение арсенала средств совладания со стабильными резидуальными симптомами заболевания. Отработка таких навыков (или стратегий) и является основной целью терапии или мишенью научения. CBSST состоит из ряда относительно независимых модулей, и это позволяет компоновать программу с учетом запросов и нужд конкретного больного, при этом программа относится к краткосрочным интервенциям и укладывается в 12 еженедельных сессий. Результаты оценки эффективности свидетельствуют о значимом росте мотивации к лечению, уровня самоуважения и удовлетворенности жизнью у прошедших программу больных, о полезности включения таких интервенций в более широкие реабилитационные программы (Granholm, et al., 2013).
"Social Cognition and Interaction Training" – SCIT, или тренинг социального познания и межличностного взаимодействия, – еще одна высокоспециализированная программа, созданная группой канадских ученых под руководством P. W. Corrigan, D. L. Perm, ставших признанными авторитетами в области нарушений социального познания при шизофрении (Social Cognition and Schizophrenia, 2001; Penn et al., 2007). Интервенции адресованы больным шизофренией, в том числе обнаруживающим симптоматику параноидного круга, и нацелены на компенсацию нарушений восприятия эмоций, сложных социальных ситуаций, дефицитов "модели психического", работу с искаженным атрибутивным стилем, достижение у пациентов большей гибкости при восприятии социально-релевантных стимулов. Сессии групповые, длительностью около часа, до трех раз в неделю, общим числом в пределах 20. Создатели полагают необходимым обучение пациентов правильному опознанию эмоций другого человека, используя собственный опыт переживаний больного и развивая навыки распознавания невербальных признаков эмоционального состояния. Параллельно решается задача изменения стиля приписывания причинности событий (каузальной атрибуции), присущего пациентам, в том числе склонности делать поспешные выводы на основе субъективных допущений, не подвергая их логической или иной проверке. Такой тип ошибок определяют как "jumping to conclusions", или "прыжок к выводу", и его часто обнаруживают больные с расстройствами шизофренического спектра (Social Cognition and Schizophrenia, 2001). Важной целью является интеграция получаемого в ходе занятий знания и новых навыков в повседневный опыт пациента, для чего проводятся отдельные сессии на заключительном этапе.
Оценка эффективности этой программы свидетельствует об улучшении всех показателей социального познания у больных с расстройствами шизофренического спектра после проведения такого тренинга (Combs et al., 2007; Kurtz, Richardson, 2012).
"Social cognition enhancement training" – SCET также ориентирован на улучшение социального функционирования больных и предполагает, по мнению разработчиков, отбор пациентов без психотической симптоматики и коморбидных наркологических заболеваний (Choi, Kwon, 2006). В ходе проведения 36 занятий по 90 минут каждое, в режиме два раза в неделю, пациенты обучаются правильно оценивать социальные ситуации, понимать намерения и состояния других людей ("модель психического"), а также перспективы взаимодействия. Здесь также, как в других подобных программах, использован принцип постепенного усложнения заданий, и весь курс разделен на три уровня: элементарный, средний и высокий. В качестве материала используются оригинальные компьютерные программы на основе мультипликации, где задача опознания эмоций или понимания намерения персонажа решается в контексте конкретной социальной ситуации, а участники могут обсудить возникшие у них версии и варианты стратегического разрешения сложных социальных ситуаций. Поскольку данный вид коррекционной работы возник недавно и только внедряется в практику, оценки его эффективности носят предварительный характер (Nahum et al., 2014).
7.1.5. Тренинг когнитивных и социальных навыков – попытки интеграции
Если очевидно, что нарушения социального функционирования у больных шизофренией тесно связаны с дефицитами социального познания, то не менее очевидно, что они связаны и с более широкими когнитивными дисфункциями. Понятно, что нарушения внимания, памяти, мышления ведут к снижению работоспособности больных в любой деятельности, включая деятельность социального познания, а при значительном когнитивном дефекте они могут приводить к инвалидизации и глобальной социальной дезадаптации пациента. Однако есть и более тонкие взаимосвязи: установленные при шизофрении нарушения социального восприятия, коммуникативной направленности мышления, атрибутивного стиля приводят к постоянному социальному дистрессу из-за общей неадекватности поведения. Так, например, неуспех в социальном взаимодействии больные с параноидной симптоматикой чаще всего атрибутируют недоброжелательности других людей, что не создает предпосылок для изменения собственного поведения больного в сторону большей его адаптивности (и стабилизирует поведенческие девиации). В результате специализированного тренинга социального восприятия в сочетании с когнитивным тренингом у пациентов появляется шанс изменить привычные стратегии атрибуции и ригидные паттерны реагирования. Больные научаются интерпретировать свои прошлые неудачи как результат неумения адекватно вести себя, правильно воспринимать, предвидеть возможные собственные ошибки, и у них постепенно повышается мотивация для компенсации соответствующих дефицитов. Таким образом, идея совмещения тренинга когнитивных функций и социальных навыков логически вытекает из многих существующих исследований и практики помощи больным шизофренией.
