Если в ответ на просьбу заполнить бланки пациент выказывает раздражение, терапевт интересуется его мыслями в те моменты, когда он думает о заполнении бланков или работает с ними. Если пациенту не удается выявить автоматические мысли, терапевт спрашивает его о значении всей этой ситуации: "Что означает для вас просьба заполнить диагностические бланки?" В ответ на беспокойство пациента терапевт проявляет эмпатию, а также сообщает о своей готовности помочь ему оценить значимые мысли и убеждения и/или решить данную проблему. Следующие примеры иллюстрируют каждый из вариантов действий терапевта.
Пациент: Заполнение этих бланков - пустая трата времени. Половина вопросов совершенно бессмысленны.
Т: Я понимаю, что вам кажется, будто заполнение форм - пустая трата времени, поскольку не все вопросы имеют к вам непосредственное отношение. Однако так мы сэкономим массу времени на сессии, потому что я смогу быстро просмотреть ваши ответы и получить общее представление о вашем состоянии, не задавая десятки лишних вопросов. Согласны ли вы еще раз попытаться заполнить эти бланки к нашей следующей встрече? А если это будет по-прежнему беспокоить вас, мы поговорим об этом подробнее.
В следующем примере пациент своими словами, жестами и тоном голоса ясно дает терапевту понять, что раздражен.
П: Заполнение этих бланков - пустая трата времени. Половина вопросов совершенно бессмысленны.
Т: Что означает для вас просьба заполнить эти бланки?
П: Я очень занят. У меня много дел. Если я начну тратить время на выполнение бессмысленных заданий, я ничего не успею.
Т: Я вижу, что вы раздражены. А сколько времени займет заполнение этих бланков?
П: ...Не знаю. Наверное, минут десять.
Т: Я понимаю, что вы считаете эту работу несущественной, но на самом деле, если вы заполните бланки, мы сэкономим время сессии, потому что мне не придется задавать вам много вопросов. Согласны ли вы, чтобы мы попытались решить эту проблему и подумать вместе над тем, как вам выкроить десять минут в неделю, которые необходимы для заполнения этих форм?
П: Тут нечего решать. Я сделаю это. Думаю, что в следующий раз мне надо просто пораньше уйти с работы.
В данном случае терапевт помогает пациенту осознать значение ситуации. Пациент явно преувеличивает сложность задания, и терапевт подводит его к
мысли, что заполнение бланков не займет много времени. Терапевт избегает прямого оценивания идей пациента, поскольку тот раздражен и может воспринять это крайне негативно.
В третьем случае терапевт предполагает, что продолжив убеждать пациента заполнить бланки, он нарушит и без того хрупкий терапевтический альянс.
П: (Сердито.) Эти бланки - полная чушь! Это мне совсем не подходит. Я знаю, что вам надо, чтобы я их заполнил, но повторяю: я не буду этого делать!
Т: Хорошо, давайте отложим их на время, или же вы можете заполнять бланки лишь время от времени. Однако мне необходимо получить ясное представление о том, как вы себя чувствовали в течение минувшей недели. Согласны ли вы рассказать мне, насколько сердитым, грустным или встревоженным вы ощущали себя, по шкале от 0 до 100?
Еще одна возможная проблема касается трудностей пациента в субъективном выражении его настроения. Он либо противится этому сознательно, либо действительно не способен дать определение своему настроению.
Терапевт может мягко прервать пациента и задать четкие вопросы или показать ему пример ожидаемого ответа.
Т: Позвольте, я прерву вас на секунду. Можете ли вы ответить мне, всего одним предложением, каким было ваше настроение в течение минувшей недели по сравнению с предыдущей? Я действительно хочу подробнее разобраться к вашей проблеме с братом, но давайте поговорим об этом немного позже. Вначале скажите, чувствуете ли вы себя в целом лучше, хуже или так же по сравнению с предыдущей неделей,
П: Думаю, немного хуже.
Т: Больше тревожитесь? Больше грустите? Больше сердитесь?
П: Возможно, больше тревожусь. Грущу так же, как и раньше. И ни на кого не сержусь.
Если пациенту не удается подобрать нужные слова для описания своего состояния, отклик терапевта может быть иным.
Т: Похоже, вам сложно обсуждать свои переживания. Может быть, нам следует включить вопрос "Определение эмоций и состояний" в сегодняшнюю повестку дня?
Техники, с помощью которых терапевт учит пациента точно определять его настроение, представлены в главе 7.
