Тем не менее, вопрос об эффективности КБТ при психозах вызывает полемику, не решается однозначно положительно. Полемика находит отражение в научной литературе (McKenna, Kingdon, 2014), в отдельных метаобзорах, подчеркивающих ограниченный характер достигаемых при использовании КБТ эффектов (Jauhar et al., 2014). Важно вслед за серьезными западными учеными подчеркнуть, что большие сложности при оценке эффективности КБТ при шизофрении связаны с многообразием используемых в рамках данного направления технологий, вариантов интервенций. Так, авторы одной из проблемных статей (Turkington, McKenna, 2003) указывают, что дескриптор "когнитивно-бихевиоральная терапия" является "довольно неопределенным ярлыком", обозначающим весьма разные виды интервенций: от нескольких сессий психообразовательной программы, предпринятых для поддержки группы пациентов с начавшимся заболеванием, до длительной работы в индивидуальном формате, имеющей целью ослабление активной психосимптоматики, и радикальное изменение структуры базовых когнитивных схем пациента. По образному же выражению австралийского клинического психолога Н. Томаса, "разнообразие методов рождает ассоциацию со шведским столом", когда каждый психотерапевт, работая с конкретным пациентом, использует разный набор средств, и в лучшем случае этот арсенал средств адекватен конкретному случаю, отвечает актуальным для данного больного мишеням (Thomas, 2015). Понятно, что даже при совершенно грамотном, адекватном потребностям и запросам конкретного пациента подборе техник, в подобной ситуации достичь унификации психотерапевтических программ и, соответственно, сопоставимости данных при оценке эффективности интервенций достаточно сложно.
Очевидно, что развитие техник КБТ для работы с пациентами с расстройствами шизофренического спектра продолжается. В качестве генерального ориентира определяется повышение способности больных функционировать в социуме, а в качестве основы терапии заявляются комплексные, мультимодальные, интегративные варианты интервенций. Это программы, содействующие развитию социальной компетентности, навыков общения, способности к точной оценке сложных социальных ситуаций, улучшению социального восприятия, социального познания в целом, широкого набора навыков и умений, входящих в данную область. И именно поэтому большинство современных программ в качестве теоретической основы используют те модели расстройства, которые учитывают нарушения в области социального познания (Lynch et al., 2010; Velligan et al., 2009; Millier, Roder, 2010; Холмогорова с соавт., 2007, 2012).
7.3. Современные технологии в работе с больными шизофренией. Психотерапия On-line и электронные ресурсы
Анализ литературы свидетельствует не только о наличии большого числа заявленных разными авторами программ психологической коррекции и психотерапии, направленных на преодоление нарушений социального познания, личностных дефицитов при расстройствах шизофренического спектра, но и о значительной неоднородности предлагаемых интервенций. Одним из веяний времени стало появление технологий, использующих компьютеры и on-line сервисы для осуществления психокоррекционной и психотерапевтической работы. Каковы сильные стороны такого рода интервенций, показано ниже.
1) Возможности широкого внедрения программ, независимо от взаимного "пространственного расположения" пациента и психотерапевта, что особо значимо для отдаленных областей, для регионов со слаборазвитыми службами охраны психического здоровья.
2) Возможность работы в режиме on-line позволяет решать актуальные, сиюминутные проблемы пациента, а проведение вебинаров – расширять аудиторию, создавать группы лиц со сходными запросами.
3) Знакомство пациентов с публикациями по проблемам шизофрении, иных психотических расстройств, психотерапии позволяет им (и родственникам больных) заменить отсутствующие порой в отечественной практике психообразовательные программы.
4) Режим on-line позволяет пациенту быть в контакте с лечащим врачом, в том числе в ситуации высокого риска рецидива психоза.
5) Ведение записей и дневников с использованием облачных сервисов способно содействовать систематичности выполнения домашних заданий в ходе индивидуальной или групповой психотерапии.
6) Участие в социальных сетях, группах по интересам доступно даже пациентам с тяжело протекающими заболеваниями или иными причинами, ограничивающими реальные контакты (возраст, отдаленность, другие заболевания, препятствующие свободному передвижению).
Очевидно, что у программ на основе информационных технологий есть свои ограничения и минусы, главным из которых является отсутствие непосредственного, "живого" контакта пациента с психотерапевтом, с другим человеком (а именно это и есть зона дефицита и уязвимости больных), однако перечисленные положительные стороны столь значимы, что мы наблюдаем заметный рост указанного направления психотерапевтической и психокоррекционной практики.
