3. Достижение эффективного сочетания в структуре программ реабилитации когнитивно-ориентированных и личностно ориентированных стратегий, например, арт-терапии или терапии, направленной на восстановление идентичности (Isserow, 2008; Hamm et al., 2013).
4. Использвание формирующегося арсенала средств психологической коррекции и психотерапии для решения более частных задач, как, например, превенции агрессивного поведения у больных с психотическими расстройствами, суицидов, аддиктивного поведения и развития коморбидных наркологических заболеваний.
Обилие инструментария психологической коррекции имеет как отрицательные, так и положительные стороны. Трудности сопоставления программ и выбора оптимальной для конкретного пациента программы уравновешиваются широким арсеналом используемых средств, а весьма неплохая эффективность многих интервенций, доказанная в эмпирических исследованиях, свидетельствует о высоком потенциале развития данного направления психотерапевтической и коррекционной работы. Полагаем, что представленный в данной главе обзор даст дополнительный импульс интересу отечественных ученых и практиков к психологической коррекционной работе с больными шизофренией и в перспективе позволит развивать и совершенствовать реабилитационное направление в психиатрии, столь востребованное пациентами и их родственниками.
Заключение. Так что же дают исследования социального познания больным шизофренией?
Хотя загадка шизофрении пока не разгадана, все же научные исследования уже дали очень много практике лечения больных. Прежде всего, они в корне изменили пессимистический взгляд на шизофрению как хроническое заболевание с неизбежным негативным исходом. Многочисленные лонгитюдные исследованиях, возглавляемые учеными-энтузиастами в разных странах мира, доказали, что это не так, что течение заболевания может быть различным и очень многое в этом течении определяется социальной средой и системой помощи, доступной страдающему от психического расстройства человеку. Авторы обзора ВОЗ о результатах Международного исследования шизофрении (International Study of Schizophrenia – IsoS) еще в 2001 г. сделали вывод о необходимости пересмотреть доминирующую парадигму XX столетия о хроническом характере течения и негативном исходе шизофрении в виде психического дефекта у большинства больных (Материалы ВОЗ, 2001).
Психика человека формируется прежде всего в культурном, социальном пространстве. Число данных о роли культуры в психической патологии непрерывно растет. Так, существующие надежные данные о более благоприятном течении шизофрении в развивающихся странах говорят о том, что именно в психических заболеваниях особую роль играют социальные и психологические факторы (Материалы ВОЗ, 2001). Более поддерживающая и толерантная семейная и социальная среда оказывается важнее для благоприятного течения болезни, чем несравненно большие возможности применения новых биологических препаратов в развитых странах.
Вот уже более 20 лет прошло со времени публикации исторической статьи Дж. Энгеля "Потребность в новой медицинской модели: вызов биологической медицине" (Engel, 1992), но перестройка в направлении предложенной им системной биопсихосоциальной модели происходит очень медленно и болезненно, хотя данные, поддерживающие ее, существенно расширились за последние годы: "Значительный объем исследований обосновывает роль стрессогенных событий, а также хронических и повторяющихся средовых стрессоров в переходе состояния уязвимости в состояние болезни", – пишет известный итальянский исследователь и психотерапевт Дж. Фава (Fava, 2008). Далее, он отмечает, что спустя 30 лет после первой публикации Дж. Энгеля о биопсихосоциальном подходе по-прежнему имеет место недооценка значимости психосоциальных факторов и тенденциозное распределение ресурсов в исследованиях и практике лечения психических расстройств.
Невероятная сложность головного мозга и еще большая сложность факторов психической патологии, включающих социальные и психологические измерения, не позволяет решить проблему диагностики и лечения теми средствами, которыми располагает нейробиология, считает один из ведущих американских психиатров, руководитель проекта по созданию классификации DSM-IV А. Фрэнсис: "…предположение, что у пациентов, которые подходят под критерии шизофрении, имеется только нарушение в головном мозге, очень опасно. В дебюте шизофрении очень важную роль играют внешние факторы, которые зачастую являются решающими в ее дальнейшем развитии. Благоприятная окружающая среда и условия жизни, правильный подход к обучению, работе и общественной деятельности, в сочетании с медикаментозной терапией являются и всегда будут абсолютно необходимыми" (Frances, 2014, с. 49). Далее известный эксперт в области классификации и терапии психических расстройств дает еще более жесткую критику чрезмерного увлечения биологическими исследованиями. Он подчеркивает, что, начиная с 1980 г. (года выхода классификации DSM-III), ведутся дорогостоящие и углубленные исследования биологических основ психической патологии, которые пока дали очень немного для понимания природы и еще меньше для практики лечения этих расстройств: "Институт NIMH занимал лидирующую позицию в поддержке охватившего весь мир энтузиазма, связанного с нейронауками, назвав 1990-е годы "десятилетием головного мозга", и прилагал немалые усилия к внедрению биологических программ в ранее сбалансированные исследования, фундаментальные науки, терапию и систему здравоохранения в целом. По сути же, из "института психического здоровья" NIMH превратился в "институт головного мозга". В результате его стараниями проведены великолепные исследования, однако никакой практической помощи пациентам из этого не последовало…" (там же, с. 48).
