Подпрограмма 6. Эмоциональная саморегуляция и решение проблем
Примеры возможных упражнений
Упражнение 1. Ролевая игра "Сложная ситуация"
Выясняется, какие социальные ситуации бывают сложными, неприятными для участников. Выбирается ситуация, значимая для большинства, которую можно разыграть. Такой ситуацией может быть бытовая, обыденная ситуация. Ведущий играет роль отрицательного героя или того, кто порождает эту сложность. Например, это может быть грубая кассирша в магазине, вполне любезный кадровик в сложной ситуации устройства на работу. Участники взаимодействуют с ним. Разбираются и проигрываются типичные способы поведения и оценки этой ситуации. Ведущий может сыграть внутренний монолог отрицательного персонажа, из которого становятся ясными причины его невежливости, грубости или же "внутренний монолог отрицательной эмоции", которую испытывает герой этой сценки. Затем выбираются конструктивные способы реагирования на эту ситуацию. Та же ситуация разыгрывается в конструктивном ключе.
Упражнение 2. "Помоги себе сам"
Может быть продолжением предыдущего упражнения или отдельным упражнением. Начинается так же, как и предыдущее упражнение, но рассматривается ситуация неудачи, когда невозможно конструктивным способом разрешить ситуацию, когда нет возможности повлиять на источник неприятных переживаний. Придумывается фраза, которой участник может сам себе помочь, даже если он не в силах изменить ситуацию ("Я прав", "Я это могу", "Я веду себя достойно").
Упражнение 3. "Стигма"
В эффективно работающей группе, в которой сложились доверительные отношения и высокий уровень взаимопонимания между участниками, можно разыграть ситуацию стигматизации. Разобрать, опасаются ли участники того, что окружающие узнают об их психической болезни, чего именно они опасаются, как можно реагировать на такую ситуацию.
Упражнение 4. "Кораблекрушение"
Упражнение направлено на повышение самооценки, на развитие самосознания. Каждый должен назвать свои достоинства, благодаря которым он может оказаться полезным, ценным, достойным внимания в какой-то ситуации. Ситуация задается до определенной степени критическая. Начать можно не с называния качеств, но с упоминания конкретных полезных действий, которые участник может совершить в этой ситуации.
Упражнение 5. "Комплимент"
Упражнение направлено на повышение самооценки. Каждый участник рисует свой автопортрет и пишет качество, которое он в себе ценит, доброе пожелание самому себе. Этот листок передается от одного участника к другому, и каждый пишет автору что-то положительное – доброе пожелание, отмечает какое-то положительное качество, что именно было приятно в общении с этим человеком. Этим упражнением можно завершать группу.
Упражнение 6. "Подарки"
Участники придумывают, что бы они хотели получить в подарок или подарить кому-то. Ведущие, участвуя в этом упражнении, задают его модель, в которой не обязательно придерживаться реальных возможностей (можно дарить остров, слона и пр.). Поскольку реальные возможности больных получать и делать подарки часто бывают весьма ограничены, важно не подчеркивать эти ограничения (часто не зависящие от больных), а дать понять, что это задание для проявления желаний, фантазий, а не реальных жизненных возможностей. Его можно делать в разных вариантах – можно называть или рисовать подарки, можно изображать подарок жестами, без слов.
Примерный план занятия
Начало занятия: обмен актуальными чувствами и впечатлениями о прошлом занятии.
1. Составление и обсуждение списка сложных ситуаций Участники называют типичные для каждого сложные бытовые ситуации, дают какие-то пояснения, почему именно такая ситуация является сложной. Выбирается ситуация, понятная для всех и значимая для большинства участников. Типичным примером может быть ситуация общения с продавцом или кассиром.
