Антуан де Сент-Экзюпери. "Маленький Принц"
Тесные связи
Эта глава посвящена тесным связям между сепарационной тревогой и отыгрыванием. Должен обратить внимание, что в данном случае термин "отыгрывание" употребляется в его оригинальном значении, определенном Лапланшем и Понталисом (Laplanche, Pontalis, 71967:4) без разграничения между отыгрыванием внутрь (acting in) и отыгрыванием вовне (acting out), как это делали некоторые авторы. В то время как существует достаточно много работ, посвященных различным аспектам отыгрывания вовне, публикации об отыгрывании, как проявлении сепарационной тревоги, менее многочисленны, учитывая то, насколько всеобщий характер имеет этот феномен. Это удивительно, потому что клинический опыт показывает, что частота отыгрываний значительно возрастает во время промежутков между сессиями, выходных и отпусков, особенно в случае непредвиденного перерыва – такого, как пропущенная сессия.
Я уверен, что взаимоотношения между сепарацией, отыгрыванием и переносом столь очевидны и знакомы психоаналитикам, что многие из нас привыкли интерпретировать их на практике, не уделяя внимания определенным техническим и теоретическим аспектам этих феноменов. Кроме того, обычно аналитики интерпретируют отыгрывание как признак появления вытесненного и, когда это случается в переносе, как "основной отказ признать этот перенос" (Laplanche, Pontalis, 1967, p. 4), но они оставляют без внимания время отыгрываний. С учетом времени, в силу их интенсивности и частоты, отыгрывания являются одним из основных проявлений сепарационной тревоги в психоаналитическом лечении.
Поэтому каждый случай отыгрывания, с помощью интерпретации, тесно привязанной к аналитическим встречам, содержит не только общие характеристики отыгрывания, но и специфические аспекты, связанные с сепарацией. Сначала рассмотрим это с клинической точки зрения, а затем – в свете теории.
Отыгрывание и сепарация в клинической практике
В качестве характерного проявления сепарационной тревоги, отыгрывание содержит в себе большинство описанных в предыдущих главах компонентов сепарационной тревоги, связанной с переносом. К ним относятся: невозможность признать связующие отношения с аналитиком, действия вместо мыслей, регрессивные тенденции и даже психическая дезорганизация, использование довербальных форм коммуникации, смещение аффектов (через проекцию ненависти, привязанности, идеализации и пр.) или частей Эго (через проективную идентификацию) на одного или нескольких других людей, кроме аналитика. Все это имеет бессознательную цель подавления и, кроме того, отрицания сепарации от аналитика и связанных с этим чувств. В целом, когда во время перерывов в анализе случаются отыгрывания, их целью, главным образом, является защита, а именно стремление избежать аффектов, вызванных повторяющейся сепарацией от аналитика, – то есть психической боли, тревоги и всей гаммы переживаний, связанных с этим феноменом.
Отыгрывание в связи с сепарацией может не только проявляться в широком разнообразии форм, но также возникать на любом этапе лечения, особенно при перерывах. Например, до или после отпуска мы часто обнаруживаем, что анализанд опаздывает или пропускает одну и больше сессий. Анализанд может перепутать даты отъезда и приезда и прийти до или после запланированного продолжения сессий, но только не в назначенный день и час, поскольку по бессознательным причинам он неправильно понял дату, названную аналитиком. Анализанд может назначить деловую встречу на время сессии в связи с желанием найти замену аналитику, выражая таким образом свое недовольство или другие многообразные чувства, бессознательные значения которых должны быть найдены в анализе.
Смещения на других лиц, подавление аффектов или парапраксис относятся к неопасным последствиям сепарации. Последствия отыгрывания могут быть более серьезными, когда они являются выражением инстинкта смерти: случаются расщепления и расстройства, имеющие разрушительное влияние на жизнь анализанда. Например, анализанд может спровоцировать увольнение или расставание с партнером, поскольку бессознательно он чувствует, что аналитик прогоняет его; в качестве альтернативы анализанд может выразить свою бессознательную привязанность и ненависть к аналитику, став жертвой несчастного случая (D. Quinodoz, 1984), заболев физической болезнью (J‑M. Quinodoz, 1984, 1985) или создав какую-нибудь иллюзию – с помощью всех этих более или менее регрессивных способов проявления борьбы с сепарационной тревогой.
