Поэтому для того, чтобы сохранить суть психоаналитической идентичности и передачу ее через поколения, Международная психоаналитическая ассоциация опубликовала минимум характеристик и требований, которые считаются важными для будущих психоаналитиков, устанавливая специфические нормы для таких аспектов, как частота сессий (четыре или пять раз в неделю), их продолжительность (сорок пять или пятьдесят минут) (IPA Newsletter, 1983, 1985; IPA Brochure, 1987). В своем выступлении Р.С. Валлерштейн (Wallerstein, 1987), ставший затем президентом МПА, отметил, что анализ до настоящего времени "развивался в стиле устной традиции", но теперь необходимо прояснить выработанное общими усилиями мнение и систематизировать наши общие цели в форме руководства. Де Соссюр сделала собственный комментарий относительно критериев, которые использовала рабочая группа, выполняя трудную задачу составления этих минимальных требований. Она считает, что для того, чтобы стать аналитиком, необходимо пройти личный анализ в сеттинге классического психоанализа, поскольку это позволяет поддерживать контакты между анализандом и аналитиком на протяжении более чем половины недели и делает возможным развитие такого типа переноса, который де Соссюр описывает с большой проницательностью и восприимчивостью.
Психоаналитический сеттинг и отношения контейнер-контейнируемое
Изучение роли, которую играет сепарационная тревога в аналитической ситуации, как мне кажется, обеспечивает научное подтверждение валидности классического психоаналитического сеттинга, принимающего во внимание тесные связи между типом тревоги, с одной стороны, и сеттингом и процессом, – с другой. Минимальная частота в четыре или пять сессий в неделю, продолжительностью сорок пять или пятьдесят минут каждая, в фиксированное время, равномерное распределение сессий на протяжении недели большую часть года помогает сократить многочисленные интервалы и реакции на сепарации, в то же время давая возможность лучше контейнировать аналитическую работу.
Уменьшения частоты или продолжительности сессий являются постоянными источниками сепарационной тревоги у многих анализандов, которые не приобрели достаточного ощущения непрерывности, но которым обладают невротические анализанды, способные символизировать отсутствие, и у которых потребность быть контейнированными выражена больше, чем у других. Аналитическая неделя, которая содержит больше дней без сессий, чем с сессиями, создает нарушение непрерывности, что порождает трудности как для аналитика, который идентифицирует и интерпретирует сепарационную тревогу, так и для анализанда, который прорабатывает связанный с этим сложный аффективный перенос.
Лично я в своей аналитической практике провожу сессии четыре раза в неделю. С одной стороны, это необходимо для того, чтобы справляться с разнообразием разворачивающихся трансферентных конфликтов с целью их выявления и интерпретации; с другой стороны, я считаю, что углубление специфических эмоциональных и аффективных переживаний в психоаналитическом лечении зависит от достаточной частоты психоаналитических встреч. Ханна Сигал была убеждена в том, что только частота встреч четыре или пять раз в неделю может дать доступ к наиболее скрытым и фундаментальным аффективным конфликтам в переносе, особенно потому, что адекватный контакт позволяет детально проработать параноидно-шизоидные и депрессивные тревоги, возникающие в связи с сепарациями. Опять-таки, если сеттинг не защищен как место, посвященное аналитическому пониманию, то текущая реальность, с которой сталкивается пациент, становится слишком хаотичной и беспокойной (Segal, 1962).
Не вызывает сомнения то, что способность анализанда пережить окончательную сепарацию от аналитика – имеется ввиду окончание анализа – зависит от его возможности справляться со своими тревогами, так же как и от подвижности, приобретенной при переходе от параноидно-шизоидной тревоги к депрессивной позиции. По моему мнению, как показала Сигал (Segal, 1988), проблема окончания анализа связана не только с исчезновением симптомов и регрессивных защит, но также с тем (что является более важным), приобрел ли анализанд способность перейти от параноидно-шизоидной к депрессивной позиции, даже если последняя никогда не приобретается раз и навсегда. Эта мобильность дает анализанду возможность справляться с болью, тревогой, потерями и сепарацией, так что он может интернализировать хороший аффективный опыт.
Часть четвертая
Приручение одиночества
11. Окончание анализа и сепарационная тревога
Так Маленький Принц приручил Лиса. И вот настал час прощанья:
– Я буду плакать о тебе, – вздохнул Лис.
– Ты сам виноват, – сказал Маленький Принц. – Я ведь не хотел, чтобы тебе было больно, ты сам пожелал, чтобы я тебя приручил.
– Да, конечно, – сказал Лис.
