ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ИЗ-ЗА КОГНИЦИЙ ТЕРАПЕВТА
Когда мы ведем речь о проблемах, представленных выше, то предполагаем, что терапевт принимает стандартную структуру терапевтической сессии и способен ее поддерживать. Ниже перечислены примеры типичных проблемных мыслей и убеждений терапевта, препятствующие проведению сессии согласно установленной структуре.
"Мне не удается структурировать сессию".
"Пациенту не понравится, что я структурирую сессию".
"У него (пациента) не получится кратко выразить свои мысли".
"Не хорошо перебивать пациента".
"Пациент разозлится, если я буду слишком категоричен".
"Он не выполнит домашнее задание".
"Если я попробую оценить мышление пациента, он подумает, что я его обвиняю".
На протяжении каждой сессии и между ними терапевту необходимо оценивать свой собственный уровень дискомфорта и выявлять свои автоматические мысли. Выявив проблему, он оценивает свои мысли, ищет альтернативные ответы на них и решает проблему, чтобы на следующей сессии эксперимент по соблюдению стандартной структуры сессии оказался более успешным.
ГЛАВА 6 ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Согласно когнитивной модели, автоматические мысли, которые определяют последующие эмоции, поведение и физиологический ответ организма, чаще обусловлены восприятием человеком ситуации, чем собственно ситуацией. Конечно, некоторые события могут быть безусловно травмирующими: оскорбления, отказы, всевозможные неудачи. Но людям, имею психологические нарушения, свойственно неверно трактовать нейтральные или даже благоприятные для них ситуации. В таких случаях автоматические мысли бывают искаженными и предвзятыми. Выявление ошибок мышления, их критичная оценка и коррекция способствуют улучшению состояния пациентов.
В этой главе представлены особенности автоматических мыслей, а также техники, позволяющие их выявлять. Вы узнаете о том, как следует разъяснять пациентам природу автоматических мыслей, разницу между автоматическими мыслями и интерпретациями и обучать пациентов выявлять их собственные автоматические мысли. Следующая глава посвящена негативным эмоциям: их выявлению и оценке интенсивности, а также отличиям от автоматических мыслей.
ОСОБЕННОСТИ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Автоматические мысли - это поток мышления, который существует параллельно с более явным потоком мыслей (Beck, 1964). Эти мысли не свойственны исключительно людям, испытывающим психологический дистресс; они характерны для каждого из нас. Чаще всего мы не отдаем себе отчета в автоматических мыслях, хотя этому легко научиться. Научившись осознавать автоматические мысли, человек может также научиться проверять и него нет психологических расстройств).
Например, некий читатель этой книги, знакомясь с содержат главы, может думать: "Я этого не понимаю" и немного тревожиться. Однако он может спонтанно (то есть неосознанно) откликнуться на эту мысль более
адаптивным способом: "Мне многое понятно; наверное, следует перечитать эту главу еще раз".
Это самый распространенный способ проверки негативных автоматических мыслей реальностью и ответа на них. Но прибегнуть к нему в состоянии дистресса нелегко. Поэтому в арсенале когнитивной терапии есть приемы, предполагающие осознанную и структурированную оценку автоматических мыслей, в том числе и при наличии сопутствующих негативных эмоций.
Приведем пример с Салли. Когда она читала учебник по экономике, у нее возникли такие же мысли, как и в предыдущем примере: "Я этого не понимаю". Затем ее мышление стало даже более категоричным: "Я никогда этого не пойму". Девушка приняла эти мысли за правду и, естественно, огорчилась. В процессе терапии терапевт обучил Салли применению когнитивных навыков и предложил ей использовать свои негативные эмоции как сигнал к поиску, выявлению и оценке своих автоматических мыслей. Теперь Салли может дать более адаптивный ответ на подобные мысли: "Так, минуточку. Совсем не обязательно, что я никогда этого не пойму. Да, я пока не разобралась в этой теме полностью. Но если я перечитаю главу или вернусь к ней позже, когда немного отдохну, многое для меня прояснится. Но в любом случае, понимание этой темы - не самая главная жизненная задача для меня. К тому же, я могу попросить кого-нибудь из сокурсников помочь мне разобраться".
Хотя автоматические мысли возникают внезапно, их можно предсказывать, зная глубинные убеждения пациента. Когнитивный терапевт стремится выявить характерные для пациента дисфункциональные мысли, которые искажают восприятие им реальности, вызывают негативные эмоции и/или препятствуют достижению поставленных целей. Дисфункциональные автоматические мысли почти всегда негативны, кроме тех случаев, когда пациент страдает манией или гипоманией, нарциссическим расстройством либо употребляет психоактивные вещества.