Для аналитика бывает нелегко определить, действительно ли данный случай отыгрывания относится к сепарации и какое трансферентное значение может иметь его запрос. Я вспоминаю одну пациентку, которая после возобновления анализа после отпуска попросила меня изменить время последующих сессий – так, чтобы она могла приходить утром, а не днем, или днем, когда обычно приходила утром; эти изменения серьезно нарушали мое расписание и расписание других анализандов. В каждом случае она представляла, на первый взгляд, неоспоримые и неопровержимые аргументы, касающиеся ее работы или семьи. Мне понадобились время и опыт, чтобы не попасть в ловушку ее демонстративных просьб. Со временем мы поняли, что за словесным уровнем такого рода просьбы, возникавшие после моего отпуска, скрывали латентную потребность, сочетавшую любовь и агрессию, заставить меня сделать для нее что-то особенное, восстановить ее господствующее положение в центре моей семьи, поскольку она чувствовала, что я отдалился от нее.
В статье "Сепарация: клиническая проблема" Бренман (Brenman 1982) составил впечатляющий список отыгрываний, связанных с сепарацией, которые анализанд может воспроизводить во время лечения:
Он может предаваться сексу без любви, чрезмерно есть, пить, ненавидеть, критиковать и жаловаться, чтобы успокоить себя. Он может стать излишне вторгающимся или посредством проективной идентификации чувствовать, что другие чересчур навязываются ему… Он может придумать для себя угрозу, которая требует постоянного внимания, пребывать в параноидной активности, заниматься фитнесом, предаваться ипохондрии и разным видам мастурбации. Сепарация сознательно не признается. Во избежание переживания разлуки возникают компульсивные привязанности к разным объектам – возбуждающим, ненавистным, идиллическим и так далее, которые требуют постоянной патологической привязанности для избежания осознания того, что вызывает чувство потери (1982, р. 14–15).
Бренман делает ударение на мазохизме и привязанности к объектам, основанной на ненависти, которая мешает анализанду иметь "достаточно хорошие" отношения. Он упоминает пациента, которого он описывает как "отделенного" в отношениях. При этом, на мой взгляд, он использует термин "отделенный" в необычном смысле: он имеет в виду, что субъект отделен не от объекта, а от "достаточно хороших отношений" с объектом – то есть лишен этих отношений. Бренман так же подчеркивает важность способности аналитика совладать в контрпереносе со своей собственной депрессией,
если он способен интерпретировать сепарационную тревогу: эта способность может укорениться, если аналитик сам остается в контакте с сепарационной тревогой и выдерживает боль и сохраняет этот курс, подвергаясь отвержению, презрению и обвинениям, и способен анализировать эти атаки и связывать их с опытом сепарации (1982, р. 23).
Когда мы, аналитики, интерпретируем отыгрывание в отношении сепарации, полезно помнить о переносе как о тотальной ситуации. Тогда мы можем увязать случаи отыгрывания с динамикой, в которой всегда прослеживаются паттерны отношений между анализандом и аналитиком. Если мы можем установить значение данного отыгрывания в определенный период лечения, тогда мы сможем оценить, как анализанд использует нас в настоящем как аналитика, и получим снимок текущего состояния тревоги и объектных отношений, которые можно интерпретировать в переносе.
Отыгрывание как поиск психического контейнера
С развитием наших знаний о механизмах объектных отношений и переносе в последние пять лет стало ясно, почему отыгрывания являются столь частыми последствиями перерывов в аналитическом процессе. Концепция Биона (Bion, 1926) контейнер-контейнируемое, работы Розенфельда (Rosenfeld, 1964) по развитию концепции проективной идентификации и работы Гринберга (Grinberg, 1968) по отыгрыванию значительно усовершенствовали наше понимание механизмов отыгрывания во время сепараций от аналитика и их интерпретации.
Если обсуждавшуюся выше концепцию Биона контейнер-контейнируемое применять к аналитическим отношениям, они могут рассматриваться как смоделированные отношения матери и ребенка: анализанд ищет в аналитике контейнер, который может принимать его проекции и возвращать их назад, трансформируя благодаря "способности к мечтанию". Во время окончания сессии, при перерывах на выходные и отпуска, анализанд лишается аналитика не только как человека, но и как контейнера для своих проекций. Во время перерыва анализанд страдает не только от тревоги и страха, связанных с сепарацией и утратой аналитика, но и от того, что он теряет возможность вкладывать свои проекции в аналитика. Тогда возникает отыгрывание. В статье "Отыгрывание и его роль в аналитическом процессе" Гринберг (Grinberg, 1968) утверждает, что отыгрывание происходит, как правило, в нарциссических отношениях, смоделированных на отношениях контейнер-контейнируемое Биона, и поэтому перерывы так часто приводят к отыгрыванию. Когда аналитика нет, отмечает он, "отсутствие аналитика переживается как персекуторное, поскольку пациент ассоциирует его с агрессивными фантазиями и страхом возмездия" (p. 172).
