Групповые занятия – это эффективный способ работы с детьми. Группа способствует развитию социальных навыков, чувства принадлежности и признания. Это место, где удается выразить скрытые эмоции и поэкспериментировать с новыми формами поведения. На успешной групповой сессии каждый участник чувствует себя в достаточной безопасности, чтобы показать свои слабые места. Ведь дети должны получать удовольствие от своих действий, независимо от предмета обсуждения. Приятная и поучительная атмосфера занятия стимулирует погружение в самые болезненные вопросы. Когда дети знают, что могут рассчитывать на поддержку терапевта и других участников группы, они легко выплескивают свои эмоции, высказывают мысли, демонстрируют взгляды и идеи. Таким образом, каждый ребенок раскрывает для себя новые стороны собственной личности, что ведет к самоутверждению и формированию товарищеских отношений как внутри группы, так и вне ее.
Глава 11
Лечение детей с симптомами дефицита внимания и гиперактивности
На многочисленных семинарах, которые я проводила, мне часто задавали вопросы о дефиците внимания, сопровождающемся или не сопровождающемся гиперактивностью. Об этом нарушении много написано и сказано, но очень мало что из всего этого относится к возможности альтернативных методов лечения, отличных от медикаментозных и организационно-поведенческих. Хотя детям часто прописывают лекарственную терапию, четкие процедуры диагностики такого нарушения отсутствуют. Как правило, диагноз ставится на основе целого спектра поведенческих отклонений. В "Справочнике по диагностике и статистике психических расстройств" (DSM-IV, 1994) Американской ассоциации психиатров, который широко используется многими медиками, психологами, социальными работниками и консультантами, перечислены разнообразные формы поведения, шесть из которых в двух категориях должны стабильно проявляться в течение, как минимум, шести месяцев для окончательного подтверждения диагноза. Кроме того, они должны быть выражены в такой степени, которая поддается адаптации и не соответствует уровню развития ребенка. Этот критерий должен приниматься во внимание только тогда, когда симтоматическое поведение проявляется гораздо чаще, чем у других людей того же психологического возраста. Другими словами, все дети время от времени могут демонстрировать такие формы поведения, поэтому постановка диагноза носит довольно-таки субъективный характер. Перечислю эти формы поведения.
Невнимательность
1. Часто не может сконцентрировать внимание на деталях или из-за небрежности делает грубые ошибки в школьных заданиях, в работе и в других видах деятельности.
2. Часто возникают трудности при концентрации внимания на задании или на игре.
3. Часто как будто не слышит, когда обращаются прямо к нему.
4. Часто не может следовать инструкциям и не в состоянии закончить домашнее задание, повседневные дела или обязанности.
5. Часто испытывает трудности с организацией работы или с планированием деятельности.
6. Часто избегает заданий, требующих продолжительных мыслительных усилий, не любит их или делает их неохотно.
7. Часто теряет вещи, необходимые для выполнения заданий и упражнений.
8. Легко отвлекается на внешние раздражители.
9. Часто проявляет забывчивость в повседневной деятель ности.
Гиперактивность – импульсивность
1. Часто нервозно двигает руками, ногами или ерзает сидя.
2. Часто встает со своего места в классе или в других ситуациях, когда ему следует сидеть.
3. Часто бегает и всюду залезает в ситуациях, в которых это неприемлемо.
4. Часто испытывает сложности в тихих играх или в спокойном времяпровождении.
5. Часто находится "в движении", ведет себя так, как будто "внутри у него мотор".
6. Часто слишком много говорит.
7. Часто выпаливает ответ, не дослушав вопроса.
8. Часто ему сложно ждать своей очереди.
9. Часто прерывает других и навязывает свое присутствие (например, вклинивается в чужие разговоры или игры).
Исследования показывают, что 4 % всех школьников соответствуют перечисленным диагностическим критериям. С тех пор как об этом нарушении заговорили, подобный ярлык стал навешиваться гораздо большему проценту детей. Само заболевание впервые было описано в начале 1900-х годов как беспокойное состояние и несколько раз меняло название: минимальная мозговая дисфункция, синдром гиперактивности у детей, дефицит внимания, сопровождающийся или не сопровождающийся гиперактивностью, а в настоящее время определяется как синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).