2. Ролевая игра "Сложная ситуация"
Один из ведущих разыгрывает роль отрицательного персонажа (или персонажа, чье появление и делает эту ситуацию сложной). Вначале важно позволить участникам группы проявить, показать свою реакцию на действия этого "стрессора", потом разобрать позиции, причины поведения действующих лиц. Можно обратиться к опыту выполнения упражнений "Почему пересел?", "Что случилось?" и пр.
На основе этого обсуждения участники группы с помощью ведущего придумывают способы конструктивного поведения, совладания с ситуацией. Ситуация разыгрывается по-новому.
3. Упражнение "Запоминание позы"
Задается "тема" позы, отражающая что-то происходившее в ролевой игре. В зависимости от ситуации ведущий может предложить участникам задать одну или несколько поз, помогающих отреагировать возникшие при разыгрывании сложной ситуации эмоции. В конечном итоге это упражнение может вылиться в создание групповой скульптуры.
4. Упражнение "Подарки"
После такого сложного и долгого упражнения, как ролевая игра, нужно выполнить завершающее упражнение, связанное с положительным эмоциональным настроем. Таким упражнением может стать упражнение "Подарки". В зависимости от того, как проходила ролевая игра, каково состояние участников, можно выбрать наиболее подходящий вариант этого упражнения.
Домашнее задание – упражнение "Помоги себе сам".
Завершение: обнять друг друга за плечи, покачиваясь из стороны в сторону.
4. Рефлексия первого опыта апробации программы ТКСН
По просьбе одного из авторов программы краткий рефлексивный самоотчет об организации и первом опыте работы по данной программе написала врач, ведущая тренингов по программе ТКСН в отделении первого психотического эпизода (ППЭ) ОКПБ № 1 г. Оренбурга М. В. Горбунова. На момент написания самоотчета ею в котерапии с другими специалистами отделения было проведено 8 тренинговых групп.
Отделение ППЭ рассчитано на 70 коек. Пациентов, страдающих шизофренией, приблизительно 70 %. В тренинговую группу отбираются, в основном, пациенты с первым приступом болезни (90 %), реже со вторым или третьим (продолжительность болезни не более 5 лет). Средний возраст пациентов – 20 лет. Социальное положение – студенты вузов, техникумов, школьники, служащие.
Пациенты включаются в тренинговую группу через 3-5 недель после поступления в отделение. За это время купируется острая психотическая симптоматика и пациенты проходят психообразовательную группу (5 сессий по 40 минут 5 раз в неделю). Здесь начинается формирование мотивации на продолжение лечения и пациенты приобретают первые навыки групповой работы. Параллельно проводятся психологическое обследование пациентов, диагностика когнитивных функций и социального функционирования. Затем с каждым пациентом проводится индивидуальная консультация, где решается вопрос о включении его в группу тренинга.
Тренинг включает 2 этапа – интенсивный и поддерживающий. Интенсивный этап – это закрытая группа в количестве 8-12 человек. Продолжительность – 15 сессий по 60 минут 5 раз в неделю. Пациенты в это время находятся в отделении или на режиме дневного стационара.
Поддерживающий этап включает 10 сессий с частотой 1 раз в неделю по 90 минут. Это полуоткрытая группа, количество пациентов 10-16 человек. Это пациенты, находящиеся на режиме дневного стационара и амбулаторные. При необходимости в процессе групповой работы проводятся индивидуальные консультации для укрепления у пациентов мотивации на лечение и удержания их в тренинге.
В процессе работы не возникало проблем с посещаемостью (пациенты аккуратно и своевременно приходили на занятия). Единичные уходы из группы были связаны с обострением психотической симптоматики (возможно, вследствие раннего включения). У пациентов отмечались интерес, активность, групповая сплоченность. Им нравились четкая структурированность занятий, понятность заданий, присутствие игровых подвижных упражнений, наличие позитивной обратной связи и юмора. Как отмечают пациенты, это порождало чувство безопасности и подкрепляло желание ходить на занятия.