Обычно автоматические мысли мимолетны и обрывочны. Чаще всего пациент осознает лишь эмоцию, которая возникла как "ответ" на мысль. Во время терапевтической сессии пациент может заявить о своих эмоциональных переживаниях: тревоге, тоске, раздражении или смущении, не отдавая себе отчета в автоматических мыслях до тех пор, пока терапевт не поможет ему прояснить этот вопрос.
Эмоции, которые испытывает пациент, напрямую связаны с содержанием его автоматических мыслей. Например, Салли думает: "Я просто дура. Я не понимаю, что он (терапевт) имеет в виду", - и ее охватывает отчаяние. В другой раз девушка думает так: "Он посмотрел на часы. Для него я просто одна из многих" - и начинает злиться. А когда у нее на уме мысли "Что если терапия мне не поможет? Куда мне обращаться?", ее поглощает тревога.
Хотя автоматические мысли зачастую принимают сокращенную, "стенографическую" форму, пациент может легко озвучить их, когда терапевт интересуется у него значением этих мыслей. Например, "О, нет!" может означать: "Он (терапевт) дает мне очень большое домашнее задание". "Черт возьми!" может быть выражением такой идеи: "Я забыла свой ежедневник и не смогу определиться с датой следующей сессии; я, конечно, полная дура".
Автоматические мысли могут существовать в вербальной, визуальной форме (образы и представления) или обеих сразу. Помимо вербальной автоматической мысли "О, нет!", Салли представляет себя, сидящую за письменным столом поздно ночью и выполняющую домашнее задание (см. главу 13, посвященную визуальным автоматическим мыслям).
Автоматические мысли можно оценить согласно критериям достоверности и выгоды. Чаще всего автоматические мысли некоторым образом искажены и существуют вопреки объективным доказательствам. Есть и точные автоматические мысли, но вывод, который делает пациент, может быть неверным. Например, "Я не выполнил свое обещание" - вполне справедливая мысль, но ошибочен вывод, следующий из нее: "Поэтому я бестолочь".
Третий тип автоматических мыслей - достоверные, но, бесспорно, деструктивные идеи. Например, Салли готовилась к экзамену, и у нее возникла мысль: "Тут еще гора работы. Я не закончу раньше трех часов ночи". Эта мысль справедлива, но она приводит к тому, что тревожность Салли возрастает, а концентрация и мотивация - снижаются. Рациональным ответом на эту мысль может быть следующий: "Мне действительно придется еще долго заниматься, но я справлюсь. Со мной случалось такое. Если я буду пытаться угадать, сколько времени требуется, чтобы закончить подготовку, я буду плохо себя чувствовать и закончу еще позже. Лучше я постараюсь сконцентрироваться на выполнении одной части работы и похвалю себя, когда ее закончу". Оценка достоверности и/или выгоды автоматических мыслей и адаптивный ответ на них обычно способствуют значительному улучшению эмоционального состояния пациента.
Итак, автоматические мысли существуют наряду с более явным и очевидным потоком мышления, возникают спонтанно и не основаны на рефлексии (размышлении, обдумывании). Люди часто в большей степени осознают эмоции, связанные с определенными автоматическими мыслями, чем собственно мысли. Однако этому легко научиться. Значимые мысли вызывают специфические эмоции в зависимости от содержания. Они часто короткие и мимолетные и могут принимать вербальную и/или образную форму. Люди обычно принимают свои автоматические мысли за истину, без размышлений или трезвой их оценки. Выявление и оценка автоматических мыслей, а также рациональный (адаптивный) ответ на них способствуют улучшению самочувствия пациента.
ОБЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Разговор об автоматических мыслях желательно построить на примерах, приведенных самим пациентом. Один фрагмент такого диалога показан в главе 3, теперь представим еще один.
Терапевт: Давайте поговорим о связи между мыслями и чувствами. Можете ли вы вспомнить недавний случай, когда вы были расстроены?
Пациент: Да. Сегодня утром, когда я шла на занятия.
Т: Что вы испытывали: грусть, тревогу или злость?
П: Грусть. Т: А о чем вы думали?
П: Я смотрела на других студентов, которые разговаривали, смеялись, лежали на газоне.
Т: О чем вы думали, когда смотрели на них?
П: Я никогда не стану такой, как они.
Т: Итак, вы только что обнаружили автоматическую мысль. Такие мысли бывают у каждого; они приходят в голову внезапно. Мы не "вызываем" их сознательно, поэтому они и называются автоматическими. Автоматические мысли чаще всего мимолетны, и мы осознаем лишь следующую за ними эмоцию - в вашем случае это грусть. Большинство автоматических мыслей искажены. Но мы реагируем на них как на истину в последней инстанции.