– Но ты будешь плакать!
– Да, конечно.
– Значит, тебе будет плохо.
– Нет, – возразил Лис, – Мне хорошо. Вспомни, что я говорил тебе про золотые колосья.
Антуан де Сент-Экзюпери. "Маленький Принц"
Окончание психоаналитического лечения ставит большое количество задач клинического, технического и теоретического плана. Обсуждения и дискуссии за круглым столом, посвященные этим проблемам, были обобщены ранее (Firestein, 1980). В целях краткости, эта глава будет касаться обсуждения связи между окончанием анализа и сепарационной тревогой. В зависимости от "модели" окончания, принимаемой психоаналитиком, меняется роль, которая отводится сепарационной тревоге в процессе окончания психоанализа. Если окончание анализа рассматривается как сепарация между анализандом и аналитиком, переживание скорби будет считаться важным компонентом переноса-контрпереноса.
Лично я считаю, что способность анализанда справляться с проработкой скорби, которая предшествует анализу, сопровождает его и следует за его окончанием, является одним из важнейших критериев не только окончания анализа, но и самого психоаналитического процесса. Я так же уверен, что горевание играет важную роль в заключительной фазе лечения и ее успех или неудача в значительной степени определяют, можно ли считать анализ законченным или бесконечным.
Окончание анализа у Фрейда
В разное время на протяжении своей карьеры Фрейд выдвигал несколько критериев окончания анализа. Первыми были способность пациента любить и работать. Позже, в соответствии с первой топографической моделью бессознательного, Фрейд определял в качестве цели лечения осознание пациентом того, что было ранее для него бессознательным. После введения второй топографии он считал целью анализа достижение лучшего функционирования Эго в отношении Супер-Эго, Ид и реальности: "Там, где было Ид, должно стать Эго" (Freud, 1933а, p. 80). В "Анализе конечном и бесконечном" Фрейд (Freud, 1937а) рассматривает различные причины непреодолимого сопротивления окончанию лечения, в частности, кастрационную тревогу у мужчин и зависть к пенису у женщин. Рассматривая проблему окончания анализа, он немного внимания уделяет работе скорби в переносе по сравнению с его любимым понятием проработки. Вероятно, Фрейд в то время еще не владел теорией аффектов, адекватной для рассмотрения различных стадий в интеграции любви и ненависти, – подобной тем теориям, которые позже были разработаны Абрахамом и Кляйн. Фрейд полагал, что горевание существует главным образом в отношении реальности – то есть как способность Эго отсоединиться от утраченного объекта через принятие реальности утраты, что создает возможность для нового катексиса объекта.
Можно сказать, что в начале истории психоанализа основной его целью было переведение бессознательных аспектов в сознательное содержание посредством интерпретаций; однако позднее психоанализ стал уделять основное внимание отношениям анализанда и аналитика и их трансформациям, что вызвало изменения во взглядах на окончание анализа.
Главные модели окончания
Психоаналитики имеют различные точки зрения на процесс, который происходит в заключительной стадии анализа. Можно выделить две противоположные точки зрения, одна из которых сконцентрирована преимущественно на личности анализанда, в то время как другая рассматривает взаимоотношения анализанда и аналитика. Каждая из этих точек зрения описывает различные "модели" окончания, однако каждая из них может быть отнесена к одной из этих двух групп.
Психоаналитики, интересующиеся преимущественно личностью анализанда, стараются выявить его психологические изменения, которые могут указывать на окончание анализа. Большинство авторов считают, что само по себе облегчение симптоматики не может служить достаточно обоснованным критерием и что возрастание способности постигать суть происходящего и исчезновение инфантильной амнезии являются лучшими индикаторами. Другие аналитики, особенно принадлежащие к американской школе, подчеркивают важность "структурных" изменений личности, разрешение внутрипсихических конфликтов и достижение психического равновесия, с соответствующим уровнем гармоничной адаптации к реальности и окружению, согласно концепциям Хайнца Хартмана и Анны Фрейд. Ранк (Rank, 1924) считал окончание анализа символом рождения для каждого пациента.
Позже Балинт (Balint, 1952) описывал окончание анализа как "новое начало": анализанд, пройдя полный курс терапии, чувствует себя возрожденным к новой жизни, и этот новый старт вызывает у него смешанные чувства печали и надежды. Для других аналитиков анализ заканчивается тогда, когда исчерпываются конфликты анализанда. Например, Ференци (Ferenczi, 1927) рассматривал окончание анализа как постепенное и, в сущности, спонтанное: "Надлежащее окончание анализа… это когда он, так сказать умирает от истощения. Действительно излеченный пациент медленно, но верно освобождается от анализа" (p. 181).