Первыми идею соединения когнитивных и социальных дефицитов при шизофрении в качестве мишеней для коррекции и создания соответствующей комплексной программы осуществили швейцарские исследователи. Группа, включающая психологов и психиатра, сотрудников университетских психиатрических клиник Берна и Мюнстерлингена, разработала многоступенчатую программу "Integtratieves Psychologisches Terapieprogramm" – IPT, или психологической интегративной терапии (Brenner et al., 1992). В дальнейшем аналогичные варианты программ были переведены на английский язык, например, программа "Integrated psychological therapy", также претендующая на улучшение широкого круга когнитивных и связанных с социальным познанием способностей и социальных навыков у больных шизофренией (Roder et al., 2006).
Главная идея подхода – в выделении определенной иерархии способностей: простые когнитивные навыки признаны фундаментом, над которым надстраивается социальное познание, более сложное, подверженное влияниям эмоций и переживаний личности, а потому особо уязвимое для искажений, и уже на его основе строится сложное межличностное поведение, осуществляемое человеком. Социальное познание рассматривается в этой программе как медиатор между нейрокогнитивными нарушениями и социальным функционированием больных, причем навыки пациентов восстанавливаются поэтапно, снизу вверх. Программа IPT включает 5 ступеней навыков, построенных на основе описанной иерархической модели когнитивных нарушений при шизофрении, соотвественно, ее реализация требует выполнения следующих подпрограмм:
1) Когнитивная дифференциация направлена на тренировку переключения и сосредоточения внимания, развитие навыка удержания вербальной информации, в том числе с использованием мнемотехнических приемов, тренировку способности к легкости ассоциирования и точности при формировании понятий. Используются групповые упражнения, приемы методичного и последовательного обучения нужным навыкам.
2) Социальное восприятие – навыки, обеспечивающие точное восприятие человеком эмоционального состояния окружающих в разных социальных ситуациях. Такое восприятие требует опознания мимического и парамимического сопровождения переживаемых другим человеком эмоций. Для тренировки способностей используются групповые упражнения, специальные материалы в виде слайдов, изображений социальных ситуаций.
3) Вербальная коммуникация и связанные с нею когнитивные процессы развиваются на основе техник активного слушания, тренировки точности понимания и интерпретации речи окружающих, обучения навыкам построения ответных реплик (очевидно, что для тренировки способностей этого модуля необходимы навыки, усвоенные или скорректированные в двух предыдущих подпрограммах).
4) Подпрограмма собственно социальных навыков предполагает развитие социальной компетентности в более широком смысле и строится на основе ролевых тренингов, разыгрывания участниками различных ситуаций, с последующим выходом в полевые условия и эмпирической проверкой новых стратегий поведения в социальной среде.
5) Подпрограмма обучения новым и эффективным стратегиям решения сложных межличностных проблем вводит алгоритм: расчленение проблемы на частные, мелкие, выделение этапов решения, постановка конкретных задач, выбор способов решения этих задач.
Каждая подпрограмма включает большое число специальных упражнений, выполняемых пациентами; упражнения градуированы по сложности, а их выполнение может быть сразу оценено. Структурированная групповая активность, интенсивная и предъявляющая высокие требования как к познавательным способностям, так и к уровню включенности и активности пациента, выверенная логика построения работы, возможность тщательной предварительной диагностики пациентов при подборе групп (с опорой на оценку уровня когнитивного функционирования), разработанные правила ведения группы привели к широкому распространению IPT.
Первая из предложенных программа IPT апробировалась в различных клиниках Швейцарии и Германии в течение 15 лет. Контролируемые исследования доказали эффективность IPT для больных шизофренией, прошедших эту программу; у пациентов отмечалось общее улучшение в когнитивном и социальном функционировании. Эти больные значимо отличались по упомянутым показателям от контрольной группы больных, получавшей неспецифическую поддерживающую терапию в таком же объеме. Была доказана и значимость когнитивного функционирования как медиатора повышения социальной компетентности (Addington, Saeedi, Addington, 2006; Green, Kern., Heaton, 2004; Roder et al., 2006). Эмпирические данные свидетельствуют о большей частоте использования таких программ в амбулаторном звене помощи больным шизофренией и о достижении тем более существенного улучшения состояния пациентов, чем более обширными по числу подпрограмм были интервенции.