СВЯЗЬ С ПРЕДЫДУЩЕЙ СЕССИЕЙ
На этом этапе терапии пациенту может не удаваться вспомнить содержание предыдущей сессии. Другой распространенной проблемой является отказ предоставлять терапевту негативную обратную связь. В качестве одного из решений проблемы терапевт может перед началом каждой сессии предлагать пациенту заполнить бланк "Мост между сессиями" (см. главу 4, рис. 4.1). Однако имейте в виду, что трудности в обсуждении ключевых моментов предыдущей сессии чаще всего возникают в тех случаях, когда терапевт не побуждает пациента вести записи по ходу сессии или когда пациент не выполняет домашнего задания, согласно которому эти записи следует перечитывать ежедневно.
Как убедить пациента честно рассказать о восприятии им предыдущей сессии? Для начала терапевту следует проявить большую настойчивость, как в примере, приведенном ниже (если терапевт подозревает, что у пациента сложилось негативное представление о предыдущей сессии).
Т: Итак, вы утверждаете, что прошлая сессия была удачной. Но если бы вас что-нибудь беспокоило, вы бы мне об этом рассказали?
П: Наверное, да.
Т: Хорошо. И поскольку я действительно хочу, чтобы ваше состояние улучшилось, я прошу вас делиться со мной любыми проблемами, чтобы мы решали их вместе.
Затем терапевт может попытаться выяснить, что означает негативная обратная связь для этого пациента.
Т: Итак, вы утверждаете, что в целом удовлетворены предыдущей сессией. На если бы вас что-нибудь беспокоило и вы сказали мне об этом, что это означало бы для вас?
П: О, я бы никогда не осмелился критиковать вас. Я понимаю, что вы хотите мне добра и делаете все как можно лучше.
Т: Спасибо. Но я всего лишь человек и иногда допускаю ошибки. Что означала бы для вас критика в мой адрес?
П: Я оказался бы неблагодарным...
Т: Хм... Неужели это автоматически следует одно из другого? Я имею в виду, неужели в том случае, когда вы честно делитесь со мной своими мыслями и чувствами [предоставляете мне негативную обратную связь, которую я попросил у вас и действительно хочу услышать], - это означает, что вы неблагодарны? Следует ли нам внести этот вопрос в повестку дня, чтобы позже поговорить об этом подробнее?
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ
Типичные трудности на этом этапе сессии возникают, когда пациент не способен или отказывается участвовать в определении повестки дня, отвлекается во время обсуждения повестки дня на посторонние вопросы или испытывает отчаяние и полагает, что в обсуждении вопросов, включенных в повестку дня, нет никакого смысла. Отказ пациента от участия в обсуждении повестки дня свидетельствует о том, что он либо недостаточно социализирован, либо придает участию в определении повестки дня негативное значение. Оба этих возможных случая иллюстрируются приведенными ниже примерами.
Т: Что вы предлагаете включить в повестку дня?
П: ...Если честно, то мне все равно...
Т: С какими трудностями вы сталкивались на минувшей неделе? Или какие проблемы видите в ближайшем будущем?
П: Я не знаю. Все идет как обычно.
Т: В таком случае, согласны ли вы внести в повестку дня вопрос о том, как вы продвигаетесь к целям, которые мы наметили в начале терапии?
П: Хорошо.
Т: Тогда в качестве домашнего задания к следующей сессии я прошу вас продумать цели, которые вы хотели бы включить в повестку дня следующей сессии, и записать их.
Если в точение следующей недели пациенту по-прежнему не удастся определить цели (это будет однозначно свидетельствовать о том, что он испытывал трудности), терапевт пытается выявить сопутствующие автоматические мысли пациента и/или значение для него этого задания.
Т: Если я не ошибаюсь, мы договорились, что вы продумаете повестку дня?
П: Да... Но я не знаю... Ничего не пришло в голову.
Т: Пытались ли вы обдумать возможные пункты повестки дня? Какие у вас возникали мысли?
П: Я не знаю... Что вы - врач и вам виднее, о чем следует говорить.
Т: Как вы себя чувствуете, когда я предлагаю вам составить повестку дня?
П: Нормально.
Т: Может быть, вы немного раздражены?
П: Немного.
Также терапевт может поинтересоваться ожиданиями пациента в отношении терапии и помочь ему оценить преимущества и недостатки этих ожиданий.
Пациентам, которые с готовностью пускаются в подробные описания всех нюансов конкретной проблемы, вместо того чтобы просто назвать ее во время определения повестки дня, обычно требуется лишь немного пояснений.
Т: (Мягко прерывает пациента.) Очевидно, это важная проблема. Можете ли вы сейчас просто сформулировать название пункта повестки дня, а мы вернемся к этому спустя некоторое время? Можно ли сказать так: "Проблема с моим начальником"?
П: Да.