Ведутся бесконечные споры о целесообразности применения стимулирующих лекарственных средств. Этому вопросу было посвящено несколько исследований, но информации было получено немного, а еще меньше знаний дошло до потребителя. Некоторым детям лекарства помогают. Около тридцати пяти лет назад я преподавала группе детей с выраженными эмоциональными нарушениями, среди которых был мальчик, который не мог сидеть на месте столько времени, сколько надо, чтобы научиться читать. Ему назначили лечение (риталин), и результаты оказались просто фантастическими. Однако я считаю, что это скорее исключение. Мне кажется, некоторые врачи слишком спешат назначать лекарства, а многие учителя на этом настаивают. Но ведь так мало известно об отдаленных последствиях такого лечения.
Я выделяю две группы детей с симптомами данного заболевания.
Первую группу составляют дети, у которых патологические симптомы проявились в самом начале жизни, иногда прямо с рождения. Последние исследования показывают, что истинный СДВГ развивается очень рано, в три или четыре года, а часто уже при появлении на свет. Однако до настоящего времени никому не удалось выяснить причину болезни. Возможно, виновата генетика или какие-то нейробиологические процессы. Может, так проявляется недоразвитие нервной системы из-за перенесенной внутриутробной или родовой травмы. Возможно, ребенок страдает непереносимостью того или иного вида пищи, которую получает, подвержен влиянию находящихся в окружающей среде токсических веществ или реагирует таким образом на флуоресцентное освещение. Этого не знает никто.
Вторая группа – это дети, у которых симптомы СДВГ проявляются не в три – четыре года, а примерно в пять – шесть лет, когда они поступают в школу. У некоторых детей такое поведение проявляет себя еще позже. Хотя всем им ставят диагноз СДВГ, мне кажется, что их проблемы вызваны скорее эмоциональными и психологическими причинами.
С точки зрения гештальт-терапии, я понимаю СДВГ как проблему контакта-границ, то есть как неспособность поддерживать контакт с кем-то или с чем-то, а также как нарушение чувства "Я". "Я" должно быть доступно для нормального взаимодействия с окружающим миром.
При таком видении проблемы появляются огромные перспективы лечения. Если у ребенка нарушено чувство "Я", существует много способов помочь ему заново сформировать, восстановить и укрепить его самость.
При планировании терапии следует также иметь в виду, что симптомы СДВГ могут быть рассмотрены как уклонение или защита от эмоций. Было время, когда гиперактивность считали признаком детской депрессии, а некоторые формы депрессии проявляются в сдерживании чувств, в особенности гнева.
Осложняют ситуацию и негативные реакции окружающих на подобное поведение, независимо от его этиологии и возраста детей. Внешнее неприятие только ухудшает отношение ребенка к своему "Я". Поскольку для детей характерно слияние – получение ощущения собственного "Я" от другого – и достаточно размытые границы, негативные отклики только усугубляют проявление симптомов. С самого начала своей жизни дети сражаются за сепарацию, за осознание своего "Я", за определение своих границ. Поскольку их самости уже подавлены, они пытаются достичь своих возрастных целей за счет неподобающего поведения, не обладая еще когнитивной и эмоциональной зрелостью для понимания того, что же с ними происходит. Кроме того, будучи по природе эгоцентричными, дети берут на себя ответственность за все происходящие с ними события, считают себя виноватыми, когда их ругают за их поведение, и чувствуют свою беззащитность и беспомощность при попытке что-либо изменить. И опять тяга к жизни заставляет их искать способы почувствовать собственную силу. Вероятно, именно поэтому примерно 40 % таких детей имеют также и расстройства поведения.
Перед началом работы нужно оценить состояние ребенка. Помимо общих симптомов, каждый ребенок имеет свой собственный жизненный опыт и особую практику семейных отношений. Я аккуратно записываю историю болезни, чтобы получить представление о жизни ребенка. На первой сессии, в которой принимают участие и дети, и родители, большинство моих вопросов обращены к маленькому клиенту. Как ты спишь? Снятся ли тебе плохие сны? Какая еда тебе больше всего нравится? Я принимаю благосклонно любые комментарии от родителей (а о некоторых вещах, конечно, спрашиваю прямо). Меня интересует все: детские сны, рацион (я действительно верю, что пища, которую ест ребенок, может повлиять на его поведение), состояние здоровья, взаимоотношения с ровесниками, ситуация в семье, школьная жизнь, раннее развитие чувства утраты, травмы и так далее.