Cognitive Enhancement Therapy (СЕТ), или "когнитивная улучшающая терапия", соединила приемы тренинга когнитивных процессов на основе компьютерных технологий и тренинга социального познания (Bell et al., 2005; Hogarty, Flesher, 1999b; Hogarty, Greenwald, Eack, 2006). Для построения программы основой стал "принцип мастерства", когда навыки тренируются до тех пор, пока не будут удовлетворительно отработаны. Показания для проведения этого относительно сложного вида психологической коррекции имеются у пациентов с шизофренией, находящихся в ремиссии, не имеющих коморбидных наркологических заболеваний, без признаков значительного интеллектуального снижения (IQ не менее 80).
В основу программы СЕТ были положены принципы нейропсихологической реабилитации пациентов с травматическими локальными поражениями головного мозга, и поэтому СЕТ учитывает характер нарушений познавательных процессов и присущий пациенту патологически измененный когнитивный стиль. Последний при шизофрении может быть обедненным, дезорганизованным (хаотичным) или ригидным, что по-разному нарушает процессы переработки информации; в каждом отдельном случае присущий пациенту когнитивный стиль должен быть изменен по-своему. Программы тренинга позволяют подходить к улучшению функций индивидуально: при обедненном типе восприятия направить усилия на то, чтобы развивать упрощенные схемы до более полного, "выпуклого" видения социальных объектов. Лиц с хаотичным когнитивным стилем СЕТ позволяет научить фокусировке на главном, удержанию внимания на основной линии рассуждений, планированию дальнейших действий. Наконец, у лиц с ригидным когнитивным стилем обучение концентрируется на генерировании альтернатив, достижении большего разнообразия и гибкости суждений (Hogarty, Flesher, 1999a).
Разработчики программы (Hogarty, Flesher, 1999b) полагают главным в ней развитие способности к метапознанию (metacognition), т. е. навыков рефлексии и произвольности, но параллельно тренируются и более простые навыки внимания, памяти, скоростные и динамические параметры деятельности. В среднем программа включает 75 часовых индивидуальных занятий с использованием компьютерных технологий и 56 групповых сессий длительностью по 90 минут. Занятия групповые и индивидуальные сочетаются, что дает возможность отрабатывать на основе постепенно улучшающихся нейрокогнитивных функций более сложные навыки из числа социально-когнитивных и обеспечивающих социальное взаимодействие. Исследования показали, что СЕТ приводит к значимому улучшению как показателей нейропсихологических, так и показателей социального функционирования у больных (Eack et al., 2007; Hogarty et al., 2004).
Специалисты Гамбургского университета разработали "Metacognitive training psychosis" – МСТ (т. е. метакогнитивный тренинг для больных шизофренией). Подробное руководство по проведению тренинга размещено на специализированном сайте на нескольких языках (см. http://clinical-neuropsychology.de/metacognitive_training-psychosis.html). Предложенная программа предполагает работу в небольшой открытой группе пациентов (от 3 до 10 человек). МСТ включает информационные материалы для 8 встреч с группой больных, представленные в наглядном виде, с опорой на повседневные и потому понятные примеры. В рамках такого "наглядного" психообразования пациентов знакомят с актуальными при шизофрении, служащими источниками систематических ошибок в восприятии социально-релевантных стимулов концептами. Среди них: "атрибутивный стиль", "модель психического", "скоропалительные выводы" ("jumping to conclusions"). Также приводятся примеры, иллюстрирующие отношение указанных систематических ошибок к генезу психотических нарушений и расстройств настроения. Разработана и система домашних заданий, способов самоанализа; в ходе групповых встреч такой индивидуальный материал также может использоваться как иллюстративный. На сайте приведены данные о вполне удовлетворительной эффективности тренинга.
Программа "First episode psychosis" – FEP для пациентов с первым эпизодом психоза предлагается на базе сервиса HORYZON (Alvarez-Jimenez et al., 2013). В качестве основной мишени разработчики определяют содействие восстановлению пациентов после психоза в духе концепции "recovery". Сервис HORYZONS предлагает: (1) социальную сеть для заинтересованных лиц, обеспечивающую возможность для общения; (2) сервис содействия индивидуальной программе психосоциальной терапии и (3) платформу для тренировки навыков, необходимых для изменения социального поведения больных. В настоящее время предлагаемые интервенции апробируются и проходят клиническую проверку.