Т: Так и запишем. Теперь сформулируйте, пожалуйста, название следующего пункта повестки дня. О чем еще нам следовало бы поговорить на этой сессии?
Пациента, который и на следующей сессии вместо краткого изложения сути проблем начинает вдаваться в мельчайшие подробности, следует попросить в качестве домашнего задания изложить пункты повестки дня в письменном виде.
Третья проблема в определении повестки дня возникает, когда пациент охвачен отчаянием и обсуждение трудностей представляется ему бессмысленным. В этом случае терапевт знакомит пациента с моделью решения проблем.
Т: Итак, у нас уже есть два пункта повестки дня: ваша утомляемость и организация ваших финансов с целью выплаты налогов. Что-нибудь еще?
П: (Вздыхает.) Нет... Да... Я не знаю... Я просто не справлюсь со всем этим. Наверное, мне ничего не поможет.
Т: Вы полагаете, что разговоры, которые мы ведем здесь о ваших проблемах, не помогут их решить?
П: Конечно. Какой в этом смысл? Я имею в виду, что мы не исправим разговорами тот факт, что я задолжала огромные суммы и настолько плохо себя чувствую, что не в силах встать с постели по утрам. Не говоря уже о том, что я запустила свой дипломный проект и теперь меня наверняка исключат из университета.
Т: Да, это правда, что мы не можем исправить все сразу. Правда и то, что у вас настоящие проблемы, над которыми нам предстоит поработать вместе. И сейчас, поскольку у нас достаточно времени только для того, чтобы попытаться решить только одну проблему, какая, на ваш взгляд, заслуживает нашего первоочередного внимания?
П: Я не знаю... Наверное, усталость. Если у меня появятся силы, я смогу действовать...
В приведенном примере терапевт подтверждает, что проблемы пациента реальны, что над ними можно работать по очереди и что пациенту не придется
решать их в одиночку. Вынуждая пациента сделать выбор, терапевт способствует смещению фокуса внимания на выбор проблемы и тем самым начинает процесс се решения. В случае отказа пациента выбрать первоочередную проблему терапевт применяет другую тактику.
Т: Похоже, вы совсем утратили надежду. Я не могу гарантировать вам, что мы, работая вместе, изменим ситуацию, но все же нам стоит попытаться. Вы согласны? Для начала, давайте поговорим о вашей утомляемости, а там будет видно.
Признав чувство безнадежности пациента и невозможность гарантировать ему успех, терапевт предлагает последнему пойти на эксперимент.
АНАЛИЗ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
Терапевт допускает распространенную ошибку, если торопится перейти к обсуждению вопросов повестки дня и упускает возможность обсудить выполненное пациентом домашнее задание. Терапевт с большей вероятностью вспомнит, что необходимо уделить внимание домашнему заданию, если держит в поле зрения список шести элементов терапевтической сессии (приведен в начале главы 4), свои записи, сделанные во время предыдущей сессии, а также описание домашнего задания.
Когда терапевт проводит анализ домашнего задания очень скрупулезно, не торопясь переходить к вопросам повестки дня и зачастую не обращая внимания на негативные эмоциональные реакции пациента, он допускает противоположную ошибку.
Другие трудности, касающиеся выполнения домашнего задания, мы подробно обсуждаем в главе 14.
ОБСУЖДЕНИЕ ВОПРОСОВ ПОВЕСТКИ ДНЯ
Распространенные проблемы, возникающие на этом этане терапевтической сессии, включают:
• чувство безнадежности у пациента;
• сбивчивое, отклоняющееся от темы обсуждение;
• неэффективный темп дискуссии;
• неспособность терапевта провести терапевтическое вмешательство.
Дискуссия отклоняется от темы в том случае, если терапевт не поддерживает установленную структуру сессии (мягко прерывая пациента, когда это необходимо, и возвращаясь к теме в нужный момент), а также если он не
акцентирует внимание на ключевых автоматических мыслях, эмоциях, убеждениях и поведении и/или не подводит время от времени промежуточный итог. В следующем примере терапевт подводит краткий итог сумбурного, занявшего несколько минут рассказа пациентки и побуждает ее к выявлению автоматических мыслей.
Т: Позвольте мне уточнить, правильно ли я вас понял. Вчера вы поссорились со своей сестрой. Из-за этого вы вспомнили о предыдущих ссорах и разозлились еще сильнее. А потом сестра обвинила вас в том, что вы не помогаете маме. О чем вы подумали, когда она сказала; "В семье не без урода"?