При всей опасности биологического крена внушает оптимизм тот факт, что разработки психосоциальных методов помощи продолжаются, и методы эти постоянно совершенствуются, в том числе, благодаря исследованиям нарушений социального познания у больных шизофренией, о чем красноречиво свидетельствуют данные последней главы монографии. Как мы постарались показать, методы компенсации нарушения и развития социального познания заняли прочное место в современной системе помощи больным шизофренией наряду с психофармакологическими методами. Успехи психотерапевтических и реабилитационных интервенций порой просто поражают, например, когда речь идет о возможностях редуцирования устойчивой продуктивной симптоматики с помощью методов когнитивной терапии, разработанных А. Беком и его последователями. Учитывая доказанную высокую роль средового стресса в течении шизофрении, необходимо подчеркнуть, что недоразвитие механизмов социального познания приводит к резкому повышению уровня стресса, так как блокирует для больного человека эффективные и конструктивные контакты в социальном пространстве.
Очевидна невозможность установления прямой связи между работой нейронных цепей и системой смыслов или убеждений человека, роль которой в психическом здоровье получила веские доказательства. Ментальные модели социального мира, образы себя и других людей, которые строит человек в течение жизни, нельзя понять без углубления в тонкую феноменологию его внутреннего мира и конкретные обстоятельства, в которых она формировалась. Последнее возможно только в диалогическом контакте и индивидуализированном подходе к лечению. Развитие социальных навыков и когниций, преодоление страха и стресса, связанного с коммуникацией, несомненно, стали важной, необходимой и доказавшей свою эффективность составной частью современной системы помощи больным шизофренией. Тем не менее, ее эффективность далеко не достигла своего предела, и специалистам еще многое предстоит осмыслить и усовершенствовать в опоре на новые научные данные и опыт их применения на практике.
Библиография
Аведисова А. С., Любов Е. Б. Шизофрения и заболевания шизофренического спектра // Психиатрия / Под ред. А. Г. Гофмана. М.: МЕДпресс-информ, 2010. C. 94–135.
Алфимова М. В. Наследственные факторы в нарушениях познавательных процессов при шизофрении. Автореф. дисс. … докт. психол. наук. М., 2006. 46 с.
Акишина А. А., Хироко К., Акишина Т. Е. Жесты и мимика в русской речи. Лингвострановедческий словарь. М.: Русский язык, 1991. 144 с.
Ананьев Б. Г. Человек как предмет познания. Л., Изд-во Ленингр. ун-та, 1969. 112 с.
Аристова Т. А. Сравнительные исследования биологического и психологического компонентов психической адаптации больных неврозами и неврозоподобной шизофренией: дисс…. канд. психол. наук. СПб. 1999. 196 с.
Бабин С. М. Психотерапия в системе лечения и реабилитации психически больных: Автореф. дисс. …докт. мед. наук. СПб. 2006. 56 с.
Балинт М. Базисный дефект: Терапевтические аспекты регрессии. М.: Когито-Центр, 2002. 256 с.
Бейтсон Г. Экология разума. Смысл, 2000. 476 с.
Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. СПб.: Питер, 2003. 304 с.
Беребин М. А., Вассерман Л. И. Факторы риска пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств у педагогов общеобразовательных школ // Обозр. психиатрии и мед. психол. им. В. М. Бехтерева. 1994. № 4. С. 12–22.
Беттельхейм Б. Пустая крепость: детский аутизм и рождение Я. М.: Академический проект; Традиция, 2004. 784 с.
Бион У. Р. Научение через опыт переживания. М.: Когито-Центр, 2008. 128 с.
Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Клиническая патопсихология: руководство для врачей и клинических психологов / М.: Изд-во Моск. психолого-социального института, 2006. 624 с.
Бойко В. В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и на других. М: Информационно-издательский дом "Филинъ", 1996. 472 с.
Браун Д., Педдер Дж. Введение в психотерапию: принципы и практика психодинамики. М.: Класс, 1998. 224 с.