Нельзя сказать, что все авторы, оценивающие новые компьютеризированные программы, констатируют только положительные эффекты. Раздаются и критические мнения, свидетельствующие о невысокой эффективности программ (Dickinson et al., 2010; d'Amato et al., 2011). Важным предиктором успеха стал возраст получателей подобной помощи: у пациентов с шизофренией молодого возраста эффекты компьютеризированной психологической коррекции оказались значимо выше (McGurk, Mueser et al., 2009; Wykes et al., 2009).
Вплоть до сегодняшнего дня можно видеть все новые предлагаемые различными исследовательскими группами варианты программ; в числе последних назовем "Combining Computerized Social Cognitive Training with Neuroplasticity-Based Auditory Training in Schizophrenia" (Sacks et al., 2013) и "Online Social Cognitive Training Program" (Nahum et al., 2014), предназначенные также для больных шизофренией молодого возраста, "TReatment of Social cognition in Schizophrenia Trial" – TRuSST (Rose et al., 2015), "Tackling Affect Recognition" – TAR (Frommann et al., 2003), "MicroExpression Training Tool" – METT (Wölwer et al., 2005), которые преимущественно концентрируются на коррекции нарушений социального познания у больных шизофренией, используя специальные компьютерные игровые процедуры. Появляются и статьи аналитического характера, осмысляющие новый опыт (Alvarez-Jiminez et al., 2014).
Специалисты из области компьютерных технологий также проявляют интерес к разработке коррекционных программ (Srivastava et al., 2015), и такого рода сотрудничество, по всей видимости, позволит в ближайшее время существенно улучшить сервисы и достичь более заметных эффектов.
7.4. Модель спектра – основание для профилактики? Ресурсы психологической коррекции дефицитов социального познания
Описанные в настоящей монографии подходы к психотерапевтической и психокоррекционной помощи больным шизофренией выглядят как новаторские, но особенно острыми и непривычными для отечественного специалиста являются, на наш взгляд, интервенции при так называемом "раннем вмешательстве", для решения задачи превенции психоза. Трудно определить, кто впервые высказал смелую идею о возможности предотвращения шизофренического психоза у лиц с "ультравысоким риском", но нельзя не назвать в числе авторов, активно провоцирующих (иногда в нарочито заостренном, полемическом ключе) обсуждение данной проблематики, австралийского психиатра P.D. McGorry с коллегами. Одна из публикаций данной исследовательской группы (McGorry, Killackey, Yung, 2008) вызвала широкое обсуждение возможностей этого направления работы и привела к появлению в рядах клиницистов тех, кто готов признать саму возможность превенции психоза, тем более что указанная исследовательская группа апеллирует к обширному эмпирическому материалу, демонстрирующему эффективность реализации программ превенции (McGorry et al., 2002; 2009).
Важно, что задача поиска путей профилактики психоза заботит отнюдь не только австралийских специалистов; центры ранней диагностики и превенции созданы и неплохо себя зарекомендовали в Германии (Bechdolf et al., 2005; Klosterkötter, 2008), Великобритании (Morrison et al., 2004), Канаде (Addington, Mancuso, 2009) и в других странах.
Интервенции, направленные на профилактику психозов, используются в следующих вариантах: (1) для лиц с высоким риском развития психоза, в первую очередь это касается факторов генетического риска или выраженных характерологических проявлений шизоидной и шизотипической личности, т. е. для лиц с симптомами шизофренического спектра, (2) для пациентов, уже обнаруживающих начальные проявления психоза (т. е. для лиц из "клиники первого эпизода") и (3) на этапе выхода из психоза, или из критического периода развития психоза. Мишени интервенции можно систематически описать как ряд пунктов, не обязательно специфичных, но обязательно актуальных для больных с расстройствами шизофренического спектра (см., например: McGlashan et al., 2003; Morrison et al., 2004; Häfner et al., 2002). Чаще всего признаются значимыми такие мишени:
• улучшение психического состояния, борьба с актуальными симптомами и проблемами, в том числе с симптомами аффективного круга, с нарушениями социального познания и поведения;
• повышение низкой стрессоустойчивости, формирование позитивных и эффективных копинг-стратегий;
• развитие социальной сети, выполняющей важную буферную роль при наличии стресса и адаптационных затруднений;
• улучшение социального функционирования и адаптации, уменьшение дезадаптивных паттернов поведения;
• формирование навыков саморегуляции своего эмоционального состояния (включая переживания отрицательного спектра диапазона тоски, гнева, агрессии).