Согласно Флурной (Flournoy, 1979), аналитик, действуя в конце анализа от своего имени, а не от имени отсутствующего фаллического родителя, отказывается играть в отношения переноса. Заключительная интерпретация может рассматриваться в качестве отказа принять роль отсутствующего фаллического родителя.
[…] Таким образом, окончание второй ступени анализа соответствует отречению от эдипальной цели. Аналитик и анализанд – теперь просто два человека, находящиеся в одной комнате, у которых больше нет ничего общего в психоаналитическом контексте (1979, р. 232–3).
И, наконец, можно упомянуть крайнюю позицию некоторых аналитиков, для которых в конце анализа аналитик для анализанда становится никем, поскольку трансферентная связь разрушается с исчезновением аналитика: "Тогда анализанд понимает, что небеса пусты. и если и есть кто-то, кто знает, так это только он и никто больше" (Roustang, 1976:61).
Лебовиси (Lebovici, 1980) не согласен с таким исключением аналитика. Как многие другие, он придерживается противоположной точки зрения, что в конце анализа "психоаналитик далек от того, чтобы быть никем, фактически становясь личностью", и что в этих аутентичных взаимоотношениях, которыми становятся аналитические отношения, ни пациент, ни аналитик больше не нуждаются в неврозе переноса (р. 244).
Я уверен, что даже с прекращением встреч отношения с аналитиком продолжаются, но в интернализованной форме. Мне кажется, что отстаивание того, что аналитик в конце анализа становится никем для анализанда, связано с контрпереносным отрицанием реальности сепарации и депрессивных чувств не только у анализанда, но и у аналитика.
В отличие от этой точки зрения, многие аналитики скорее делают ударение на отношениях анализанда и аналитика в конце анализа, чем на изменениях личности анализанда. Такие аналитики считают, что заключительная сепарация от аналитика инициирует процесс горевания, проработка которого имеет решающее значение. Окончательный разрыв отношений между двумя участниками аналитической пары является утратой, которая может быть пережита, и в этом случае она служит углублению инсайта и поддерживает способность к самоанализу. Во всех отношениях этот вопрос сопоставим с нормальной проработкой скорби и предполагает, что анализанд становится способен переносить одиночество без чрезмерной тревоги, отказываясь от ощущения всемогущества и бессмертия, принимая конечность жизни и грядущее расставание с аналитиком и интернализируя функцию последнего. Знание, приобретенное благодаря инсайту, будет способствовать уменьшению тревоги анализанда, и новое понимание себя будет полезно ему во всех последующих переживаниях. Гринберг (Grinberg, 1980) сформулировал это следующим образом: "Анализ не заканчивается с расставанием аналитика и анализанда. Заканчиваются только отношения между ними, открывая путь к новой фазе продолжения процесса через самоанализ" (p. 27).
Проблемы переноса и контрпереноса сложным образом переплетаются при приближении окончания анализа, с окончанием сталкивается не только анализанд, но и аналитик, переживающий свой процесс горевания. В некоторых случаях патологические защиты анализанда и чрезмерные проекции могут вызвать ответные контрпереносные реакции аналитика в форме гнева или отвержения или, напротив, приводят к депрессии до момента принятия на себя ответственности за скорбь, которую анализанд не может вынести, через механизм проективной контридентификации (Grinberg, 1980). В таких случаях аналитик может продлить анализ или, наоборот, по бессознательным причинам окончить его преждевременно.
Окончание анализа и скорбь
Следующие авторы обращали внимание на различные аспекты проявления скорби в конце анализа. Например, Анна Рaйх (Reich, 1950) наблюдала, что окончание анализа содержит двойной процесс утраты для анализанда: потерю инфантильных объектов переноса и потерю аналитика, как реального лица, вследствие природы психоаналитического процесса, его длительности и интимности. Поэтому необходимо определить дату окончания психоанализа за несколько месяцев вперед, чтобы иметь возможность проработать эти аспекты скорби/печали.
Способность переносить одиночество является другим важным аспектом окончания анализа. Андре Грин (Green, 1975), оригинально применяя идею Винникотта в отношении целей анализа, выразил это в одном из своих типичных запоминающихся высказываний: "Возможно, единственной целью психоанализа является выработка у анализанда способности быть в одиночестве (в присутствии аналитика)" (p. 17).