Неэффективный темп дискуссии зачастую является проблемой начинающих терапевтов, которым свойственно переоценивать свои силы и преувеличивать число тем и вопросов, которые можно обсудить на одной сессии. Поэтому желательно определить приоритеты и выбрать один или два первоочередных вопроса, обсуждению которых и посвятить текущую сессию. И терапевт, и пациент должны следить за временем на протяжении сессии и совместно решать, за что браться, если сессия подходит к концу. (Иными словами, это означает, что необходимо расположить двое часов так, чтобы за временем мог наблюдать каждый участник процесса.)
Т: До подведения итогов и завершения сессии у нас осталось всего десять минут. Вы хотите еще поговорить об этой проблеме с вашим соседом или же закончить ее обсуждение в течение минуты или двух, чтобы у нас осталось время обсудить другой вопрос, например, ссору с вашим коллегой?
Третья проблема, возникающая на этом этапе терапевтической сессии, - неспособность терапевта провести терапевтическое вмешательство. Во многих случаях для улучшения состояния пациента не достаточно определения проблемы или выявления дисфункциональных мыслей или убеждений. Терапевт должен осознавать свою цель - помочь пациенту - и правильно реагировать на дисфункциональные мысли и убеждения пациента, стремясь разрешить (хотя бы частично) его проблемы или определить содержание домашнего задания, которое должно быть направлено на разрешение проблемы либо снижение ее остроты.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НОВОГО ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
В следующих случаях вероятность выполнения пациентом домашнего задания существенно снижается.
• Домашнее задание слишком сложное для пациента или не имеет отношения к его запросам.
• Терапевт не предоставляет пациенту хорошее логическое обоснование необходимости выполнения домашнего задания.
• Терапевт не проводит анализ выполненного домашнего задания, о чем пациенту известно по предыдущим сессиям.
• Терапевт не обращает внимания пациента на то, что необходимо ежедневно выполнять домашнее задание в целом и определенные задания в частности.
• Терапевт не учит пациента определять домашнее задание.
• Терапевт не предлагает пациенту начать выполнение домашнего задания непосредственно на сессии, не проводит предварительное проигрывание ситуации (см. главу 14. раздел "Анализ возможных сложностей") и не задает стандартные вопросы о возможных обстоятельствах, способных помешать выполнению домашнего задания.
• Терапевт не побуждает пациента записывать установленное домашнее задание.
• Терапевт самостоятельно определяет домашнее задание, которое пациент, возможно, не согласен выполнять.
Если ничто из перечисленного не отражает реальной ситуации, терапевт выясняет, нет ли у пациента дисфункциональных убеждений в отношении домашнего задания ("Если я не стану переутомляться, мое состояние улучшится", "Лечить меня должен терапевт, а мое дело маленькое", "У меня не получится выполнить это домашнее задание", "Домашнее задание - это пустая трата времени, оно не улучшит моего состояния" и т.д.) и помогает ему проанализировать их. Подробнее домашнее задание обсуждается в главе 14.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ
Чтобы убедиться в понимании пациентом сути терапевтической работы, терапевт на протяжении всей сессии подводит промежуточные итоги и побуждает о записывать ключевые тезисы сессии. Заключительное же подведение итогов может представлять собой краткий обзор заметок пациента и вербальное подведение итогов любых тем, которые обсуждались в ходе сессии.
Если пациент не делает записей во время сессии, заключительное подведение итогов усложняется. К тому же пациенту не удастся надолго удержать в памяти содержание проведенной сессии.
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
Распространенная проблема на данном этапе возникает в том случае, когда пациент к окончанию сессии испытывает негативные эмоции (а лимит времени исчерпан) или когда пациент не способен выразить свои негативные переживания. Лучшее решение, позволяющее избежать выхода за временные рамки сессии, - приступить к завершению сессии за десять минут до ее предполагаемого окончания. В этом случае терапевт может эффективнее определить новое домашнее задание, подвести заключительный итог сессии, получить от пациента обратную связь и ответить на нее. Вот пример ответа терапевта на негативную обратную связь.
Т: Сказал ли я сегодня что-нибудь такое, что беспокоит вас?
П: Наверное, вы просто не понимаете, насколько мне сложно жить. У меня столько ответственности и столько проблем... Вам легко говорить, что я должен сосредоточиться на работе и забыть все, что у меня произошло с начальником.
Т: Прошу прощения, если дал вам повод так подумать. Я имел в виду, что понимаю ваше огорчение из-за ссоры с начальником и искренне хочу помочь вам. Если не возражаете, в следующий раз мы поговорим об этом подробнее. Но сказал ли я или сделал что-нибудь такое, что заставило вас подумать, будто я предлагаю вам просто-напросто забыть об этой проблеме с начальником?
Затем терапевт проясняет ситуацию для пациента.