И, конечно, важнейшими показаниями к коррекционной работе становятся первые симптомы шизофрении и/или проявления продрома, в числе которых когнитивные нарушения и специфические изменения психической деятельности (шперрунги, персеверации, соскальзывания), необычные визуальные или аудиальные феномены (unusual experiences of perception), ослабление чувства реальности, склонность к фантазированию, эпизодические переживания психотического регистра в виде идей отношения, магического мышления, причудливого, витиеватого мышления и речи, параноидных суждений. К случаям высокого риска (и к получателям профилактической помощи) относят пациентов, уже переживших транзиторные психотические эпизоды с галлюцинаторной или бредовой симптоматикой. Риск психоза значительно повышается при наличии нарушений социального функционирования и/или признаков дизонтогенеза в анамнезе. Впрочем, при наличии проявлений из приведенных выше в части случаев уже можно говорить о начале заболевания, тем самым одной из задач программ превенции становится ранняя и точная диагностика. Качественное проведение последней опирается на исследования в области нейронаук и данные о нарушениях социального познания при расстройствах шизофренического спектра, как существенно более близкие к специфичным, патогномоничным в сравнении с иными когнитивными дефицитами.
Вопрос об эффективности программ раннего вмешательства решается в настоящее время. Сложность оценки эффективности программ для превенции психоза обусловлена тем обстоятельством, что в большинстве широко реализуемых программ превенции помимо психологической и психосоциальной помощи используются атипичные нейролептики или иная психофармакотерапия. Серьезные метаобзоры частных исследований не позволяют пока уверенно доказать протективную роль именно психологических интервенций у лиц с высоким риском шизофрении (Marshall, Rathbone, 2011). Скорее данные позволяют утверждать, что как психотерапевтические, так и медикаментозные формы помощи в изолированной друг от друга форме улучшают прогноз состояния в сравнении с отсутствием какой-либо целенаправленной работы (McGlashan et al., 2003). При этом комплексное психологическое и медикаментозное воздействие оценивается как наиболее эффективное.
Также доказанным можно считать существенно лучший прогноз у тех пациентов, которые уже на начальном этапе стали реципиентами специализированной помощи, причем особенно судьбоносными признаны интервенции в течение первого года болезни (Morrison et al., 2014; McGuire, Selvaraj, Howes, 2011). Имеются свидетельства и значительной экономической эффективности программ превенции (Van der Gaag et al., 2011).
По мнению ряда авторов, психотерапевтические интервенции если и выглядят менее впечатляющими по влиянию на психическую сферу реципиентов в сравнении с приемом нейролептиков, они, безусловно, выигрывают с точки зрения этической приемлемости при первичной профилактике психозов улиц, предрасположенных к шизофрении (Howes, 2014).
7.5. Перспективы развития концептов и инструментария
Восстановление от психоза в последние годы трактуется иначе, чем просто уменьшение степени выраженности симптомов. Признана важность восстановления (и даже повышения в сравнении с преморбидным) уровня активности пациента, его способности достигать значимых целей и смыслов, поддержания (или формирования) реалистичной позиции, позитивной Я-концепции, и, в конечном счете, интеграции бывшего пациента в общество, с отказом от статуса психического больного и преодолением феноменов стигматизации и самостигматизации. Понятно, что столь широкий перечень требующих решения задач вряд ли способна охватить некая локальная, основанная на пусть даже самом точном видении базовых дефицитов при шизофрении программа. Необходимы масштабные реабилитационные программы, включающие в себя многие составляющие, часть из которых представлена выше.
В числе значимых пунктов, которые подробно нами не освещены, но достойны упоминания и являются точками роста в области технологий психологической коррекции и реабилитации при шизофрении, важно назвать следующие:
1. Воздействие на мотивационную сферу больных, в том числе с задачей преодоления формирующейся абулии, социальной ангедонии, недостаточности собственной мотивации пациента (Gard et al., 2014; Gard et al., 2009; Silverstein, 2010).
2. Сочетание в программах реабилитации методов психологических и аппаратных, воздействующих на состояние коры больших полушарий, как например, транскраниальная стимуляция мозга (Hoffman et al., 2008). При кажущемся отсутствии проблемности такого сочетания, на первый взгляд, ситуация выглядит иначе, если учесть, что вектор изменений, достигаемый при активации коры мозга (и ресурсов) пациента не очевиден: улучшившиеся когнитивные способности больной может направить на разработку бредовой концепции, а не на решение адаптационных задач, например.