П: Гм...
Т: Предлагаю вам научиться распознавать автоматические мысли и оценивать их, чтобы определять, насколько они отражают действительность. Например, давайте оценим мысль "Я никогда не стану такой, как они". Как вы думаете, что произойдет с вашими эмоциями, когда вы поймете, что эта мысль искажена и не отражает реальной ситуации, более того, когда вы избавитесь от депрессии и осознаете, что вы уже такая же, как остальные студенты?
П: Мне станет лучше.
Здесь для того, чтобы проиллюстрировать когнитивную модель, терапевт предлагает альтернативный сценарий. Немного позже он применяет сократический диалог, чтобы проанализировать вместе с пациенткой ее мысли и научить ее рационально реагировать на них. Далее представлено, как терапевт предлагает Салли записать автоматические мысли, обращая ее внимание на когнитивную модель (см. рис. 6.1).
Т: Запишите это, пожалуйста. Когда у вас возникает мысль "Я никогда не стану такой, как они - другие студенты", вам становится грустно. Вы убедились, как ваше мышление влияет на ваше состояние?
П: Гм... да.
Т: Мы называем это когнитивной моделью. И цель нашей терапии - научить нас распознавать автоматические мысли, возникающие при плохом настроении. Это первый шаг. Затем вы научитесь оценивать свои мысли и изменять мышление в том случае, если оно не совсем правильное. Это понятно?
Мысли -> Чувства
То, что я думаю, влияет на то, как я себя чувствую.
Иногда мышление может быть неправильным или только частично правильным.
Мысли Чувства
Я никогда не буду такой, как те студенты -> Грусть
Этапы терапии
Выявить автоматические мысли.
Оценить их и ответить на них. Найти решение проблемы, если мысли точны.
Рис. 6.1. Заметки Салли на первой терапевтической сессии
П: Думаю, да.
Т: Давайте запишем это. Шаг 1: выявлять автоматические мысли. Шаг 2: оценивать их и отвечать на них. Можете ли пересказать своими словами, как вы поняли связь между мыслями и чувствами?
П: Иногда у меня появляются мысли, которые не совсем верны, и из-за этих мыслей я плохо себя чувствую... Но как быть, если мысли правильны?
Т: Хороший вопрос. В этом случае необходимо решить проблему или понять, что именно в этих мыслях ухудшает ваше настроение, если они верны. Однако я думаю, что в вашем мышлении мы обнаружим множество ошибок, потому что у вас сейчас депрессия и вы настроены негативно. Для депрессии характерно искаженное мышление. В любом случае мы вместе решим, правильны ваши интерпретации или нет. А сейчас не могли бы вы вспомнить другой недавний случай, когда вы были расстроены? Мы попробуем выявить другие автоматические мысли.
В конце сессии терапевт проверяет, хорошо ли пациентка поняла когнитивную модель.
Т: Повторим еще раз. Скажите, пожалуйста, как чувства связаны с мыслями.
П: Иногда у меня возникают автоматические мысли, и я им верю. И тогда у меня портится настроение...
Т: Правильно. В качестве домашнего задания попробуйте выявить несколько таких мыслей, хорошо?
П: Хорошо.
Т: Как вы думаете, почему я предлагаю такое задание?
П: Потому что иногда мои мысли ошибочны, и если я смогу понять, о чем думаю, я смогу изменить их, и мне станет лучше.
Т: Правильно. Запишите это задание, пожалуйста. "Когда я замечаю, что мое настроение меняется или портится, я спрашиваю себя..." (Пациентка записывает.) Какой это самый важный вопрос?
П: О чем я думаю?
Т: Отлично! Запишите это.
ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Обучение распознаванию автоматических мыслей подобно обучению любому другому навыку. Некоторые пациенты (и терапевты) осваивают этот навык довольно легко. Другим требуется больше практики. В следующих двух разделах мы опишем процесс выявления автоматических мыслей (см. краткое изложение на рис. 6.2).
Первый метод позволяет выявлять автоматические мысли пациента, возникающие во время сессии. Цель второго метода - распознавание автоматических мыслей, возникающих между сессиями по поводу проблемных ситуаций, путем анализа воспоминаний пациента, его представлений (образов), проведения ролевых игр или построения гипотез.
ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ВО ВРЕМЯ СЕССИИ
Легче всего выявить автоматическую мысль пациента тогда, когда у него меняется (ухудшается) настроение.
Т: Салли, я заметил, что-то изменилось в вашем взгляде. О чем вы только что подумали?