Будза В. Г., Антохин Е. Ю. Проблема депрессии при шизофрении (обзор – сообщение первое): возможные механизмы // Журнал им. П. Б. Ганушкина. 2014. Т. 16. № 1. С. 53–61.
Бурковский Г. В., Вукс А. Я., Иовлев Б. В., Корабельников К. В. и др. Информативность клинических, личностных и психосоциальных характеристик больных шизофренией для прогнозирования результатов восстановительной терапии // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1988. № 5. С. 97–102.
Васильева А. В. Становление отечественной психотерапии в качестве самостоятельной медицинской дисциплины во второй половине XX в.: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. СПб. 2004. 25 с.
Василюк Ф. Е. Уровни построения переживания и методы психологической науки // Вопросы психологии. 1988. № 5. С. 27–37.
Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю. Медицинская психодиагностика: теория, практика, обучение. М.: Изд. центр "Академия", 2004. 736 с.
Вацлавик П., Бивин Дж., Джексон Д., Психология межличностных коммуникаций. СПб.: Речь, 2000. 298 с.
Величковский Б. М. Когнитивная наука: Основы психологии познания: в 2 т. Т. 1. М.: Смысл; Изд. центр "Академия", 2006 г. 448 с.
Вид В. Д. Психотерапия шизофрении. СПб.: Питер, 2001. 432 с.
Выготский Л. С. Нарушения понятий при шизофрении. М: Изд-во АПН РСФСР, 1956. С. 481–497.
Выготский Л. С. Собрание сочинений: в 6 т. Т. 5. Основы дефектологии. М.: Педагогика, 1983. 368 с.
Выготский Л. С. Собрание сочинений: в 6 т. Т. 4. Детская психология. М.: Педагогика, 1984. 380 с.
Гаранян Н. Г. Соотношение положительных и отрицательных эмоций у больных шизофренией: Автореф. дисс. … канд. психол. наук. М., 1986. 23 с.
Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б. Концепция алекситимии // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. Т. 1. С. 128–145.
Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М.: Медпрактика, 2004. 492 с.
Дробижев М. Ю. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS): метод. пособие. М., 1993. С. 25.
Елигулашвили Е. И. Роль общения в процессе взаимодействия личности с реальностью: дисс. … канд. психол. наук. Тбилиси, 1982. 170 с.
Зарецкий В. К., Холмогорова А. Б. Смысловая регуляция решения творческих задач // Исследования проблем психологии творчества / Под ред. Я. А. Пономарева. М.: Наука, 1983. С. 62–101.
Зверева Н. В. Дисгармоничность как специфический признак когнитивного дизонтогенеза при шизофрении в детском возрасте // Материалы российской научно-практической конференции "В. М. Бехтерев и современная психология" (г. Казань, 29–30 сентября 2005 г.). Казань, Центр инновационных технологий, 2005. Т. 2. Вып. 3.
Зверева Н. В. Когнитивный дизонтогенез как характеристика познавательного развития при шизофрении в детском возрасте // Другое детство. Сборник научных статей / Под ред. Л. Ф. Обуховой, Е. Г. Юдиной, И. А. Корепанова. М.: МГППУ, 2009. 343 с.
Зейгарник Б. В. Введение в патопсихологию. М.: Изд. Моск. ун-та, 1969. 172 с.
Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: Изд. Моск. ун-та, 1986. 287 с.
Зейгарник Б. В., Холмогорова А. Б. Нарушение саморегуляции познавательной деятельности у больных шизофренией // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1985. № 12. С. 1813–1819.
Зейгарник Б. В., Холмогорова А. Б., Мазур Е. С. Саморегуляция в норме и патологии // Психол. журн. 1989. № 2. С. 122–132.
Ибриегит М. О. Исследование социальной компетентности больных шизофренией в процессе психотерапии: дис. … канд. психол. наук. М, 1997. 167 с.
Иванов М. В., Незнанов Н. Г. Негативные и когнитивные расстройства при эндогенных психозах: диагностика, клиника, терапия. СПб.: Изд. НИПНИ им. В. М. Бехтерева. 2008. 288с.
Исаева Е. Р. Копинг-механизмы в системе приспособительного поведения больных шизофренией: дисс. … канд. психол. наук. СПб, 1999. 147 с.
Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. СПб: Изд. СПб НИИ им. В. М. Бехтерева. 1998. 256 с.
Кадыров И. М., Толпина И. А. "Какой-то человек в моей голове…" // Московский психотерапевтический журнал. 2008. № 2. С. 100–130.
Казьмина О. Ю. Структурно-динамические особенности систем межличностных взаимодействий у больных юношеской малопрогредиентной шизофренией: дисс. … канд. психол. наук. М., 1997. 180 с.