В других случаях анализанд не проецирует содержание фантазий на лиц из внешнего мира, которых он использует в качестве замены в отсутствии контейнера, представленного аналитиком, но проецирует их в часть своего тела, которое он использует как контейнер: так возникают соматические или ипохондрические симптомы, чтобы контейнировать конкретное "присутствие" объекта, который противодействует отсутствию аналитика и отменяет его и в то же время предохраняет от невыносимо болезненных аффектов, связанных с сепарационной тревогой. В заключение, вновь обращаясь к Гринбергу, упомянем о том, что существует корреляция между сновидениями во время выходных и отыгрыванием: чем больше сновидений у анализанда, тем меньше он отыгрывает, и наоборот.
Зак (Zak, 1968) провел интересное исследование реакций анализандов на чередование "аналитической недели" и "аналитических выходных", подчеркивая, что сепарации во время выходных имеют значение потери аналитика как контейнера для проективных идентификаций боли. Согласно Зак, если пациент не может излить тревогу в аналитика, он вынужден вновь ее интроецировать. Он переживает это в виде преследования, как принудительную "прививку" таких аспектов, от которых не смог избавиться в связи с отсутствием аналитика. Зак уверен, что именно это приводит к отыгрываниям, представляющим попытку найти объект, в который можно депонировать психическую боль. Репроецируя содержания, которые Эго не может реинтроецировать во внешний объект – или во внутренний объект, или часть тела, – он может установить новое равновесие. По мнению Зака, отыгрывание является не только защитной технологией, но и "принципом безопасности", при помощи которого психотические части личности могут иногда, но не всегда, быть репроецированы, дабы избежать психоза и защитить их непсихотическую часть.
Ранее мы обращались к работе Розенфельда (Rosenfeld, 1964b), которая показывала, как проективная идентификация часто используется пограничными и психотическими пациентами, чтобы бороться с сепарационной тревогой, и часто манифестирует отыгрыванием. В этом случае можно рассматривать отыгрывание в контексте идеализированных нарциссических отношений с одним или несколькими объектами, представляющими один или несколько заместителей аналитика, что приводит к смешению Эго и объекта.
Гринберг (Grinberg, 1964) выдвинул оригинальные идеи, касающиеся проблемы сепарации и утраты объекта, показав, что скорбь и депрессия приводят к переживанию не только утраты объекта, но и "утраченных частей Эго", которые с помощью проекции депонированы в объект, как это можно наблюдать при отыгрывании. Этот процесс может носить нормальный или патологический характер в зависимости от того, преобладает ли депрессивная или персекуторная вина. По этой причине предпосылкой проработки переживания горя в связи с потерей объекта является проработка утраченных и рассредоточенных аспектов Эго, поскольку от этого зависит успех в восстановлении чувства идентичности. Ценные разработки Гринберга показывают, что наши интерпретации сепарационной тревоги должны принимать во внимание не только утрату объекта, но и утрату идентичности, тесно связанной с утратой аспектов Эго. Поэтому мы должны в деталях показать анализанду, какие аспекты Эго переживаются как утраченные в данный момент сессии, причем таким образом, чтобы способствовать развитию инсайта, или какая связь с объектом ощущается как отсутствующая в определенном контексте переноса "здесь и сейчас".
Сепарации, время сессий и оплата
Мне бы хотелось сделать техническое дополнение к обсуждению этого вопроса, обратив внимание на то, что отыгрывание, связанное с сепарационной тревогой, часто выражается в нарушениях согласованного расписания (таких, как опоздания или забывание о сессии) и в разнообразных формах парапраксиса (таких, как неправильный подсчет количества сессий при оплате). Все эти моменты чрезвычайно важны в качестве способа выражения переноса.