Для Мелани Кляйн существует прямая корреляция между инфантильной депрессивной позицией, от которой зависит психическая организация, и окончанием психоанализа. Она полагает, что инфантильная депрессивная позиция преимущественно организована вокруг переживания утраты при отлучении от груди и окончание психоанализа представляет воспроизведение отлучения от груди. В статье "Критерии окончания психоанализа" Кляйн (Klein, 1950) утверждает, что удовлетворительное развитие анализа приводит к ситуации переживания скорби/печали, которая реактивирует все другие случаи переживания скорби в жизни анализанда, начиная с прототипического процесса горевания в связи с отлучением от груди.
Сигал (Segal, 1988) в статье об окончании психоанализа отмечает, что приближение окончания часто вызывает эффект пробуждения старых тревог и защит, хотя не обязательно ведет к возврату симптомов. Она приводит пример пациента, особенно чувствительного к сепарациям во время анализа. В финальной фазе этот пациент столкнулся с чрезвычайно болезненной для него задачей проработки не только раздельности, но и сепарации с аналитиком (p. 167), а также c сопровождающими их тревогами и депрессией. За несколько недель до окончания анализа вновь возникли наиболее примитивные тревоги, и пациент стал навязчиво думать о смерти и чувствовать, что если существует смерть, то жизнь не стоит того, чтобы жить. Ханна Сигал спрашивает, готов ли к окончанию психоанализа пациент, который сопротивляется приближению окончания посредством таких тревог. Она считает, что в данном случае решение было правильным, поскольку критерий окончания анализа, по ее мнению, – это не выход на поверхность тревог и симптомов, но психическая подвижность, которая дает возможность контейнировать тревоги, даже примитивные, в снах, фантазиях и аналитических сессиях.
Я могу сказать вполне определенно: критерий окончания анализа, в моем понимании, – это значительный сдвиг от параноидно-шизоидной позиции, с преобладанием расщепления, проективной идентификации и фрагментации, к депрессивной позиции, с улучшением способности устанавливать отношения с внутренними и внешними объектами (Segal, 1988, p. 173).
В депрессивной позиции анализанд должен будет справляться с отдельностью, конфликтами и интеграцией ненависти. Он должен будет вынести утрату и тревогу, интернализировать хороший опыт, чтобы восстановить хорошие внутренние объекты, так же как и психоаналитическую функцию самосознания, – так, чтобы учиться на собственном опыте. Другой частью проработки является принятие перспективы собственной смерти. Депрессивная позиция никогда не может окончательно разрешиться и колебания существуют всю жизнь; основным критерием для Ханны Сигал является степень подвижности и серьезность возникающих психических расстройств.
Критерии окончания
Многие аналитики рассматривают трансформации сепарационной тревоги на протяжении курса лечения как один из важнейших клинических критериев развития анализанда в отношении окончания анализа. Действительно, трудно определить момент, когда можно считать цели достигнутыми, а анализ – заканчивающимся. Было много разногласий по этому поводу, и разница мнений показывает, насколько трудно определить соответствующие критерии для окончания психоанализа (см. библиографию Файрстайн (Firestein, 1980). Можно вспомнить результаты опроса членов Британского общества, проведенного Гловером перед Второй мировой войной: он интересовался личным мнением каждого из них по поводу критериев окончания анализа и в заключение сделал вывод, что ни один критерий в действительности не отличался от других и момент окончания лечения определялся клинической интуицией психоаналитика (Glover, 1955).
Рикман (Rickman, 1950) придерживался мнения о том, что невозможно рассматривать отдельно индивидуальные критерии окончания анализа, что следует принимать во внимание сочетание критериев, которые в совокупности указывали бы на "момент необратимости", после которого анализанд сможет переносить фрустрации без регрессии к психической дезинтеграции. Рикман упоминает следующие составные факторы: (1) способность помнить прошлое и настоящее, избавиться от инфантильной амнезии и проработать эдипов комплекс; (2) способность к гетеросексуальному генитальному удовлетворению; (3) способность переносить либидинальные фрустрации и лишения без регрессивных защит или тревоги; (4) способность работать и переносить бездействие; (5) способность переносить свои агрессивные инстинкты и агрессивные инстинкты других без утраты объекта любви и без чувства вины; и (6) способность проработать скорбь/печаль.
Для Рикмана лучшим ключом к пониманию уровня интеграции, достигнутой анализандом в процессе лечения, являются переживания во время выходных и отпусков. Перерывы стимулируют возникновение трансферентных фантазий, и изменения в природе этих фантазий достоверно отражают изменения в объектных отношениях анализанда. По его мнению, определение "момента необратимости" такого рода не исключает участия клинической интуиции психоаналитика в определении времени окончания психоанализа.