После первой сессии я провожу до четырех диагностических занятий. Я не использую формальные процедуры тестирования. Моя оценка основана на наблюдениях и опыте общения с данным ребенком. Мне интересно, в какой степени он может поддерживать контакт и использовать навыки взаимодействия: слушание, видение, осязание, речь. Я определяю уровень энергетики ребенка и оживленность его реакций: способен ли он увлечься, заинтересоваться, принять роль, испытать волнение, или эти качества у него отсутствуют? Как он говорит – выразительно или монотонно, громко или шепотом? Я обращаю внимание на движения: как ребенок идет, стоит, сидит, какие принимает позы и как передвигается. Мне интересно, скованно или подвижно его тело. Немаловажен и уровень сопротивления, а главное – формы его проявления. На все эти аспекты я обращаю внимание в процессе оценки аффективной сферы, способности к пониманию и выражению эмоций, общего когнитивного развития и общего впечатления о ребенке. Все это нужно мне, чтобы решить, какие занятия и упражнения могут мне понадобиться при нашей дальнейшей работе.
Взаимоотношения между мной и ребенком – это самый важный элемент всех наших совместных занятий, и на первых нескольких сессиях я обращаю на них особое внимание. Чтобы построить такие взаимоотношения, я должна общаться с ребенком на том уровне развития и поведения, на котором он находится. Нельзя ожидать от ребенка, чтобы он стал кем-то другим. Я должна быть полностью открыта и контактна, даже если ребенок не делает ответных шагов, должна относиться к нему с уважением и почтением, быть искренней. На наших совместных занятиях я остаюсь самой собой и не теряю своего достоинства.
Я абсолютно уверена, что именно такие взаимоотношения должны лежать в основе любого вида лечения. Ведь, несмотря на то, что первые сессии имеют диагностическую направленность, они оказывают и терапевтическое воздействие.
Прежде чем начать обсуждение некоторых специальных терапевтических приемов, мне бы хотелось сказать несколько слов на тему стимуляции. Когда-то довольно давно я работала в школах, где учились дети с очень серьезными нарушениями, многие из которых были гиперактивны и буквально лезли на стену. Тогда считалось, что эти дети лучше функционируют в щадящей среде без дополнительной стимуляции. Детей помещали в отдельные кабинки, чтобы никакие раздражители не могли помешать им выполнять домашнее задание. Эта идея настолько противоречила моему характеру и стилю жизни, что я не могла принять подобные правила. И я не стала терпеть. Мой класс был полон разнообразных раздражителей. Отовсюду выступали яркие краски: постеры, мобили, уголки для интересных занятий. У меня никогда не возникало с этим проблем, и мне даже казалось, что все эти чудесные и увлекательные вещи помогают моим воспитанникам сконцентрироваться! Если я приносила что-то новое, двенадцать человек – главным образом, мальчики – заинтересованно собирались вокруг, рассматривая, изучая и обсуждая, что бы это могло быть. Потом я часто замечала, как кто-нибудь из детей отрывался от своего занятия и с удовольствием, о котором говорила улыбка на его лице, смотрел на новую вещь. Я также заметила, что, когда мимо пролетал самолет, несколько человек оставляли свои дела и подбегали к окну. Я тоже бросалась к окну, призывая остальных присоединиться к нам. Мы рассматривали самолет, немного его обсуждали и затем радостно и спокойно возвращались к своим занятиям. Мне стало ясно, что когда мы фокусируемся на так называемых помехах, дети совершенно не теряют контакта и остаются довольными и спокойными в течение некоторого времени.
Имеются научные данные, что стимуляция повышает эффективность деятельности детей с СДВГ. Им необходимы перемены, краски и новизна. Они легко отвлекаются на внешние помехи, но это не главная их проблема. На самом деле, скучная среда, в которой ничего не происходит, только провоцирует их на различные выходки. Дети будут искать способы, чтобы как-то простимулировать себя. Конечно, все дети охотно откликаются на разноцветные, интересные и новые предметы, тем более при СДВГ. Об этом факте никогда нельзя забывать, организуя школьное обучение. Нет нужды говорить о том, что в моем кабинете создается атмосфера дружелюбия, в нем удобно и интересно находиться, предметы здесь яркие и красочные.