В своей практике я предпочитаю организовывать работу таким образом, чтобы иметь возможность анализировать вероятный риск отыгрывания во время сессии – например, выбирая для любых обсуждений или объявлений начало сессии и по возможности уделяя этому достаточно внимания. Точно так же для меня предпочтительнее, чтобы анализанд оплачивал счет в начале сессии, так что в нужные моменты мы можем работать над бессознательным значением содержащихся в этом типе отыгрывания трансферентных фантазий, связанных с переносом, поскольку количество сессий или сумма оплаты часто изменяются. Каждый аналитик знает, что сообщения в конце сессии или объявления об отсутствии, сделанные в последнюю минуту, повышают риск отыгрывания и не оставляют достаточно времени для проработки.
10. Психоаналитический сеттинг и функция контейнирования
Маленький Принц вернулся на следующий день.
– Лучше, чтобы ты приходил в одно и то же время, – сказал Лис. – Если, скажем, ты приходишь в четыре часа, уже с трех часов я буду чувствовать себя счастливым. И с каждой минутой я буду чувствовать себя все счастливее. Около четырех я буду уже взволнован и встревожен; я познаю цену счастья! А если ты будешь приходить когда придется, я никогда не буду знать, когда мне ждать тебя и приготовиться к твоему приходу… Нужно соблюдать обряды.
– А что такое обряды? – спросил Маленький Принц.
– Это тоже нечто давно забытое, – объяснил Лис. – Это то, что отличает один день от другого, один час – от других часов".
Антуан де Сент-Экзюпери. "Маленький Принц"
Условия психоаналитической работы
Поскольку сепарационная тревога возникает в связи с перерывами в аналитических встречах, очевидно, что недостаточно только интерпретировать, важно также обеспечить для анализанда ситуацию и сеттинг, в котором психоаналитический процесс может происходить при возможно более благоприятных условиях. Удовлетворительный опыт переноса требует особых условий, которые достижимы, главным образом, благодаря установлению и активному поддержанию определенных констант.
Зак (Zak, 1968, 1971) считает, что некоторые константы являются абсолютными – поскольку они формируют часть всякого аналитического лечения и связаны с фундаментальными гипотезами психоанализа, – в то время как другие являются относительными. Некоторые из абсолютных констант имеют специфичность в связи с отношениями в переносе и тем способом, которым он разворачивается, в то время как другие касаются аналитического сеттинга, который делает эти отношения возможными. Зак полагает, что регулярность и частота еженедельных сессий, их фиксированная продолжительность, постоянство места аналитических встреч и оплаты сессий являются важными факторами стабильности, которая необходима для развития процесса коммуникации между анализандом и аналитиком. С его точки зрения, есть два вида относительных констант: некоторые относятся к самому аналитику и его личности, его индивидуальной и социальной ситуации и его приверженности определенной психоаналитической школе, в то время как другие являются результатом специфических договоренностей между анализандом и аналитиком – например, относительно уровня оплаты сессий или продолжительности отпуска.
Фрейд использовал эмпирический подход, устанавливая оптимальную форму проведения психоаналитического лечения с целью способствовать его продвижению и минимизировать препятствия. Психоаналитики десятилетиями использовали в своей практике предложенный Фрейдом сеттинг как доказанный, без соображений о необходимости иметь в качестве основы четко разработанные теоретические аргументы. В целом аналитическая ситуация и ее сеттинг сохранялись, даже если отдельные аналитики были не согласны с определенными аспектами сеттинга и пренебрегали ими в своей практике, обращая внимание на другие моменты. Аспекты сеттинга, связанные с местом проведения, временем и деньгами, долгое время считались частью аналитической техники, и многих больше интересовало содержание процесса, чем важность условий, которые поддерживают его и обусловливают его специфичность.
В последнее время стала распространяться идея о том, что мы должны сделать нашу аналитическую идентичность все более специфичной, чтобы прийти к лучшему определению самих себя, и мы заметили, что эта идентичность обязательно включает ясное описание специфики аналитического сеттинга и функции его различных аспектов в развитии аналитического процесса. Поскольку любые изменения в сеттинге неизбежно приводят к изменениям в природе процесса, "нам необходимо знать, с какой определенной формой сеттинга соотносится явление, которое мы сами называем анализом", – как отмечала Кинодо (D. Quinodoz, 1987а), подчеркивая роль психоаналитического сеттинга как "органа контейнирующей функции". Другими словами, как напомнил нам Лапланш в своей лекции в Женеве в 1987 году, это вопрос о том, что мы хотим сделать с потрясающей энергией, которую высвобождаем, устанавливая аналитическую ситуацию. Хотим ли мы, чтобы она взорвалась в неконтролируемой цепной реакции, или лучше канализировать ее в циклотроне – то есть в классическом психоаналитическом сеттинге?