Карловская Н. Н. Восприятие эмоций больными шизофренией в зависимости от согласованности информации вербального и невербального каналов общения // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1986. № 8. С. 1187–1191.
Карягина Т. Д. Эволюция понятия "эмпатии" в психологии: дисс. … канд. психол. наук. М., 2013. 175 с.
Карягина Т. Д., Будаговская Н. А., Дубровская С. В. Адаптация многофакторного опросника эмпатии М. Дэвиса // Консультативная психология и психотерапия. 2013. № 1. С. 202–227.
Кляйн М. Зависть и благодарность. Исследование бессознательных источников. СПб.: Б.С.К., 1997. 96 с.
Кляйн М. Скорбь и ее отношение к маниакально-депрессивным состояниям // Вестник психоанализа. 2002. № 1. С. 44–63.
Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамическая психиатрия. М.: "Академический проект", Екатеринбург "Деловая книга", 2000. 460 с.
Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Личностные расстройства. СПб.: Питер, 2010. 400 с.
Коцюбинский А. П., Скорик А. И., Аксенова И. О. Шизофрения: Уязвимость – диатез – стресс – заболевание. Изд-во "Гиппократ +". 2004. 366 с.
Коченов М. М., Николаева В. В. Мотивация при шизофрении. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1978. 65 с.
Краснов В. Н. Диагностика шизофрении // Психиатрия: национальное руководство / Под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 443–450.
Краснова В. В. Холмогорова А.Б. Социальная тревожность и ее связь с эмоциональной дезадаптацией, уровнем стресса и качеством интерперсональных отношений у студентов // Вопросы психологии. 2011. № 3. С. 49–58.
Критская В. П., Мелешко Т. К. Нарушения регуляции психической деятельности у больных шизофрении и возможности ее коррекции // 8-й Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов (г. Москва, 25–28 октября 1988 г.). М., Т. 2. С. 325–327.
Критская В. П., Мелешко Т. К. Проблемы регуляции психической деятельности при шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1988. № 7. С. 106.
Критская В. П., Мелешко Т. К., Поляков Ю. Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М.: Медицина, 1991. 256 с.
Критская В. П., Савина Т. Д. Исследование некоторых особенностей познавательной деятельности, обусловленных формированием шизофренического дефекта // Экспериментально-психологические исследования патологии психической деятельности при шизофрении. / Под ред. Ю. Ф. Полякова. М., 1982. С. 247–262.
Крылов В. И. Ангедония при расстройствах аффективного и шизофренического спектра: психопатологические особенности, диагностическое и прогностическое значение // Журнал им. П. Б. Ганушкина. 2014. Т. 16. № 1. С. 28–32.
Кудрявцев И. А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза. М.: Издательство МГУ, 1999. 498 с.
Кудрявцев И. А., Сафуанов Ф. С. Патопсихологические симптомокомплексы нарушений познавательной деятельности при психических заболеваниях: факторная структура и диагностическая информативность // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1989. № 6. С. 86–92.
Курек Н. С. Исследование эмоциональной сферы больных шизофренией на модели распознавания эмоций по невербальной экспрессии // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1986. № 12. С. 1831–1836.
Курек Н. С. Психологический анализ эмоционального дефекта у больных шизофренией // 8-й Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов (г. Москва, 25–28 октября 1988 г.). М., 1988. Т. 2. С. 329–331.
Курек Н. С. Психологическое исследование когнитивного аспекта эмоциональных процессов у больных шизофренией // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1988. № 7. С. 109–113.
Курек Н. С. Дефицит психической активности: пассивность личности и болезнь. М.: Ин-т психологии РАН, 1996. 245 с.
Курек Н. С. Дефицитарные нарушения психической активности (Личность и болезнь): дисс. … докт. психол. наук. М., 1998. 415 с.
Левикова Е. В. Социальная компетентность больных шизофренией подростков. Часть 1 [Электронный ресурс] // Психологические исследования: электрон. науч. журн. 2010 а. № 2(10). URL: http://psystudy.ru (16.08.2011). 0421000116/0013.
Левикова Е. В. Социальная компетентность больных шизофренией подростков. Часть 2: Эмпирическое исследование [Электронный ресурс] // Психологические исследования: электрон. науч. журн. 2010 б. № 4(12). URL: http://psystudy.ru (10.10.2011). 0421000116/0038.
Левикова Е. В. Социальная компетентность подростков, больных шизофренией: Автореф. дисс…. канд. психол. наук. М., 2011. 32 с.
Лейнг Р. У. Разделенное Я. Киев.: Государственная библиотека Украины для юношества, 1995. 320 с.