Развитию идей интегративного подхода к компенсации различных дефицитов при шизофрении обязан своим созданием и так называемый метакогнитивный тренинг – Metacognitive training (MCT) (Moritz, Woodward, 2007). Создатели МСТ полагают возможным через последовательное психообразование пациентов дать им представления об основных закономерностях искажений восприятия социально-релевантной информации (психообразование здесь включает не только и не столько теоретические модели, сколько многочисленные примеры таких искажений). Следующий шаг – доказательство негативных последствий подобных логических ошибок и предубеждений. Психотерапия проводится в группе, и появляется возможность использования примеров из личного опыта больных, причем очень важна атмосфера – игровая и позитивная, в этом случае работают техники мягкого оспаривания неадекватных решений, без прямой критики, на которую больные могут реагировать отстранением.
Поскольку программа МСТ создана относительно недавно, авторы могли опираться на накопленные многочисленные данные о специфических нарушениях социального познания при расстройствах шизофренического спектра и позиционировать свой метод как патогенетический, наиболее приближенный к специфическим дефицитам пациентов данной группы. В числе используемых для построения интервенций данных названы все нарушения социального познания, приведенные нами выше, в предыдущих главах, а также представления об изменениях личности и самоидентичности больных шизофренией, их самосознания. Оценки эффективности, полученные в разных странах, выглядят оптимистично (Kumar et al., 2010; Moritz, Woodward, 2007a, b). Подчеркивается, что указанный вариант психотерапии можно сочетать с другими, например, с более индивидуализированными программами (Moritz et al., 2010).
Предложенная отечественными авторами интегративная программа тренировки когнитивных и социальных навыков – ТКСН у больных шизофренией (Холмогорова с соавт, 2007) представлена в приложении к монографии. В сравнении с описанной швейцарской программой цели и задачи ТКСН расширены и модифицированы на основе данных отечественных исследований о нарушениях произвольной регуляции когнитивных функций, коммуникативной направленности мышления, интеллектуальной и социальной ангедонии, подробно рассмотренных во второй главе. Цели программы включают не только коррекцию собственно познавательных процессов, но и работу с личностной направленностю и мотивацией, включая преодоление ангедонии:
1) усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств (тренировка в переключении и удержании внимания, селектировании информации, использовании мнемотехнических приемов);
2) усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления (оперирование понятиями с ориентацией на другого человека, совместная деятельность в парах и группе для достижения общей цели);
3) развитие когнитивной точности и дифференцированности социального восприятия (тренировка в распознавании невербальных коммуникаций – мимики, позы, жестов, в анализе и квалификации межличностных ситуаций, точности воспроизведения речевого поведения партнера);
4) снижение ангедонии (связывание совместной интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом);
5) развитие регуляции своих эмоциональных состояний, мышления и поведения посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу;
6) отработка навыков социального поведения (тренировка в коммуникации на разные темы в группе, моделирование и разыгрывание реальных жизненных ситуаций);
7) обучение эффективным стратегиям решения межличностных проблем (расчленение проблемы на более мелкие, выделение этапов ее решения и конкретных задач, способов решения этих задач).
Тренинг включает два этапа: 1) интенсивный в закрытой группе; 2) поддерживающий в так называемой slow open (частично открытой) группе. Началу групповой работы предшествует специальный мотивирующий этап, который может проходить в форме индивидуальной беседы ведущего с больным или в форме специальной психообразовательной группы для будущих участников ТКСН. Задачи этого этапа – проинформировать о целях тренинга, способствовать осознанию проблем, вдохновить и мотивировать на работу с ними. Продуктивность работы обеспечивается отбором пациентов, осознающих заболевание, мотивированных на преодоление, близких по возрасту и уровню интеллекта. Интенсивный тренинг проводится во время пребывания в клинике или в дневном стационаре с частотой не менее 2 раз в неделю, с длительностью занятия не более 60 минут и числом занятий 16-20. Поддерживающий этап направлен на закрепление выработанных во время интенсивного этапа когнитивных и социальных навыков, а также укрепление социальных связей и оказание социальной поддержки. Общая длительность обоих этапов не менее полугода.
Тренинг включает подпрограммы: (1) Тренировка памяти и внимания, (2) Развитие коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации, (3) Социальное восприятие, (4) Вербальные коммуникации, (5) Социальные навыки, (6) Эмоциональная саморегуляция и решение проблем.