Ведущими тренинговой группы являлись два врача-психотерапевта или врач-психотерапевт и психолог. Мы отмечаем, что ТКСН в работе с больными шизофренией имеет ряд преимуществ перед группой проблемных дискуссий, которая ранее проводилась в отделении:
1. Возможность более точного выделения мишеней для работы (связь с психологическим исследованием) и объективной оценки результатов.
2. Четкая структурированность занятий ведет к повышению организованности пациентов, хорошей дисциплине, соблюдению правил работы.
3. Понятность и доступность заданий не вызывает у пациентов чувства тревоги, а наличие доброжелательной атмосферы – сопротивления.
4. У пациентов повышается коммуникативная активность (они начинают общаться между собой вне больницы, организуют совместный досуг, приглашают друг друга на поддерживающие группы).
Можно выделить следующие особенности ведения групп по программе ТКСН на клинической базе ОКПБ № 1 г. Оренбурга.
1. На индивидуальной консультации пациента перед включением в группу проводилась оценка его психического состояния (наличие или отсутствие патологической симптоматики) и внутренней картины болезни, а также давалась информация о группе и уточнялось согласие пациента на работу в группе.
2. Не всегда соблюдался второй принцип отбора в группу – иногда пациенты отличались по возрасту и уровню интеллекта, что не вызывало видимых затруднений в работе.
3. По численности группы варьировали от пяти до десяти человек. Мы считаем, что оптимальное количество – восемь.
4. Частота занятий вначале колебалась от двух до пяти раз в неделю, пока мы не остановились на пяти.
5. Продолжительность группы составляла от 12 до 20 занятий. В настоящее время – пятнадцать.
6. Нам показались интересными все подпрограммы. Очень удачно, что работа в группе начинается с тренировки памяти и внимания. Эта подпрограмма хорошо понятна пациентам, они охотно выполняют конкретные упражнения и довольно быстро начинают отмечать субъективные улучшения памяти и внимания. Это повышает мотивацию для дальнейшей работы.
На этапе интенсивного тренинга больше внимания уделялось первым четырем подпрограммам, так как они, как нам кажется, требовали особой четкости и непрерывности. Последние две подпрограммы более свободные и позволяют использовать их на поддерживающем этапе.
Подпрограмме коммуникативной направленности мышления уделялось 3-4 занятия. Мы работали и с понятиями, и обязательно выполняли упражнения на взаимодействие в парах и в группах. Надо отметить, что пациенты испытывали трудности в заданиях, где предполагался учет позиции другого человека, однако при обсуждении отмечали полезность таких заданий. Привожу слова пациента: "Никогда не думал, что так важно знать мнение собеседника, всегда додумывал за него сам".
7. Больший интерес у пациентов вызывали упражнения, выполняемые в игровой форме: в движении, с мячом, с картинками. Охотно выполнялись упражнения на невербальную экспрессию: выражение эмоций, короткие пантомимы. Приветствовались задания в парах (вербальные и невербальные), а в более зрелых группах – ролевые игры.
8. Нам показались важными все принципы работы группы, но особенно первый и второй. Внешняя организация приводит к внутренней организованности пациентов, а отсутствие перегрузок дает возможность удержания их в группе.
Сноски
1
Подробное описание программы вместе с комплексом упражнений приводится в приложении к монографии.
2
Данная глава написана по результатам коллективного исследования, изложенным в статье Холмогоровой А. Б., Москачевой М. А., Рычковой О.В, Пуговкиной О. Д., Красновой В. В., Долныковой А. А., Румянцевой Ю. М., Царенко Д. М. "Сравнение способности к ментализации у больных шизофренией и шизоаффективным психозом на основе теста "Определение психического состояния по глазам"" (в печати).
3
Данная глава написана по результатам коллективного исследования, изложенным в статье Рычковой О. В., Москачевой М. А., Холмогоровой А. Б. "Сравнение способности к эмпатии у больных шизофренией и шизоаффективным психозом" (в печати).