Необходимо чутко улавливать как вербальные, так и невербальные сигналы пациента, чтобы иметь возможность выявить "горячие когниции" - важные автоматические мысли и образы, которые возникают непосредственно в процессе терапевтической сессии и вызывают изменение настроения. Эти
"горячие когниции" могут касаться самого пациента ("Я ничтожество"), терапевта ("Он меня не понимает") или предмета дискуссии ("Я обратился сюда, чтобы лечиться, а не выполнять домашние задания"). Порой они позволяют уточнить концептуализацию пациента.
"Горячие когниции" могут подрывать мотивацию пациента или его чувство собственного достоинства. Они могут препятствовать сосредоточению пациента во время сессии и установлению терапевтических отношений. Безотлагательное выявление подобных автоматических мыслей дает пациенту возможность проверить эти мысли и сразу же ответить на них, что способствует дальнейшей успешной работе.
Техники идентификации автоматических мыслей
Базовый (основной) вопрос:
О чем вы думаете?
Чтобы идентифицировать автоматические мысли, выполните следующее
1 . Задайте основной вопрос, когда во время сессии замечаете изменение настроения пациента (или усиление у него негативных эмоций).
2. Попросите пациента описать проблемную ситуацию или эпизод, но время которого у него меняется настроение, и задайте ему основной вопрос.
3. Если необходимо, предложите пациенту подробно описать конкретную ситуацию с помощью образов (как если бы это происходило в данный момент) и затем задайте ему основной вопрос.
4. Если необходимо или желательно, проведите с пациентом ролевую игру и задайте основной вопрос.
Другие вопросы, которые помогут выявить автоматические мысли
1. Как вы полагаете, о чем выдумали?
2. Возможно, вы думали о ____ или _____? (Терапевт предлагает несколько вероятных вариантов.)
3. Может быть, вы представляли что-нибудь, что могло произойти, или вспоминали о чем-то, что произошло ранее?
4. Что эта ситуация означает для вас? (Или говорит о вас?)
5. Думали ли вы о __________? (Терапевт выдвигает идею, которая противоположна ожидаемому ответу пациента.)
Рис. 6.2. Обзор техник, направленных на выявление автоматических мыслей.
Copyright 1993, by Judith S. Beck, Ph. D
Чтобы заметить изменение эмоционального состояния пациента, терапевт внимательно отслеживает невербальные сигналы, такие как изменение выражения лица, напряжение мышц, изменение положения тела или жесты. Вербальные сигналы включают изменение интонации, громкости или темпа речи. В такие моменты уместно спросить пациента, о чем он думает, бывает необходима помощь терапевта.
Т: Салли, о чем вы сейчас думаете?
П: Сама не пойму...
Т: Как вы себя сейчас чувствуете?
П: Не знаю. Наверное, мне грустно.
Т: Где вы ощущаете грусть?
П: В груди. И за глазами.
Т: Итак, когда я спросил "Как у вас дела с учебой?", вам стало грустно. Есть предположения, о чем вы тогда думали?
П: Об уроках экономики. Об экзамене.
Т: О чем именно вы думали? Или что-нибудь представляли?
П: Да. Я представляла слово "неудовлетворительно", выведенное красными чернилами на титульном листе моей работы.
С незначительной помощью терапевта Салли смогла распознать свои образные автоматические представления. Если бы обращение к эмоциям оказалось неэффективным, терапевт мог бы изменить предмет разговора, чтобы Салли не показалось, что се допрашивают, и чтобы не дать ей возможности почувствовать себя неудачницей из-за того, что она не способна распознать свои автоматические мысли.
Т: Ничего страшного. Давайте посмотрим, что у нас дальше в повестке дня.
С другой стороны, выявление "горячих когниций" весьма желательно. Предпочтительнее подвести пациента к тому, чтобы он идентифицировал свои определенные мысли, чем гадать о них, если пациент испытывает затруднение, и для этого можно задать наводящие вопросы. Терапевт может попросить Салли попробовать догадаться о своих мыслях или представить ей правде подобные, на его взгляд, возможности. Он может спросить, какие она видит образы, или поинтересоваться, что для нее означает вся проблемная ситуация. Терапевт также может предложить пациенту определенную мысль, которая противоположна ожидаемой.
Т: О чем вы думали, когда я спросил: "Как у вас дела с учебой?" и вам стало грустно?
П: Я не знаю. Действительно, я не знаю. Мне просто стало очень плохо.
Т: Попробуйте догадаться, о чем вы могли подумать. (Или: могли ли вы подумать о школе, о поисках работы или о терапии? Или: возникли ли у вас какие-нибудь мысленные картины? Или: что для вас означал мой вопрос об учебе? Или: думали ли вы о том, как хорошо идут ваши дела?)