Однако я поняла, что столь же важен и регламент занятия. У детей с СДВГ очень слабо развито понятие границы дозволенного, им сложно следовать правилам. Конечно, чем более отчетливо я формулирую свои собственные требования к поведению, тем проще мне донести их до детей. Когда я работала в школе, мы имели учебную программу, которая, тем не менее, допускала определенную гибкость. У нас было время и для работы, и для игры. При работе в моем офисе длительность занятий заранее оговорена, поэтому мы можем позволить себе далеко не все. Во время сессии мы не выходим из комнаты и не входим в нее. Все дети перед уходом помогают мне делать уборку, а я, планируя сессии, обязательно оставляю на это время. Мы заканчиваем сначала одно занятие, и уже потом приступаем к другому. У нас не принято раскидывать краски по комнате, а на моем столе ничего нельзя трогать. Конечно, сначала не все следуют этим требованиям. Я терпеливо повторяю их по мере необходимости, и вскоре они становятся неотъемлемой частью наших сессий. Некоторое время я посвящаю тому, чтобы убедить родителей регламентировать деятельность детей и установить для них границы дозволенного. Дети испытывают тревогу в обстановке, которая не имеет ясной структуры и не задает четких границ допустимого, и, пытаясь избавиться от беспокойства, часто ведут себя вызывающе.
По мере развития взаимоотношений я начинаю обращать внимание на уровень контакта с ребенком. Если ему сложно поддерживать контакт – сохранять интерес к происходящему и включаться вместе со мной в любую деятельность, то помощь в преодолении этого недостатка становится моей основной задачей. Обычно дети с СДВГ имеют серьезные проблемы с поддержанием контакта. На первой сессии, на которой присутствовали восьмилетний Билли и его родители, ребенок не мог и минуты усидеть на месте. Иногда он отвечал на мои ознакомительные вопросы, но главным образом сидел на моем кресле, которое могло одновременно и крутиться, и качаться. Это кресло Билли очень понравилось.
На нашей первой индивидуальной сессии он бегал от одного предмета к другому, хватая и бросая все, что попадалось ему под руку. Я следовала за ним, подбирая брошенные игрушки и доводя до его сведения правило, что сначала нужно положить вещь на место, а уже затем можно переходить к чему-то другому. Конечно, Билли игнорировал мои замечания. Мальчик ни разу не оставался с чем-нибудь больше, чем на несколько секунд. Он был совершенно не способен к контакту – ни со мной, ни с предметами. Однако мне было важно сохранить атмосферу общей доброжелательности по отношению к поведению Билли. Я улыбалась, ненавязчиво, но твердо напоминала ему о правилах, говорила пару слов о предметах, попадавших в его руки, даже когда он уже перебегал к следующей игрушке. Я прикладывала все усилия, чтобы присоединиться к нему, но со стороны Билли не было никаких встречных движений. В конце сессии мальчика было сложно вывести из комнаты, но, несмотря на его крики и жалобы, я спокойно и твердо выпроводила его в комнату ожидания к матери. Казалось, что на следующем занятии Билли будет вести себя так же, но все обернулось иначе.
Когда он взял куклу, я быстро схватила другую и, обращаясь к его игрушке, сказала: "Привет!" – так же, как и в прошлый раз. На этот раз, правда, мальчик немного поколебался, но все равно бросил куклу на пол и побежал дальше, к следующей вещи. Моей целью было установить с ним контакт и помочь ему поддержать контакт хоть с чем-то. Простое сидение поодаль и наблюдение за перемещениями Билли не дало бы результата. Вовлечение психотерапевта в процесс и его взаимодействие с ребенком, терпеливое и без осуждения, – это необходимый и жизненно важный элемент работы с детьми с СДВГ. Может показаться, что улучшение происходит очень медленно и почти незаметно. Очень важно уловить перемены, длящиеся хотя бы несколько крохотных мгновений. Этот процесс напоминает разглядывание картинок в книгах серии "Где Уальдо?" (Handford, 1987), на которые нужно смотреть как можно более пристально, чтобы увидеть все, что на них изображено. Очень небольшие изменения – это уже прогресс. К четвертой сессии Билли уже мог на несколько мгновений задержать на мне свое внимание, особенно, когда мы брались за кукол. Я смогла ощутить его контакт со мной и с куклами.
На шестой сессии случилось удивительное: мальчик вернулся к корзине музыкальных инструментов, которую он обнаружил и бегло обследовал на прошлом занятии. Он провел все время сессии, экспериментируя с разными звуками, и вместе со мной принял участие в музыкальном занятии (описанном в главе 12). Занятия музыкой – одна из самых эффективных техник при работе с детьми с СДВГ. Они стимулируют контакт, увлекательны, интересны, разнообразны и дают детям позитивное чувство овладения некоторыми навыками. Кроме того, к этому времени Билли, по-видимому, уже достаточно мне доверял, чтобы присоединиться к упражнению. Однако мальчику по-прежнему было трудно покидать кабинет в конце сессии. Я твердо и ласково говорила, что время истекло, и, взяв его за плечи, выводила в комнату ожидания к родителям. Через два месяца эта проблема исчезла.